李安洪運用疏肝理氣法治療軀體化障礙經驗

李月敏，胡競雅，李安洪

1.成都中醫藥大學 針灸推拿學院，四川 成都 610075；2.綿陽市中醫醫院，四川 綿陽 621000

0 引言

軀體化障礙是一種慢性精神性疾病，又名Briquet綜合征，通常在30歲之前起病，病程可長達2年以上，女性患者多于男性[1]。其主要臨床特征是身體反復出現各種各樣、經常變化、查無證據的軀體癥狀，且找不到合適的器質性疾病來解釋這些癥狀。其病因和發病機制至今尚未明確，普遍認為是心理、生理、社會等因素相互作用所致。由于病因的多因素性和不確定性，其癥狀復雜多變，癥狀可累及軀體各器官和系統[2]。患者反復就診于各科室，反復接受不必要的檢查，但拒絕接受醫生關于其無軀體疾病的解釋，容易對醫生產生不信任感，常得不到準確診斷，得不到系統的治療，以致患者依從性差，治療效果不佳，不僅浪費醫療資源，而且加重患者的經濟和心理負擔。此外，患者常伴有程度不等的抑郁和焦慮情緒，對社會和家庭功能造成一定程度的損害。

李安洪，主任醫師，成都中醫藥大學附屬綿陽醫院腦病科學科帶頭人、碩士研究生導師，從事臨床、教學、科研工作30余載，師從四川省名中醫袁秀麗教授。擅長運用中醫治療郁證，積累了豐富的臨床經驗。現將其診治軀體化障礙經驗介紹如下。

1 中醫病因病機

軀體化障礙無特異性臨床表現，癥狀主要涉及疼痛系統、胃腸道系統、呼吸循環系統、泌尿生殖系統、神經系統等，在中醫學中無相對應的病名記載。根據患者的主訴多歸屬于“郁證”“心悸”“不寐”“百合病”等范疇[3]。軀體化障礙系心身疾病，患者大多存在不良情緒，且精神壓力大。中醫學認為七情過激，超過人的心理、生理承受能力時會直接損傷內臟而導致內傷疾病的發生。《素問·舉痛論》云：“余知百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結。”情志內傷首先影響的是臟腑氣機。肝主疏泄，調暢情志，與情志有密切聯系，故情志異常必然影響肝氣的通暢條達。同時，肝的疏泄功能關系全身氣血津液的代謝，且對維持其他臟腑的正常生理功能也至關重要；肝失疏泄，影響全身氣血運行，導致五臟六腑氣機升降紊亂，出現相應的臨床表現。清代醫家黃元御《四圣心源·卷二·厥陰風木》云：“風木者，五臟之賊，百病之長。凡病之起，無不因于木氣之郁。”故肝臟一病，常可遷延其他臟腑，引起的癥狀復雜多變。因此，軀體化障礙主要責之于肝。

行血之心氣通暢有賴于肝之疏泄功能正常，肝氣郁滯則心氣難以推動血液運行，而氣血乃心神之基礎，氣血運行不暢，影響心神，導致心悸、胸悶、失眠、多夢等癥狀；肝脾同居中焦，脾之運化與肝之疏泄密切相關，肝氣調則脾升胃降，肝郁則乘脾犯胃，脾胃升降失常，出現噯氣、呃逆、惡心、腹痛、腹瀉等癥狀；肝肺為氣機升降之外輪，肝氣左升，肺氣右降，肝郁氣滯，則肺失宣降，引起咳嗽、胸悶不舒、呼吸不暢、咽喉梗阻感、氣短等癥狀；肝腎同源，藏泄互用，肝失疏泄則腎氣開合失度，引起小便不利、尿頻、遺尿、小便失禁等癥狀；氣郁化火，劫傷肝陰，久則損及腎陰，相火妄動，可導致眩暈、頭痛、耳鳴等癥狀。故軀體化障礙病位雖在肝，亦可累及心脾腎肺。該病初期以氣郁為主，隨著病程進展，氣郁日久可化熱化火；氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀；氣能行津，氣機郁滯不暢，津液轉輸受阻，停而為水濕痰飲。病程后期，陰血暗耗，氣血不足，可轉化為虛證。如林佩琴《類證治裁·郁證》云：“七情內起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞。”因此，情志內傷引起的病理變化頗為復雜，肝氣一郁，可影響臟腑氣血津液的正常功能活動，引起多種疾病的發生，故軀體化障礙患者的癥狀可涉及全身多系統。

2 治療方法

2.1 中藥湯劑

西醫重視形態的改變，只要檢查檢驗等各項指標正常，就認為無軀體疾病，無特殊治療方法。但中醫診病治病除了要注重客觀體征，更重視病人的主觀感受和好惡。經過整體審查、辨證論治，中醫藥在郁證的治療上有豐富的經驗和較好的療效。李主任認為肝失疏泄是心身疾病的核心病機，貫穿情志致病過程的始終。治療軀體化障礙以調肝為要，疏肝解郁、調暢氣機常是關鍵。如《證治匯補·郁癥》：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先。”該病早期以肝氣郁滯為主，治宜疏肝理氣，方選柴胡疏肝散加減。中期，氣郁日久化火、生痰生濕，可見肝郁化火證、肝郁濕阻證。肝火偏旺者予柴胡疏肝散加杜丹皮、梔子等清肝瀉火藥；肝郁痰阻證予柴胡疏肝散加石菖蒲、法半夏、陳皮等祛痰化濕藥。疾病后期，肝血暗耗，陰血虧虛，木不疏土致脾虛，可見肝郁陰虛證、肝郁血虛證、肝郁脾虛證。肝郁陰虛證予一貫煎加減，肝郁血虛證予柴胡疏肝散合四物湯加減或逍遙散加減，肝郁脾虛證予柴胡疏肝散加四君子湯加減。此外，情志疾病易影響心神，辨證為實證者宜加珍珠母、煅龍骨等鎮心安神藥，虛證加酸棗仁、遠志、茯神等養心安神藥。軀體化障礙患者病癥多種多樣，上述證型僅為臨床常見證型，臨證時應辨病與辨證結合，只要方證對應，不必拘于用某一方或某一藥。

2.2 耳穴撳針法

采用撳針貼于耳穴上，選穴：肝、心、神門、交感、皮質下，常用于伴有睡眠障礙和（或）焦慮、抑郁情緒的患者。《靈樞·邪氣臟腑病形》載：“十二經脈，三百六十五絡，其氣血皆上于面而走空竅……其別氣走于耳而為聽。”耳穴與全身臟腑經脈有密切聯系，選取相關穴位施以針刺或按壓，可達到調理臟腑氣血陰陽之效[4]。軀體化障礙伴有睡眠障礙和（或）焦慮、抑郁情緒的患者既有軀體化癥狀，又有情緒障礙，治療應從心肝著手，治法以調和陰陽、疏肝解郁、寧心安神為主[5]。故取心、肝以調節相關臟腑功能，神門、交感、皮質下可調節自主神經功能，達到寧心安神、調和陰陽的作用[6]。另外撳針作為皮內針的一種，操作簡單且安全，貼于耳穴上可持續地刺激穴位，結合了針刺與久留針的優點，且疼痛感小，患者易接受[7]。這種療法既對患者進行了治療，又在患者心理上起到正向的暗示作用，有助于緩解患者的焦慮情緒。

2.3 注重精神調攝

軀體化障礙患者常不接受癥狀由心理因素所導致，對醫生不信任，影響治療的依從性。李主任接診時，首先仔細問診，著重詢問患者發病前是否存在家庭變故、夫妻感情危機、工作變化等情況，耐心傾聽患者訴說病情，認真查體，仔細閱讀患者既往病歷資料，詳細記錄病歷，取得患者的信賴，建立良好的醫患關系。然后耐心向患者分析病情，提高患者對本病的認識，鼓勵患者以樂觀積極的心態面對疾病和生活，避免情志過激，有益于病情的緩解，正如《素問·上古天真論》云：“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來。”魯和英等[8]認為在藥物治療的同時配合心理干預療法能調節患者的不良情緒，緩解臨床癥狀，還能改善睡眠障礙。張紅勝[9]也認為在軀體化障礙的治療中，除藥物治療外，心理治療也同樣重要。因此必須重視軀體化障礙患者的精神調攝，加強患者對該病的認識，轉變患者的治療觀念，提高患者的依從性，有利于疾病的轉歸。

3 典型醫案

3.1 醫案一

蔡某，女，25歲，2020年11月10日就診，以“反復出現手足麻木、呼吸困難一年”為主訴，現病史：患者公司職員，一年前因工作壓力大，長期處于緊張及焦慮的精神狀態中，緊張時自覺手足麻木感，呼吸不利。因自覺身體有嚴重問題，患者一年來就診于我市多家醫院，完善頸椎MRI、胸部CT、肺功能檢測等檢查均未見異常。患者因手足麻木感加重，遂至李主任處就診，刻下癥見：患者面色微黃，情緒緊張，訴手足麻木，緊張時加重伴有呼吸困難、咽喉梗阻感，偶有胸悶、心悸；平素入睡困難、多噩夢，納可，二便調，月經量少；舌質淡白，苔薄白，脈細數。癥狀自評量表SCL-90測試提示軀體化障礙、焦慮、抑郁癥狀因子分異常增高。西醫診斷：混合性焦慮和抑郁障礙伴軀體化障礙。中醫診斷：郁證，肝郁血虛證。治則：疏肝解郁，養血安神。治療方案：①中藥湯劑：熟地黃20g、當歸15g、赤芍15g、川芎12g、雞血藤15g、柴胡15g、香附15g、枳殼12g、酸棗仁30g、首烏藤30g、煅龍骨30g、百合15g、甘草6g。3劑，2日1劑，水煎服，日三次。②耳穴撳針法：選穴：心、肝、神門、交感、皮質下。所選穴位先用碘伏常規消毒，后用乙醇脫碘，押手執鑷子取撳針貼于耳穴上，囑患者自行穴位按壓，每日3次，避免揉搓，如無不適，5天后更換撳針，雙耳交替進行。同時配合心理疏導，幫助患者正確認識病源所在，鼓勵患者樹立信心戰勝疾病，加強身體鍛煉，保持積極樂觀的心態。經治療半月后，患者面色較前改善，自訴已無明顯緊張時手足麻木，無胸悶、心悸、咽喉梗阻感，且睡眠狀況較前有明顯改善。

按：患者長期情志不暢，肝失條達，氣機阻滯，臟腑氣機升降紊亂，故見胸悶、咽喉梗阻感、呼吸困難；肝郁日久，陰血暗耗，故見面色萎黃、舌質淡白、脈細；血不養魂，魂不守舍，心神失養，故見入睡困難、多夢。氣滯則血瘀，血行不暢加上血虛，則手足麻木；肝血不能下注沖任形成月經，則月經量少。治宜疏肝解郁、養血安神，方用柴胡疏肝散疏肝合四物湯加減。熟地黃能補血，填精補髓，精血互化，是補血要藥；當歸、雞血藤既養血又和血；赤芍、川芎可活血化瘀；柴胡、香附疏肝主升，枳殼理脾主降，肝脾氣機同時調理，一升一降，通暢一身之氣機；酸棗仁、百合、首烏藤、煅龍骨養心、寧心、安神，諸藥配伍，共湊舒肝理氣、養血和血之效。

3.2 醫案二

廖某，女，34歲。以“噯氣三月”為主訴。現病史：患者家庭主婦，3月前因家庭變故，心情焦灼，頻頻噯氣，影響患者正常社交。就診于多家醫院，完善胃鏡檢查：淺表性胃炎。曾服用抑酸藥物和中藥（具體藥物及用量不詳），噯氣未見明顯好轉。刻下癥見：神情憂慮，頻頻噯氣，僅在主動述說病史時可停止，納差，無惡心、嘔吐、腹痛，睡眠正常，入睡后噯氣停止，二便調，月經正常。舌質淡紅，苔薄黃，脈弦數。西醫診斷：軀體化障礙。中醫診斷：郁證，肝逆犯胃證。處方：牡丹皮15g、梔子12g、柴胡15g、赤芍15g、川芎12g、香附15g、枳殼12g、陳皮15g、法半夏12g、生姜6g、木香6g、炙甘草6g。3劑，2日1劑，水煎服，日三次。同時輔以心理疏導。服用1劑后患者噯氣較前明顯減輕，1周后復診，患者訴無明顯噯氣。

按：患者中年女性，情志失常，肝氣郁滯，氣郁日久化火，橫逆犯胃，胃氣上逆，故見呃逆、納差、脈弦。治宜疏肝解郁、和胃降逆。方用柴胡疏肝散加減。柴胡、香附疏肝理氣，赤芍、川芎活血，牡丹皮、梔子清瀉肝火，枳殼、陳皮、法半夏、生姜、木香和胃降逆，炙甘草調和諸藥。諸藥合用，共湊舒肝解郁、和胃降逆之功。

4 結語

軀體化障礙是一種查無病因病理學證據的以軀體癥狀為主的神經癥，目前西醫治療本病主要采用新型抗抑郁藥，即SSRI類和SNRI類抗抑郁藥[10]，通過調節相關神經遞質發揮作用[11]，具有較好的抗焦慮和抗抑郁作用，但療程較長，患者易受藥物說明書上的副作用影響，導致患者依從性差。而中醫在治療該病上有著獨特的優勢，即對患者進行整體調節，進而改善局部癥狀。本病為情志所傷致病，病機以肝失疏泄、氣機郁滯為主，可導致心血瘀滯、心神受擾、脾氣不升、胃氣不降、肺失宣降、腎氣開合失司、肝腎陰虧、相火妄動等臟腑氣血陰陽的病理變化。其治療旨在疏肝解郁，選方常用柴胡疏肝散加減。但臨證不拘泥于此，應因人而異，隨證選方。心理治療在本病的治療中占有重要地位，清代醫家葉天士認為“郁證全在病者能移情易性”，故李主任強調接診時應首先建立良好的醫患互信關系，提高患者依從性。然后結合認知行為療法、心理暗示法等心理療法，提高患者對疾病的認識，幫助患者建立戰勝疾病的信心。此外，本病伴有睡眠障礙和（或）焦慮、抑郁狀態的患者，可配合耳穴撳針法加強療效。本文為介紹導師李安洪主任醫師對軀體化障礙的治療經驗，以期對該病的中醫臨床治療有所幫助。