中小型公立醫院財務精細化困境及路徑探索

顧箏箏 上海大學附屬南通醫院（南通市第六人民醫院）

引言

中小型公立醫院在資源水平、運營方式、風險水平、發展重點等各方面與大型公立醫院存在較大的差異，可以學習借鑒大型公立醫院財務精細化實現路徑中的經驗，但無法完全按照已有的“腳印”向前走，否則容易脫離實際，不僅增加了醫院管理及財務人員的工作量，而且無法真正實現財務精細化管理的目標。新《政府會計制度》使得公立醫院的會計核算發生了變化，醫院內部審計、內控建設、管理會計的深入探索也推動著醫院財務精細化管理的深入。

目前醫院財務精細化管理的效果在部分醫院已初見成效，但是總體來看，仍有很多醫院不具備實現財務精細化管理的條件。因此在實現醫院管理目標的過程中，如果僅僅照搬成熟的醫院管理實現路徑，卻忽視不同類型公立醫院管理水平、資源能力、基礎設施的差異與發展的不平衡，則容易將財務精細化建設流于表面，醫院的管理、決策、發展也難以從中得以獲益。因此有必要在充分汲取大型醫院財務精細化優秀經驗的基礎上，深入分析中小型醫院存在的難點，探索適合自身實際的財務精細化的路徑，為中小型醫院的財務精細化順利有效開展提供一些思路。

一、中小型公立醫院財務精細化發展的困境

（一）醫院管理層認知

財務精細化的實現不僅是一個龐大的工程，而且必然也是“一把手工程”，財務精細化管理涉及的范圍很廣，脫離業務進行會計核算、財務管理的精細化是難以實現的，還需要調動更為廣泛的資源進行組織體系調整、業務流程規范、制度的嚴格落實等，涉及醫院管理的各個科室和不同層面。一方面，很多中小型醫院沒有真正做到由醫院主要負責人親自抓財務精細化管理并給予充分的重視，而是更愿意將精力重點放在醫療業務層面，或者未能給到財務精細化實施部門充分的權力，導致實施部門工作推進困難；另一方面，中小型醫院的中層管理者還未能真正認識到財務精細化管理對醫院持續性發展的長遠效益，對于醫院的財務經濟發展能力并未給予充分認識，對于財務的認知還停留于財務核算階段，因此在實際工作中主動性不足、配合度不高。

相比而言，大型醫院的財務發展基礎扎實，較早地開展財務管理工作，早已完成了從會計核算到財務管理的過渡，因此醫院中高層管理能夠深刻認識到財務管理對醫院業務發展的推動作用，也親身體會了財務管理所帶來的重大效益，對于進一步推進財務精細化有著更為主動的意識。大型醫院的管理者更為愿意傾注部分精力在財務精細化改革探索中，并且更為容易讓職工接受財務精細化管理帶來的一些調整和變化，相關的領導機制和工作機制能夠得到充分的理解和落實，也就為財務精細化的建設提供了基礎性的支撐。

（二）醫院資金及人力資源

醫院進行財務精細化路徑的探索，是對醫院所有經濟活動管理的延伸，信息系統、設備、人力的投入必不可少，對醫院的資金管理、運營效率也提出更高的要求。財政補助資金是中小型醫院重要的成本活動經費來源，必然優先將資源更多地投入在基本醫療活動的開展過程中，留給醫院管理活動完善和發展的資源有限；而大型醫院通過醫療活動的規模效應和前期財務管理活動積累了一定的資源，智能化設備、信息系統的投入可以一步到位，為財務精細化的持續推進提供了強有力的保障。

中小型公立醫院人力資源缺乏的情況較為嚴重，首先表現為業務人力資源不足，醫療、護理、科研崗位基本滿負荷運轉，很難輪崗；其次表現在管理人力資源不足，行政科室兼負多項職能。由于身兼多職和辦公智能化不足，往往醫院財務人員的工作內容大多都還停留在基礎的核算工作，財務管理的職能并沒有得到真正發揮，財務管理并未能深入業務層面，在現有基礎上再開展財務精細化建設對于財務人員也是巨大的挑戰。中小型公立醫院中財務管理人員的能力水平相對不足、管理意識不強，開展財務精細化管理工作需要財務管理人員深入業務、進行更廣泛的學習和溝通，要求財務人員調整對固有財務工作的認知，對此相關財務人員可能存在一定的排斥心理，被動地去推進工作，這也將對財務管理精細化的工作推進產生一定的阻礙。大型醫院在財務人員的設置上更為科學、多樣，人員認知水平相對較高，對財務管理工作有更清晰的認識，對財務精細化的推進更為積極、主動。

（三）基礎數據質量及整合

數據治理力度的大小決定著數據質量的高低，數據質量已逐步成為醫院提升管理能力的重要保證。大型的公立醫院財務精細化探索和管理會計發展理念融入相對較早，部分大型公立醫院認識到財務精細化管理對醫院發展的巨大推動力，引進第三方咨詢機構協助進行體系搭建、數據治理、內控完善等，對財務精細化管理形成了一套完備的體系和制度。醫院財務精細化管理是通過先進的財務管理工具將更多的業務信息反映在財務數據中，這個轉化的過程便是財務數據精細化收集、反饋的重點。

中小型公立醫院財務精細化工作起步晚，一方面，為跟上公立醫院財務精細化管理的大流，容易效仿類似大型公立醫院的做法，學其面而未學其精，只看到財務精細化管理面上需要做的，而并未認識到基礎數據治理和數據信息整合對財務精細化的重要作用，往往進行財務精細化管理與醫院的管理框架、業務特色等相脫離，由此形成的財務數據的準確性、可使用性和決策指導性打了大大的折扣，造成財務管理與業務發展難以融合甚至相對立的局面；另一方面，新《政府會計制度》的落地執行對財務精細化管理起到了推動作用，也要求財務部門要對基礎數據進行治理，但中小型醫院推進的情況相對較為緩慢。

（四）財務信息化發展水平

財務信息化的發展是財務精細化和業財融合最為重要的部分之一，而財務精細化的必經之路不僅僅是指財務信息系統的發展，更多的是全院大數據的整合，醫院各方面數據的一致貫通。大型公立醫院較早地認識到財務信息化的深刻內涵，不僅是新的財務系統的使用，更多的是全院信息化的整合。有的大型醫院在21世紀初已經深刻認識到要打破業務、財務信息孤島，整合全院業務信息，形成更為詳盡的財務數據；充分考慮財務數據與業務信息的通道或者全方位使用先進的ERP系統進行資源整合。

然而，中小型公立醫院在財務信息化的發展中弱勢很明顯，王淑花提到有的醫院內部的財務系統與業務系統銜接性不足、未能夠將財務系統納入整體經營系統中，這樣就會造成單位內部的業務數據、經營管理數據和財務數據不能夠實現順暢地流動和共享。首先，大部分中小型公立醫院早期受業務量有限、競爭壓力有限及受傳統的管理理念的影響，財務信息化的需求并不迫切，更愿意將資金、人力等資源較多的投入能立即見效的醫療業務，因而中小型醫院的信息化發展道路尤為緩慢。其次，很多中小型醫院在信息化建設的過程中由于缺乏全流程管控、監督機制缺乏、全方位思考不足和執行層的敷衍等問題，信息化的實現過程中容易出現實際偏離目標的情況，最終導致財務管理信息化的體系并未真正建立，而是一塊塊散落的信息化部件，甚至由于為了信息化而信息化導致醫院信息化體系的混亂，未能充分發揮財務信息化帶來的效率提升和財務管理提升，反而增添了基層財務人員的工作負擔。

二、中小型公立醫院財務精細化意義

相比大型公立醫院，中小型公立醫院財務精細化的路徑面臨的困難更多，但這也并不意味著中小型公立醫院沒有必要探索財務精細化的路徑。其一，財務精細化管理是財務管理重要的發展趨勢和方向，也是財務管理與現代企業管理中精細化管理理念相適應的重要體現。隨著公立醫院體制改革和新財務會計制度深入推進，公立醫院所面臨的內外部環境的變化都推動著財務管理不得不進一步的轉變，財務精細化也是中小型醫院提升經濟和社會效益的最佳路徑。其二，財務精細化的推進能獲得更為精準的數據，為管理者提供更為可靠的決策依據，幫助中小型醫院從面上的管理轉向全方位管理，構建更為規范標準的流程，進而促進中小型公立醫院的精細化管理意識提升。財務精細化的建設更是中小型醫院尋求更好發展的最佳契機，以此為切入點進行醫院的資源整合、規范管理和效益提升。其三，隨著財務精細化的推進，醫院財務信息的完整性、規范性得以大幅提升，醫院的風險管理意識得以提升，為醫院的監督和再監督提供有力保障。由于發展水平、權力監督、內控意識較弱，中小型的醫院各項風險相對較大，財務精細化的推進也將助力醫院提高風險管理水平。

三、中小型公立醫院財務精細化新路徑

（一）強化財務人員意識轉變與能力提升

公立醫院財務管理人員匱乏、專業能力存在差異是普遍性的問題，大型醫院本身擁有的財務人員層次相對較高，也可以通過人才引進快速進行補充，或者是借助第三方的力量進行財務精細化實施。而中小型醫院由于資源水平差異，難以快速從外部獲取強有力的支撐，因此培訓學習是較為有力的工具。往往醫務人員有更多的培訓進修機會，醫院管理層需要意識到財務管理發展的迅速，對財務人員的知識更新要給予鼓勵和支持。一是完善科教、人事制度，鼓勵院內財務人員進行學歷提升、能力升級；二是通過業務學習、學術交流的形式，形成科室內部財務知識的共享與促進；三是遴選優秀的財務人員參與外部進修和培訓；四是搭建科室間業務學習平臺，充實財務人員的醫療業務、信息等知識，提升人員的復合性。財務精細化管理工作的實施需要財務人員的積極推動，通過多維度的學習和提升以促進財務人員意識的轉變，營造良好的氛圍環境，在財務精細化實施過程中才能得到有力的推動，強化意識與能力的相互促進和提升。

（二）規范業務流程和基礎數據質量提升

反觀大型公立醫院的財務精細化管理發展路徑，很多都是在財務管理發展和信息化更新發展到一定水平后才意識到數據治理的重要性，然后再花費很大的精力去做數據整理和流程再造，進而重新優化財務精細化管理路徑和改造信息化平臺。數據的準確性和及時性是財務管理精細化的基礎性條件，也是醫院決策的重要影響因素，中小型醫院可以將該工作提前，一方面可以提高財務精細化實施的效率，另一方面中小型醫院財務信息數據相對較少和業務流程相對簡單，更容易做得細致和完善，為后續智慧財務建設打好基礎。在數據治理過程中數據相關的流程規范和標準體系要作為保障和支撐，以實現數據能與國家標準一致，院內系統間和院內外的一致；還需要強化財務數據間的交叉比對的審查，建立及時發現和解決數據問題的機制。

（三）以信息系統的管理理念促財務管理提升

信息化系統的建設一方面提升了財務管理的效率，另一方面系統能實現的精細化程度也促進了財務精細化管理的發展。大型公立醫院擁有相對豐富的人力、物力、財力資源，以信息化系統的全面上新和數據整合推動著財務精細化快速發展，中小型醫院往往無法一次性對管理系統進行較大的投入。中小型醫院可以采用財務信息化管理系統的理念，先應用于日常管理工作，一方面以現有的資源能力極大地推動財務精細化向前一步，另一方面也將對后續信息化系統的實現與更新營造良好的應用環境。可以應用的信息化系統管理的理念有：關注財務事件全過程的信息，做好事前、事中、事后數據信息的整合；強化資金流、信息流、數據流的一致性和匹配度；明確崗位權限的基礎上做好數據共享，保證核算、成本、績效等財務數據的一致性；以新會計準則的嚴格實施保障財務數據的及時、準確；多層次、多角度地進行財務信息的挖掘，提供最佳決策依據等。

（四）形成內部控制、績效評價、內審監督的合力

中小型的醫院對績效評價的作用已經有了深刻的認識，然而對內部控制和審計監督作用的發揮還處于探索階段。內部控制是對全流程的優化，是績效評價精準的基礎，內部審計則是對內部控制和績效評價的再強化、再監督。醫院財務精細化管理浮于表面、難以深入推進的原因往往是沒有強大的推動力和有力的抓手，中小型醫院內部控制和內部審計的再強化，與績效評價形成強大的合力是快速推進財務精細化的有利條件，而且相對物力、人力投入較小，能以較小的投入達到高效的成果。建立內部控制、績效評價、內審監督三方聯動工作機制，助推醫院財務精細化建設，提高結果應用和決策支持能力，將發揮1+1+1＞3的作用。

結語

公立醫院要積極適應時代環境要求，積極推進管理創新，實施財務精細化管理，推進自身高效、優質發展。在財務精細化的發展中，中小型醫院的基礎薄弱、資源匱乏、推進困難，因此更要避免盲目隨大流、建其殼而無其實，要在真正理解財務精細化目標的基礎上，落腳于醫院發展的現實情況，優先夯實基礎、逐步推進財務精細化的發展；充分把握和發揮中小型醫院的優勢，聚焦于意識環境提升、基礎數據流程完善、三方合力推進，將財務精細化發展的基礎夯實，充分汲取財務精細化帶來的效益成果，逐步向大型醫院發展。醫院財務精細化管理必然也是一個持續、漸進的過程性管理，需要全院各部門達成一致的認識，明確一致目標同步開展、不斷優化完善。