耳道后壁重建對上鼓室入路行中耳膽脂瘤切除效果的影響

劉俊平 梁 飛 陳繆安

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，福建省福安市 355000

中耳膽脂瘤在臨床上比較常見，主要表現(xiàn)為長期耳流膿、有時帶血絲、有特殊惡臭、膿量多少不等，病理表現(xiàn)為中耳黏膜、骨膜的化膿性炎癥，嚴(yán)重者可累及深部骨質(zhì)，給患者精神、心理上帶來極大的負(fù)面影響，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。多數(shù)中耳膽脂瘤病癥常因骨性外耳道后壁不完整，采用完壁式乳突根治術(shù)難以將病灶處全部清除[2]。而開放式乳突根治術(shù)，雖然病灶能更好清除，但術(shù)后遺留外耳道缺損及寬大的術(shù)腔，影響聽力重建的效果及難以干耳，需要長期術(shù)后換藥清理術(shù)腔。采用上鼓室入路行中耳膽脂瘤切除是以上鼓室入路切開上鼓室外側(cè)壁，逆行切開鼓竇、乳突，追蹤至膽脂瘤后界。上鼓室入路行中耳膽脂瘤切除具有易于操作、去除骨量少、應(yīng)用簡便、利于中耳含氣腔重建等特征，更好提高聽力，耳道后壁重建方式多樣，填充材料不一，有自體材料，如乳突皮質(zhì)骨、骨粉、U形肌骨膜瓣、Palva皮瓣、耳郭軟骨，還有人工材料如羥基磷灰石等[3]。其中軟骨外耳道后壁重建術(shù)保存了聽骨鏈賴以活動的骨性結(jié)構(gòu)，重建了外耳道正常形態(tài)，也有利手術(shù)病灶清理徹底等優(yōu)勢[4]。因此，本文具體探討了耳道后壁重建對上鼓室入路行中耳膽脂瘤切除效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月—2021年7月在本院治療的中耳膽脂瘤患者60例作為觀察對象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中耳膽脂瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)(術(shù)前CT提示膽脂瘤可能，術(shù)中探查見膽脂瘤組織，術(shù)后病理證實，上鼓室外側(cè)壁骨質(zhì)破壞，鼓竇入口擴大)；年齡20～80歲；具有手術(shù)指征；單耳發(fā)病；患者生命體征穩(wěn)定；患者自愿簽署知情同意書；所有病例均有耳流膿、聽力下降等癥狀。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他原因造成聽力受損；妊娠與哺乳期間婦女；有其他系統(tǒng)嚴(yán)重慢性病不能耐受手術(shù)；合并傳染性疾病；存在精神病史。根據(jù)隨機簡單分配原則把患者分為研究組與對照組，各30例，兩組患者的發(fā)病部位、性別、年齡、病程、體重指數(shù)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 手術(shù)方法 對照組：給予開放式乳突切開聯(lián)合鼓室/耳甲腔成形治療，患者行耳后切口，開放鼓竇，輪廓化乳突，磨斷骨橋，清除術(shù)腔內(nèi)氣房及病灶，削低面神經(jīng)嵴。取顳肌筋膜或軟骨膜修復(fù)鼓膜行鼓室成形術(shù)，切開耳甲腔及耳道后壁皮膚，行耳甲腔成形術(shù)，碘仿紗條填塞術(shù)腔，分層縫合耳后切口。研究組：給予乳突病變切除聯(lián)合軟骨外耳道后壁重建治療，患者行耳后切口，暴露乳突皮質(zhì)及耳道后壁。做肌骨膜瓣(蒂在前的)，分離耳道后壁皮膚暴露骨性耳道，磨骨擴大骨性耳道，磨除上鼓室外側(cè)壁開放上鼓室、鼓竇、乳突等部位，探查聽骨鏈及面神經(jīng)，徹底清除膽脂瘤組織及炎性病變。取顳肌筋膜或軟骨膜修復(fù)鼓膜行鼓室成形術(shù)，取帶軟骨膜的耳屏軟骨—軟骨膜瓣重建上鼓室外側(cè)壁及外耳道后壁，復(fù)位耳道皮瓣，碘仿紗條填塞術(shù)腔，分層縫合耳后切口。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后1個月進行總體療效的判定，痊愈：聽力檢查正常，氣骨接近骨導(dǎo)，鼓膜穿孔愈合，耳內(nèi)無流膿；顯效：聽力顯示氣骨導(dǎo)差較術(shù)前改善，部分修補鼓膜愈合欠佳，臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)，耳內(nèi)無流膿；無效：癥狀較術(shù)前無顯著變化甚至出現(xiàn)惡化。總有效率=(治愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)在術(shù)前1 d與術(shù)后1個月測定與記錄患者的氣導(dǎo)與氣骨導(dǎo)差，可反映患者的聽力變化情況。(3)記錄與觀察兩組術(shù)后1個月出現(xiàn)的切口感染、聽骨脫出、鼓膜穿孔、耳道腫脹并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)術(shù)后6個月對患者干耳率與耳道功能良好率進行判定。耳道功能良好判定標(biāo)準(zhǔn)：干耳且具有自凈功能，耳道未有死角，呈光滑，鼓膜較光亮，耳道未有成團角化上皮。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS22.0分析所得數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)為ɑ=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比 研究組術(shù)后1個月的總有效率為96.7%，明顯高于對照組的80.0%(χ2=4.043，P=0.044<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后1個月臨床療效對比

2.2 兩組氣導(dǎo)與氣骨導(dǎo)差變化對比 兩組術(shù)后1個月的氣導(dǎo)與氣骨導(dǎo)差明顯低于術(shù)前1d(P<0.05)，且研究組明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后氣導(dǎo)與氣骨導(dǎo)差變化對比

2.3 兩組并發(fā)癥情況對比 研究組術(shù)后1個月的并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，低于對照組的26.7%(χ2=4.320，P=0.038<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后1個月并發(fā)癥情況對比

2.4 兩組干耳率與耳道功能良好率對比 研究組術(shù)后6個月的干耳率與耳道功能良好率為100.0%、96.7%，高于對照組的80.0%、0.0%(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后6個月干耳率與耳道功能良好率對比[n(%)]

3 討論

中耳膽脂瘤的典型臨床癥狀表現(xiàn)為流膿、耳痛等，嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)腦膿腫、腦膜炎等并發(fā)癥，甚至對患者的生命安全造成影響[5]。開放式乳突切除鼓室成形術(shù)為中耳膽脂瘤的主要治療方式，可以徹底清除病變組織，并且具備視野好、操作簡單等優(yōu)點，但術(shù)后遺留較大術(shù)腔，難以獲得干耳，需要定期換藥，且容易受冷熱刺激，需要警惕耳道進水。上鼓室入路乳突病變切除聯(lián)合軟骨外耳道后壁重建術(shù)除具備開放式優(yōu)點外，同時具有以下優(yōu)點：具備外耳道本身自凈功能，且耳道形態(tài)接近正常外耳道，干耳率高等特點。本文結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1個月總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，氣導(dǎo)與氣骨導(dǎo)差明顯低于對照組(P<0.05)，表明乳突病變切除聯(lián)合軟骨外耳道后壁重建在上鼓室入路行中耳膽脂瘤切除的應(yīng)用能促進患者聽力恢復(fù)，提高總體治療效果。從機制上分析，乳突病變切除聯(lián)合軟骨外耳道后壁重建具有手術(shù)時間快、術(shù)中損傷小、患者術(shù)后痛苦少、減少復(fù)診換藥次數(shù)等優(yōu)點，能有效維持患者的外耳道正常生理結(jié)構(gòu)和功能，利于保留正常傳音結(jié)構(gòu)，也有利于患者恢復(fù)正常的咽鼓管—鼓室—乳突的通氣引流功能，從而促進患者康復(fù)[6]。

開放式乳突根治術(shù)具有術(shù)中視野寬大、手術(shù)過程方便等優(yōu)點，但是對于患者的損傷大，難以保留正常的乳突氣房，很多患者術(shù)后存在較多的并發(fā)癥[7]。本文結(jié)果顯示，研究組術(shù)后1個月的切口感染、聽骨脫出、鼓膜穿孔、耳道腫脹等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，表明乳突病變切除聯(lián)合軟骨外耳道后壁重建在上鼓室入路行中耳膽脂瘤切除的應(yīng)用能減少并發(fā)癥的發(fā)生，特別是經(jīng)重建的耳道后壁不會因軟骨—軟骨膜瓣填充壓迫而移動塌陷，可有效排出鼓室和乳突術(shù)腔內(nèi)的滲出異物，且對術(shù)后乳腔和耳道后壁具有很好的塑形功能，可促進修復(fù)鼓室和乳突容積，達到疏通咽鼓管等功效[8]。在預(yù)防并發(fā)癥中，術(shù)中沿上鼓室入路，磨除上鼓室外側(cè)壁，沿膽脂瘤磨開后壁骨質(zhì)，逆向追蹤至膽脂瘤后界，將上鼓室、前上鼓室、鼓竇、乳突區(qū)膽脂瘤及肉芽組織徹底清除。術(shù)中根據(jù)切除范圍，設(shè)計耳屏軟骨—軟骨膜瓣修復(fù)重建上鼓室外側(cè)壁及耳道后壁，并行聽骨鏈重建及鼓室成形術(shù)。

隨著臨床醫(yī)學(xué)的進步，開放式乳突根治術(shù)治療中耳膽脂瘤的成功率雖然比較高，但術(shù)后遺留較大術(shù)腔及外耳道后壁缺損，很難持續(xù)改善患者的預(yù)后[9]。乳突病變切除聯(lián)合軟骨外耳道后壁重建可將外耳道后壁以及上鼓室外壁保持完整，經(jīng)中耳構(gòu)造重建的基礎(chǔ)上可提高聽力，并能保持原有外耳道的形態(tài)和鼓室容積[10]。本文結(jié)果顯示，研究組術(shù)后6個月的干耳率與耳道功能良好率均高于對照組(P<0.05)，從機制上分析，乳突病變切除聯(lián)合軟骨外耳道后壁重建可使面隱窩開放更為徹底，更有利于徹底清除病灶，并重建了外耳道后壁的形態(tài)，使患者術(shù)后干耳時間縮短，重建材料易獲得，從而持續(xù)改善患者的預(yù)后。由于經(jīng)費限制，本次調(diào)查人數(shù)比較少，未進行隨訪分析，設(shè)置的組別比較少，將在后續(xù)研究中探討。

總之，乳突病變切除聯(lián)合軟骨外耳道后壁重建在上鼓室入路行中耳膽脂瘤切除的應(yīng)用能改善患者的聽力狀況，提高近期治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高干耳率與耳道功能良好率，具有可行性及推廣性。