標準流程化護理模式對內鏡黏膜下剝離術患者心理、血流動力學和康復效果的影響

陳 梅 丁亞梅

南通大學附屬海安醫院內鏡中心，江蘇省海安市 226600

內鏡黏膜下剝離術(ESD)是新興的內鏡下微創治療技術，其創傷輕，能多次多部位治療并獲得完整的組織病理標本，可有效降低復發率，逐漸成為治療消化道早癌和癌前病變的金標準[1]。大多ESD患者對疾病和手術的認知度不夠，常存在焦慮和恐懼等不良心理反應，影響治療依從性和手術順利進行，增加了圍術期醫療護理風險[2]。因此，圍手術期ESD患者給予科學合理的護理干預措施顯得至關重要。標準流程化護理模式是在循證醫學基礎上將圍手術期的護理環節進行標準化和流程化，以患者為中心制定的新型護理干預模式，旨在提高圍術期醫療護理安全，促進患者順利手術和康復，提高臨床護理質量[3]。本文旨在探討對行ESD患者圍術期采用標準流程化護理模式的效果及對患者心理、術中血流動力學指標和術后康復的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2021年12月在我院內鏡中心行ESD治療的消化道早癌和癌前病變患者56例作為觀察對象。入選標準：經病史和影像學確診，具有麻醉和手術適應證，擇期手術；患者知情同意和經醫學倫理委員會審批。排除標準：手術禁忌證，嚴重糖尿病和心腦血管疾病；精神或智力異常不能配合手術者。將患者按照數字表法分為觀察組和對照組，各28例。觀察組中男15例, 女13例；年齡25～67(43.68±7.25)歲，體質量指數(BMI)19.5～29.4(24.17±2.03)；病變部位：食管12例，胃8例，結腸2例，直腸6例。對照組中男16例,女12例；年齡24～66(43.51±7.28)歲，BMI 19.3～29.6(24.13±2.05)；病變部位：食管11例，胃8例，結腸2例，直腸7例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組采取術前準備、心理安慰、飲食指導、加強觀察等常規護理模式。觀察組采取標準流程化護理模式，如下：

1.2.1 制定標準流程化方案：內鏡中心護理組成立標準流程化護理小組，護士長擔任組長，2～3名專科護士為成員，邀請1名消化內科副主任醫師擔任技術指導。采用根本原因分析法，查閱相關文獻，查找既往護理工作中可能存在的問題和不足，制定標準流程化護理計劃、目標和制度，注重護理過程中的程序化、細節化和預見性措施的落實。

1.2.2 術前標準流程：(1)術前評估：做好護理體檢，重點是患者的認知度、病情、生理和心理狀況，制訂健康宣教和健康指導計劃。按照醫囑完善術前檢查，了解患者的身體狀況和重要臟器功能，排除手術禁忌證，積極治療合并癥。(2)健康宣教：根據患者的文化程度和認知度，采用面對面和視頻等多種健康宣教形式，講解疾病和ESD的相關知識、手術的必要性、術中可能出現的不適、處理措施和注意事項，不斷提高患者的認知水平和配合度。(3)心理干預：介紹ESD的先進性、醫療團隊的水平和既往成功手術的病例，動員家屬共同給予患者以鼓勵和支持，不斷紓解患者焦慮和恐懼等負面情緒。(4)飲食指導：吸煙喝酒者應提前戒除煙酒，進食半流食和流質；術前2d使用緩瀉劑，手術前晚做好胃腸道準備工作，術前8h禁食禁水，保證胃排空和減少胃腸內容物。(5)藥械準備：檢查手術的儀器設備是否齊全和功能完好，做好清潔消毒工作，配齊各種消毒藥液、補液，檢查麻醉和急救藥品。

1.2.3 術中標準流程：(1)舒適措施：提前調節手術室適宜的溫濕度，摘除患者口腔中的非固定義齒和佩戴的首飾，在不影響手術的前提下協助患者擺放舒適的體位。將各種藥械擺放到位，妥善張貼電極板，連接好導線和管道，調節好各種參數和測試工作。(2)建立靜脈通道：盡量使用留置針，建立至少兩條靜脈通道，保證靜脈暢通和協助給藥。(3)加強監測：密切觀察患者的面色、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度等變化，協助麻醉師靜脈給藥和輔助操作。患者意識清醒時應不離開其視線，采用肢體語言多給予其鼓勵和支持。(4)醫護配合：熟練掌握手術操作流程，根據手術進程及時提供藥械和協助操作。進鏡探查病灶后輔助二氧化碳送氣，使用去泡劑清除病灶表面的黏液和泡沫；IT刀退出工作通道時應將電極頭端及時擦拭干凈，取出粘連的組織以防堵塞噴水通道；殘面使用氬離子電凝止血，適當噴灑凝血酶藥液；及時傳遞抓鉗回收組織在透明帽中取出標本，仔細觀察標本組織的完整性，將分片組織拼成原狀，做好標記置入固定液送檢病理[4]。

1.2.4 術后標準流程：(1)舒適措施：手術結束后及時為患者整理衣物，注意保暖和保護患者隱私；連接和確保各種導管在位通暢，檢查患者臀部和下肢皮膚情況，以防電極片導致皮膚損傷。(2)復蘇護理：協助麻醉師做好復蘇和拔管工作，監測神志、瞳孔和生命體征變化，待患者蘇醒和生命體征平穩后送回病房，與病區護士做好交接工作。(3)健康指導：囑患者術后禁食禁水24h，24h后無異常時可少量多次進食冷流質，逐漸恢復到半流質和軟食。以高營養的清淡飲食為主，忌高溫、辛辣、刺激性食物。(4)并發癥防治：術后將患者的頭偏向一側，保持呼吸道通暢，嚴防嘔吐物窒息。注意患者有無腹脹、腹痛主訴，觀察有無煩躁不安、表情淡漠、胸悶氣急、嘔血黑便、腹部壓痛等異常情況，以防出血、穿孔、皮下氣腫和感染等并發癥。指導患者及早取半臥位休息和下床活動，必要時做腹部熱敷，觀察肛門排氣和排便等胃腸功能恢復情況。

1.3 觀察指標 (1)心理指標：分別于護理干預前和干預后，采用漢密頓焦慮量表(HAMA)評價焦慮狀況，舒適狀況量表(GCQ)評價舒適狀況，視覺模擬法(VAS)評價心理恐懼狀況。(2)血流動力學指標：監測手術開始10min(T1)和拔管前(T2)各時點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)。(3)圍術期康復指標：觀察術中副損傷發生率、肛門排氣時間、住院時間和圍術期并發癥率。(4)護理滿意度：采用病員滿意度調查表和百分制方式，測評患方對護理工作滿意度情況。>95分為非常滿意，86～95分為很滿意，75～85分為較滿意，<75分為不滿意；滿意度=非常滿意+很滿意+較滿意。

2 結果

2.1 心理指標 干預前兩組的HAMA、GCQ和VAS評分無顯著差異(P>0.05)。干預后兩組的HAMA和VAS評分較干預前下降，GCQ評分較干預前升高，且觀察組改善幅度顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組心理指標變化比較分)

2.2 血流動力學指標 T1和T2時點，觀察組的MAP和HR顯著低于對照組(P<0.05)，而兩組的SpO2水平無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不同時點血流動力學指標變化比較

2.3 圍術期康復指標 觀察組的術中副損傷和圍術期并發癥發生率顯著低于對照組，肛門排氣時間和住院時間短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組圍術期康復指標比較

2.4 護理滿意度 觀察組的護理滿意度96.43%顯著高于對照組的82.14%(χ2=4.065，P=0.043<0.05)。見表4。

表4 兩組護理滿意度比較

3 討論

隨著人民對健康需求的提高和消化內鏡技術的快速發展，ESD已經逐漸成為診斷和治療消化道早癌和癌前病變的首選治療手段。ESD作為新型的手術治療技術，對手術醫護人員和硬件設施的要求很高，同時對患者的病理、生理和心理狀況也有較高的要求，部分患者常存在較多不良心理反應，加上ESD需要行靜脈或氣管插管全身麻醉，術中二氧化碳注入和手術創傷等刺激，患者在術中和術后可能會出現血流動力學異常、副損傷和并發癥，影響圍術期醫療護理安全[5]。

標準流程化護理模式是根據疾病特點和圍術期可能出現的醫療護理風險，在循證醫學基礎上制訂的醫學類護理標準化、流程化的護理程序，以期提高護理人員的服務技術和主觀能動性，使患者改善心理和生理狀況，提高自我管理效能和參與手術的依從性，促使手術順利進行和利于患者術后康復，有效提高圍術期醫療護理安全和臨床護理質量[6]。本文結果顯示，觀察組干預后的HAMA和VAS評分顯著低于對照組，GCQ評分高于對照組(P<0.05)。可見，標準流程化護理模式的實施有效改善了患者的心理狀態和自我效能感。標準流程化護理模式術前著重對患者進行護理體檢和評估，掌握患者的病理和生理狀況，進行針對性的健康宣教、心理干預和生活飲食指導，并按程序要求做好術前的藥物、器械準備工作，有效減輕了患者焦慮和恐懼心理，提升了自信心和手術配合度，利于手術的開展和術后康復，與謝修慧等[7]研究結果一致。

本文結果顯示，觀察組術中各時點的MAP和HR血流動力學指標異常波動的幅度低于對照組，術中副損傷和圍術期并發癥發生率低于對照組，肛門排氣時間和住院時間短于對照組(P<0.05)。可見標準流程化護理模式的實施有效提升了手術的安全性，促進了術后康復進程。護理人員術中為患者提供優質的舒適護理服務措施，保護患者的自尊心和隱私，做好呼吸道通暢和靜脈通道，加強術中監測，及時預判和發現患者術中的異常變化；熟練掌握手術操作流程，做好醫護配合，使手術進程更加流暢，提高了工作效率，同時也降低了手術的各種副損傷，加快了手術進程，提高了圍術期安全性，與蘇淑云等[8]的研究結果一致。術后通過注重復蘇過程中的舒適服務措施，做好病區交接工作和術后健康指導，促進了術后胃腸功能恢復，密切監測病情變化預防并發癥的發生，加快了術后康復進程，與葉揚眉等[9]研究結果一致。

標準流程化護理模式是一種新型的模式，以患者為中心和優質護理服務為目標，使患者安全度過圍術期和順利康復。護理人員不斷加強護理三基的學習，提高護理技術操作規范水平，自身的綜合素質得到明顯提升，醫患、護患溝通能力得到加強，為患者提供了更優質的護理服務措施。患者在圍術期得到更為優質專業的護理服務措施，心理、生理狀態明顯改善，提高了術中的舒適度，獲得較好的康復效果，由此也提升了對護理工作的滿意度[10]。本文結果顯示，觀察組的護理滿意度顯著高于對照組(P<0.05)，有效提升了內鏡中心的臨床護理質量，構建了醫患和諧。

綜上所述，在ESD患者圍術期采用標準流程化護理模式，有效改善了患者的心理狀態和自我效能感，提高了圍術期安全性，促進了術后康復進程，提高了患者對護理工作的滿意度，提升了內鏡中心的臨床護理質量。