急性進展性后循環腦梗死血管因素研究進展

徐美杰

（天津市西青醫院神經內科，天津 300380）

急性進展性后循環腦梗死（acute progressive cerebral infarction of posterior circulation）是腦梗死常見類型之一，與血管內血栓形成、血管狹窄以及腦遠端血流灌注壓力下降等因素密切相關[1]。急性進展性后循環腦梗死是指急性缺血性中風后48 h～7 d內神經功能缺失的加重[2]。相關研究顯示[3]，進展性后循環腦梗死的發生是由于多種病理生理機制綜合作用的結果，早期多為局部因素引起的顱內大血管閉塞、腦血流灌注量減小、缺血性半暗帶擴大、腦細胞損傷加劇等情況[4]。而局部因素中血管閉塞、硬化、狹窄是引發腦組織繼發性損害的關鍵因素，在整個進展性腦梗死發生過程中具有重要的作用。前循環和后循環在血流、灌注壓力等方面均存在差異，并且具有各自的血管反應性、血液成分等特點。因此，對急性進展性后循環腦梗死血管因素進行研究，有助于進一步明確病變血管，進而為臨床的診治提供可靠依據。基于此，本文現對后循環腦組織解剖與血管分布特點、腦干部位梗死特點及血管病變、后循環腦梗死常見加重誘因及相關因素、后循環腦梗死椎-基底動脈發病特點及機制，以及血管介入治療的發展前景綜述如下。

1 后循環腦組織解剖與血管分布特點

后循環系統是椎-基底動脈系統，通常途經基底動脈溝走行并發出小腦下前動脈和大腦后動脈兩分支，經過硬腦膜后再發出脊髓前、后動脈及小腦后下動脈。故椎-基底動脈系統供血區域主要為腦干、小腦、脊髓、枕葉、丘腦及部分顳葉等，若該血管系統循環障礙常可引發嚴重病變，病變累及腦干重要生命中樞常危及患者生命。呼吸、體溫、脈搏等生理功能均由后循環供應給的腦組織調節和控制，而以上生理功能又與腦干具有密切的關系，是人的主要生命中樞。相關研究中顯示[5]，后循環和前循環差異較大，主要依靠其特殊的解剖結構，表現為動脈血管的行程、分支生理。因此，血管管腔或小分支血流動力學發生改變，對終末動脈也會造成一定影響。同時依據后循環系統的血供結構特點，可明確不同部位動脈供應情況。后循環系統供血組織主要包括腦干、小腦、丘腦等結構，其中腦干包括中腦、腦橋以及延髓。中腦、腦橋以及延髓的動脈供應不同，其中中腦由大腦后動脈、脈絡叢前后動脈供應，腦橋由基底動脈供應，延髓由椎動脈供應。不同部位發生梗死，對應不同部位血供血管也會發生病變。因此，對急性進展性后循環腦梗死血管因素進行分析，可實現對病情和預后的初步判斷。后循環腦梗死發病機制復雜，臨床表現無特異性，其中動脈粥樣硬化是最常見的病理表現。后循環缺血常由大動脈粥樣硬化后狹窄或閉塞性的低閾值血液循環、循環異常后血栓形成及心臟、大動脈等來源的栓子栓塞等引起。故，后循環腦血管和腦組織的分布特點，決定了血管因素在急性進展性后循環腦梗死發生、發展及病情兇險程度等方面的重要作用。

2 腦干部位梗死特點及血管病變

腦干梗死多發于遠端[6]，依據腦干解剖結構特點可發現，梗死遠端后循環區域主要涉及中腦丘腦、小腦、枕葉以及顳葉部位。因此，腦干部位梗死與以上部位血供血管病變密切相關，但是具體的關系還需要臨床進一步研究證實。袁丹等[7]的報道顯示，腦干遠端梗死灶發生率為近端或中端區域的2 倍。動脈粥樣硬化是后循環腦梗死的重要病因。由于腦干結構的特殊性，其梗死風險較大。相關研究發現，約有11.01%的腦干梗死患者存在嚴重殘疾或死亡，且遠端位置、基底動脈閉塞性疾病患者預后相對較差[8]。張芬[9]的研究顯示，梗死灶在近端區域的患者預后效果顯著優于遠端、中端患者，患者死亡和嚴重殘疾率均最低。由此可見，遠端血管栓塞是腦干梗死的主要部分，可能是由于遠端動脈起始部的血流速度加快產生的流體剪切力對血管壁產生損害，容易產生斑塊附壁，進而導致血栓形成。以上研究表明，腦干梗死是后循環梗死的主要部位，不同部位的梗死程度存在差異。在吳強[10]的研究中發現，椎-基底動脈狹窄部位和程度存在一定差異，且中腦、腦橋梗死患者椎-基底動脈主要表現為輕度狹窄。同時姜惠悅等[11]對急性后循環缺血患者腦血管病變的特點研究發現，椎動脈的血管結構異常最常見，其次是大腦后動脈、基底動脈。該特點可能是由于椎-基底動脈穿支小動脈發生病變，且多以粥樣硬化病變、動脈瘤為主，依據其血供特點還可發現主要部位為橋腦、中腦和丘腦。以上的研究說明腦橋梗死部位和椎動脈硬化狹窄或閉塞具有密切的關系，但具體的關系和機制尚未完全明確，需要臨床進行深入探究。

但是也有學者認為[12]，腦干狹窄程度與腦血流低灌注密切相關。因為椎基底動脈發生狹窄會發生低灌注情況，且隨著狹窄程度的增加，側支循環不完善加重，血管通過反射性舒張增加腦血流量，以恢復腦正常血流灌注。如果這種機體代償機制不能滿足需求，會加重低灌注，進而加重狹窄。因此，低灌注可能也在其中發揮重要的作用。在侯曉強等[13]的研究中發現，中腦梗死發生率低于腦橋梗死，可能與其側支循環豐富有關。而與中腦、延髓梗死比較，腦橋梗死患者前循環動脈狹窄發生率相對更高，且以頸內動脈與大腦中動脈最為常見。

前動脈發生狹窄時，側支循環供血會減少，會加重腦橋梗死程度。當前動脈或中動脈嚴重狹窄或閉塞引起腦低灌注時，腦血管先通過側支循環代償，同時小血管反應性擴張，保證局部腦血流量穩定及氧、葡萄糖的供給。研究發現[14]，早期神經功能惡化最重要的預測因素包括頸部血管狹窄或閉塞以及大腦中動脈閉塞，尤其是椎基底動脈病變。當一側大腦中動脈狹窄或閉塞時，通過大腦前動脈和大腦后動脈的皮質軟腦膜動脈代償。故，良好的側支循環能減少梗死體積，改善腦梗死患者預后。在Chen Z 等[15]的研究發現，多發腦橋梗死患者多伴有小腦、枕葉等部位梗死的發生。因此，椎基底動脈重度病變引起多發動脈分支閉塞的主要原因。同時也說明如果部分大動脈狹窄的患者腦灌注獲得側支循環代償良好，其預后效果也會有所改善。側支循環是腦梗死患者腦部缺血組織得到灌注代償的一種方式，其可增加腦部缺血區域周圍血供，減輕因缺血引起的腦細胞損傷，增加缺血半暗帶存活時長，促進腦部缺血區域血流恢復。長期高血壓、糖尿病、血脂異常等都會加重小血管病變，也會促進腦橋缺血梗死的進展[16]。因為長期高血壓、高血糖、血脂紊亂等都會造成血管內皮功能異常，加重小血管犯罪，進而影響局部血液循環，尤其是隨著病程的進展，會加劇血管犯罪，進而增加橋腦缺血梗死的風險。所以，對基底動脈分支、下部橋腦梗死進行相關檢查可對急性腦梗死進展和發生情況進行有效預測，但是具體的預測機制還需要不斷探索。同時臨床對于懷疑為急性腦橋梗死患者，可通過CT 或MRI 檢查，以明確影像特點和梗死部位，進而為臨床有效治療和預防提供可靠的依據。

關于延髓梗死的機制目前尚未完全明確，普遍認為與椎動脈粥樣硬化狹窄、閉塞主要相關，與穿支動脈病變其次相關。在Chuang YM 等[17]的對延髓梗死患者病因進行探究，結果顯示椎動脈重度病變狹窄發生率顯著高于其他腦干部位梗死患者。該結論也進一步證實椎動脈粥樣硬化狹窄和閉塞是延髓梗死的主要原因。延髓外側責任血管是小腦后下動脈、椎基底動脈或外側延髓動脈，故其梗死主要是由椎動脈和其分支或基底動脈后部血管阻塞造成。在吳鋼等[18]的研究顯示，與其他部位梗死比較，延髓梗死發生率較低，可能是由于延髓不僅可通過脊髓前動脈與側支循環溝通，也可通機體代償性供血。以上這些結果對此類患者的管理具有重要的意義，其中包括對高危患者的識別，以對未來可能進行的干預或積極的醫療干預，值得臨床重視和關注。

3 后循環腦梗死常見加重誘因、相關因素

在趙景茹等[19]的回顧分析中發現，年齡、病史、中風史、吸煙史、高血壓、糖尿病、發熱、感染等均可能會引發進展性腦梗死。持續高壓會使血管擴張，血管內皮因子一氧化氮（NO）、血清D 二聚體會發生動態變化，從而缺血區域側支循環供血能力降低，可能會加重腦缺血的損傷。而高血糖會增加神經毒性，誘導凝血功能異常，從而使缺血腦組織能量代謝受損，進一步加重局部腦組織水腫、壞死。糖尿病患者腦血管內皮功能障礙會影響缺血組織建立側支循環能力，進一步加重缺血損害，從而增加局部腦水腫或壞死。李艷艷[20]的研究發現，進展性腦梗死患者C 反應蛋白、血漿纖維蛋白原水平發生變化，可能與梗死進展的機制相關。C 反應蛋白水平升高提示炎癥反應加劇，氧化應激反應增強，局部腦梗死加重，梗死病灶可能不斷擴大，腦水腫體積不斷增大，進而加劇梗死損害。以上誘因或相關因素均會使后循環腦梗死患者發生臨床癥狀進展，并惡化。Glasser SP 等[21]的研究顯示，嚴格控制血壓可能會增加中風的風險。如果狹窄占80%以上，或存在多處梗死病灶，血流灌注會顯著下降。由于梗死程度或位置難以準確定位，遠端血流量狀態難以預測。因此，通過血流動力學評估，預測椎基底動脈疾病患者中風風險的有效性和可行性，還需要臨床進一步的研究證實。

隨著臨床不斷研究發現，溶栓失敗、新發阻塞、腦水腫、血流動力學因素等機制均可能參與后循環腦梗死的進行性加重。同時以上機制可能在不同的患者中發揮不同作用。考慮可能是前循環腦梗死能夠建立的側支循環代償途徑較后循環腦梗死更多，如前交通動脈和后交通動脈都能夠開放，且也能夠從面動脈、腦膜中動脈等經過眼動脈向顱內缺血區域進行代償[22]。因此，對于進展性后循環腦梗死患者，應及早明確相關梗死血管，并對相關血管危險因素進行干預，以改善患者的預后，獲得良好的治療效果。

4 后循環腦梗死椎-基底動脈發病特點及機制

研究顯示[23，24]，后循環缺血與前循環梗死具有基本一致的病因，且主要為顱內大動脈粥樣硬化。后循環大動脈粥樣硬化最易累及椎動脈，其次為頸內動脈、大腦中動脈，這與其解剖結構有關。而腦橋部位的梗死多以穿透動脈或動脈粥樣硬化分支疾病為主。動脈粥樣硬化發生狹窄的主要機制與頸動脈系統一致，均是由于血管狹窄形成血栓脫落造成動脈栓塞所致[25]。因此，栓子脫落也是后循環梗死的主要原因之一。栓子的來源主要包括心源性栓子和非心源性栓子[26]。有研究顯示[27]，后循環血供約占心供血量20%，表明約有相同比例的心源性栓子可進入后循環系統。常見的心源性栓子包括人工心臟瓣膜、瓣膜附壁血栓等[28]。此外，椎基底動脈延長擴張等血管變異也會導致后循環缺血，基底動脈和椎動脈較為常見，是腦血管疾病的危險因素。

5 后循環進展性腦梗死血管介入治療應用前景

腦血管狹窄是腦梗死進展集中的重要潛在機制。而變窄的大腦血管更容易發生局部血栓。隨著血栓的形成，可能延伸至遠端血管，進而導致狹窄的發生[29]。而形成的血栓也可能造成動脈栓塞。靜脈溶栓治療具有一定的時效性，因此在臨床應用中具有一定的局限性[30]。隨著血管內介入技術的不斷發展，尤其是在急性缺血性腦卒中方面發展較為快速，可使大部分血管閉塞患者受益。對顱內血管采取支架植入術，可快速恢復局部血流[31]。但是急性期椎動脈顱外段血管成形術及支架植入術主要應用于完全或不完全閉塞造成的血流明顯減少的急性腦卒中[32]。對于椎基底動脈狹窄采取的介入治療，血管內成形術或支架植入術是臨床治療的重要手段。但是如何科學合理把握適應證、禁忌證，并客觀合理評估應用，合理規避技術風險，仍然是臨床研究的熱點和主要研究方向[33]。因此，血管內血管成形術和在后循環中支架植入在技術上是可行的，但仍然有較大的圍手術期風險，尤其是對于基底動脈病變患者[34]。因此，血管內介入治療對于有復發性缺血風險的患者可能會受益。由于目前血管內治療手段在椎基底動脈狹窄患者中的臨床應用尚不及頸內動脈系統，對腦干梗死患者的血管內治療需要對患者進行有效的血管評價，具體的臨床應用有效性、安全性還需要臨床不斷的探究。

6 總結

進展性后循環腦梗死的發生與多種因素相關，并且是由多種因素共同作用的結果。血管因素參與進展性后循環腦梗死發生、發展過程，而后循環椎基底動脈系統是一個整體，其解剖和血管分布特點，決定了與血管分布的密切關系。椎基底動脈的血管內成形術或支架植入術是當前防治進展性后循環腦梗死的主要方式，也為臨床進展性后循環腦梗死提供了新的方向，但是具體的臨床應用還需要不斷的深入探索、研究，以進一步促進進展性后循環腦梗死血管介入治療的成熟。