心電圖干擾現象的產生機制與臨床鑒別

烏 云，徐廣志

（天津市第三中心醫院心功能室1，心臟中心2，天津 300170）

干擾現象常見于心律失常（arrhythmia），對于如何定義干擾現象，曾有多種不同觀點，目前較全面的定義是指兩個激動在心臟的某一部位相遇，先到達的激動通過心肌組織后，使心肌組織在一定時間內處于生理性不應期，對后一激動或表現出完全不能應激（完全性或絕對性干擾），或表現出異常緩慢應激（不完全性或相對性干擾）[1]。盡管對干擾現象的詮釋眾多，但干擾現象的發生機制離不開兩個核心要義：即兩個節律點和正常生理性不應期的存在，僅有一個節律點無法形成干擾，生理性不應期之外的心電改變也不屬于干擾[2]。干擾現象可以單獨發生，也可以連續發生，如果完全性干擾現象連續發生3 次（或3 次以上），稱為干擾性脫節[3]。結合近年來臨床關于干擾現象的病例報道，本文總結了干擾現象的產生機制、表現、鑒別診斷以及特殊的干擾現象，以促進心電圖尤其是復雜心律失常心電圖的正確閱圖。

1 房室交界區干擾與干擾性房室脫節

干擾可以發生在傳導系統的不同層面，最常見于房室交界區。房室交界區是心臟傳導系統的交通樞紐，激動在房室交界區可以前傳心室也可以逆傳心房[4]，當干擾性脫節發生在房室交界區，即房室同時存在兩個節律點，各自發出的激動在房室交界區相遇，由于各自的生理性不應期干擾了彼此在房室交界區的傳導，造成房室在一定時間內各自獨立的現象，稱為干擾性房室脫節[5]。

2 房室交界區干擾與干擾性房室脫節的機制

2.1 生理性不應期的存在 生理性不應期的長短關系到干擾帶（或時間窗）的寬窄，不同干擾部位其干擾時間窗是不同的，房室交界區的不應期在心肌組織中是最長的，發生干擾的時間窗較其他干擾部位寬[2]，房室交界區生理性不應期的時域特點決定了發生在房室交界區的干擾最常見。

2.2 兩個節律點的存在 兩個節律點發放部位不同、頻率不同、是否有傳出阻滯、是否有保護性傳入阻滯等因素決定了房室交界區干擾及干擾性房室脫節的發生機制常見于以下幾種。

2.2.1 原始起搏點頻率下降或傳出阻滯 原始起搏點（通常指竇性心律）頻率下降，如竇性心動過緩，或出現傳出阻滯，如竇性靜止、竇房阻滯，繼發交界性（或室性）逸搏及逸搏心律，兩個起搏點頻率接近，前一激動通過房室交界區后，房室交界區處于絕對不應期，使接踵而至的后一激動傳導受阻，即可在交界區發生完全性干擾現象，連續發生3 次（或3 次以上）可形成“竇-交”（或“竇-室”）干擾性房室脫節，此種類型臨床多見。臨床有竇性心動過緩，繼發交界性逸搏及逸搏心律，緩慢的竇性心律和交界性逸搏心律之間存在競爭，引起干擾性房室脫節的報道[6]，此時交界性逸搏心律具有避免心臟停跳的保護性代償意義[7]，而干擾現象則防止心臟過于頻繁搏動。

2.2.2 異位起搏點頻率增快 原始起搏點（通常指竇性心律）無頻率下降，但異位起搏點（常位于交界區或心室）的自律性增加，兩個起搏點頻率接近，二者在房室交界區易相互競爭，亦可形成“竇-交”（或“竇-室”）干擾性房室脫節[8]。臨床有室性異位起搏點自律性增高（加速性室性自主心律）形成干擾性房室脫節的臨床報道[9]，異位起搏點發出的激動快速逆傳通過房室交界區后，房室交界區處于絕對不應期，當原始起搏點發出的激動欲下傳心室時遇到交界區下部的不應期，使兩個起搏點在一定時間內分別控制心房和心室。

2.2.3 異位起搏點頻率輕度增高伴有保護性傳入阻滯 異位起搏點（常位于交界區或心室）自律性輕度增加且伴有保護性傳入阻滯，雖原始起搏點（通常指竇性心律）無頻率下降，但保護性傳入阻滯作用使異位起搏點不受原始起搏點的影響[6，10]。原始起搏點與異位起搏點按照各自固有頻率并行發放激動[11]，二者的同時存在對心房或心室的控制產生爭奪[12]。臨床有竇性心律并交界性并行心律伴發房室傳導阻滯的病例報道[13]，竇性激動下傳遇房室結相對或絕對不應期（由交界性并行心律引起）而產生間歇性一度或二度房室傳導阻滯，而交界性并行心律的激動下傳也受房室結不應期（由竇性激動引起）的影響。

2.2.4 雙重或多重起源的異位起搏點之間相互干擾在發生嚴重房室傳導阻滯時，單源性逸搏及逸搏心律多見，阻滯部位以下出現2 個（或2 個以上）異位起搏點同時控制心室，形成雙重或多重起源的逸搏及逸搏心律，臨床并不常見[14]。雙重或多重逸搏節律點之間相互干擾，出現系列形態各異的室性融合波，增加了診斷難度[15]。有Ⅲ度房室傳導阻滯伴雙重性室性逸搏心律時出現QRS 波完全正常的融合波的報道[16]，與經正常房室途徑下傳的窄QRS 波相似，使心電圖復雜化，使Ⅲ度房室傳導阻滯易誤診為假性高度房室傳導阻滯。同時多種起源逸搏節律點之間相互干擾，還可能出現節律重整、隱匿性傳導等，使心室率更加緩慢，嚴重者可出現心室停搏[17]。因此，雙重或多重起源的異位起搏點之間的相互干擾也應引起重視。

3 干擾性房室脫節和阻滯性房室脫節的鑒別

干擾性房室脫節和阻滯性房室脫節的本質不同，干擾性房室脫節是不同起源的激動在房室交界區互相干擾，心房激動因房室交界區生理性不應期而不能下傳心室引起的房室脫節；而阻滯性房室脫節是房室傳導系統的病理性改變所致的心房激動不能下傳心室，心室被低位起搏點控制，形成心房和心室脫節[18]。當心房率和心室率非常接近，P 波固定地落在QRS 波有效不應期的某一部位時，稱為等頻性的完全性干擾性房室脫節，與完全性阻滯性房室脫節（Ⅲ度房室傳導阻滯）類似，易引起混淆和誤診，在心電圖的診斷工作中應區分二者。鑒別點：①一般心室率＞心房率更符合干擾性房室脫節，而心室為逸搏心律且心房率＞心室率則更符合阻滯性房室脫節[19]；②判斷房室交界區有無適合傳導的條件，有適合傳導的條件仍不能下傳才能診斷Ⅲ度房室傳導阻滯，為排除干擾因素，有學者提出診斷Ⅲ度房室傳導阻滯的更為嚴格的條件[20]：?心房率＜135 次/min，心房率足夠慢時P 波仍不能下傳才能除外生理性不應期的影響；?心室率足夠慢且節律規整，一般＜45 次/min，才能根據P 波與QRS 波的關系（多變或是無關）來判斷房室交界區是否有適合傳導的條件；?逸搏周期≥2 倍P-P 間期，有助于除外Ⅱ度房室傳導阻滯合并房室干擾。

房室脫節不能機械地分為干擾性與阻滯性兩類，還應包括混合性房室脫節，混合性房室脫節指阻滯合并干擾導致的房室脫節，一般見于Ⅰ度或Ⅱ度房室傳導阻滯同時又伴有干擾現象，導致完全性或不完全性房室脫節，與Ⅲ度或高度房室傳導阻滯類似[21]。臨床有Ⅰ度或Ⅱ度房室傳導阻滯伴干擾形成假性高度或Ⅲ度房室傳導阻滯的病例報道[20，22]，亦有Ⅲ度房室傳導阻滯合并干擾性房室脫節易誤診為假性高度房室傳導阻滯的病例報道[15]。心電圖表現為房室脫節時，應尋找阻滯的證據，同時也應注意是否存在干擾的可能，如不符合上述嚴格的診斷Ⅲ度房室傳導阻滯的條件，就應積極尋找干擾的證據[19]：①心室率＞心房率；②逸搏周期＜2 倍P-P 間期；③加長描記心電圖觀察出現奪獲現象或房室脫節前后存在Ⅰ度或Ⅱ度房室傳導阻滯的心電圖表現。還可通過改變心房率加以鑒別。

4 特殊的干擾現象

心電圖中還存在隱匿性傳導、韋金斯基現象、鉤攏現象等特殊的干擾現象，使心律失常復雜化，增加了診斷難度。

4.1 隱匿性傳導 心臟任何部位發生的激動在心臟傳導系統中傳導時，由于激動所產生的動作電位不足以在心電圖上直接表現，但被激動的心肌細胞產生新的不應期，對下次激動的產生和傳導造成影響，這種現象被稱為隱匿性傳導[23]。隱匿性傳導是一種“隱形”的干擾現象，可以通過對下一個激動的深入解析而間接證實隱匿性傳導的存在。隱匿性傳導的機制與心臟特殊傳導系統的遞減性傳導以及組織內不應期的不均一性有關[24]。隱匿性傳導可以由心臟特殊傳導系統功能改變引起，也可以是器質性改變導致。隱匿性傳導可發生在心臟傳導系統的任何層面，最常見于房室交界區[25]，尤其是在房室結雙徑路之間，竇性激動在房室結慢徑路和快徑路內隱匿性傳導可引發不完全性反復搏動或反復性心動過速[24]。隱匿性傳導可以是前向的，也可以是逆向的。前向的隱匿性傳導常見于竇性激動下傳交界區引起，如竇性心動過緩伴交界性逸搏心律，竇性激動隱匿性下傳交界區引起交界性逸搏節律重整；逆向的隱匿性傳導常見于交界性早搏或室性早搏逆傳，可引起心室漏搏造成假性的二度房室傳導阻滯[13，26]。隱匿性傳導還可引起長R-R 間期或陣發性Ⅲ度房室傳導阻滯，嚴重者可出現心室停搏[27，28]。

4.2 韋金斯基現象 韋金斯基現象是一種特殊的促進傳導的干擾現象，是心臟在傳導性和自律性受抑制的狀態下，傳導得以暫時性改善的一種保護性反應[29]。韋金斯基現象最常發生在房室交界區。而Peeling 機制能更好地解釋韋金斯基現象，即完全性房室傳導阻滯時，異位起搏點發放的沖動提前通過房室交界區，導致交界區不應期前移，因此被阻滯的P 波能夠下傳心室。臨床有報道在嚴重房室傳導阻滯時，房性早搏使房室傳導功能暫時改善，即房性早搏引起的韋金斯基現象[30]。據報道[31]，韋金斯基現象在房室結快徑路和慢徑路均可發生，發生在房室結慢徑路較少見。韋金斯基現象使傳導功能得以暫時恢復，可視為防止心臟過長停搏的一個代償機制[32]。

4.3 鉤攏現象 鉤攏現象是一種少見而特殊的心電干擾現象，表現為頻率較快的副節律點對頻率較慢的主導節律點產生正性變時作用，使主導節律點頻率加快，使其接近副節律點的頻率，稱為鉤攏現象[1]。臨床亦有報道鉤攏現象引發心臟多部位干擾和脫節，比較罕見[33]。

與常見干擾現象不同，鉤攏現象表現為副節律點對主導節律點產生暫時性的正性變時作用，而常見干擾現象中副節律點對主導節律點產生負性變時作用（自律性下降、傳導減慢）。鉤攏現象的發生機制可用竇房結的“伺服機制”解釋[34]，即竇房結根據壓力感受器和心臟機械活動提供的反饋信息及時調整放電頻率，是體內生理性調節的結果。

5 總結

干擾是臨床心電圖閱讀和診斷中最普遍存在的現象，一般認為凡有心律失常必有干擾現象，不了解干擾現象就無法分析和診斷心律失常。此外，干擾現象是產生復雜心律失常的主要原因之一，尤其是特殊的干擾現象，給臨床心電圖的分析和診斷增加了難度，易造成誤診，因此了解和認識這一現象對辨認復雜心電圖頗為重要。