中醫藥調節潰瘍性結腸炎常見證候腸道菌群的研究進展

張玉雯 王佳佳 巴寅穎 王文娟 遲 莉 游超瑞 王天芳

(1 首都醫科大學中醫藥學院，北京，100069； 2 北京中醫藥大學中醫學院，北京，100029)

潰瘍性結腸炎(Ulcerative Colitis，UC)是一種慢性腸道炎癥性疾病，以反復發作的腹瀉、黏液膿血便、里急后重、腹痛為主要癥狀，因其病程長、易反復、預后差，甚至有癌變風險，不僅影響生命質量，而且加重經濟負擔[1]。腸道菌群失調是潰瘍性結腸炎發病的重要機制之一[2-4]。中醫藥療法具有臨床療效高、不良反應小、接受度高等優勢[5]。研究表明中醫藥可以通過調節腸道菌群達到治療UC的目的，且不同證候的UC患者腸道菌群具有一定的特異性[6-7]。本文基于中醫證候分析中醫藥對于UC腸道菌群的調節機制，為UC的微觀辨證與中醫藥治療UC的作用機制提供新的研究思路。

1 腸道菌群在UC發病中的作用機制

腸道菌群是人體腸道內種類繁多、數量龐大的微生物的統稱[8]，具有提供營養和能量、促進免疫系統發育和參與宿主防御的生理作用[9]。腸道菌群可分為有益菌、中性菌、有害菌三大類。研究表明腸道菌群失調是UC的重要發病機制之一[9-11]。腸道菌群失調體現在有益菌的減少、有害菌的增加兩方面，其中有益菌的減少以雙歧桿菌(Bifidobacteria)、薩特氏菌(Sutterella)、阿克曼菌(Akkermansia)、羅斯氏菌(Roseburia)、乳酸桿菌(Lactobacillus)、擬桿菌(Bacteroides)、真桿菌(Eubacterium)、消化球菌(Peptococcus)等為代表[12-17]；有害菌的增加以大腸桿菌(Escherichiacoli)、克雷伯氏菌(Klebsiella)、變形桿菌(Proteus)、鏈球菌(Streptococcus)、腸球菌(Enterococcus)等為代表[17-19]。當外來致病物質破壞黏膜屏障，宿主免疫過度應答，腸道菌群結構及功能發生改變，炎癥細胞活化，炎癥介質釋放，腸黏膜組織受損，且腸道菌群失調程度與疾病嚴重程度正相關[20-23]。

2 中醫藥調節UC常見證候的腸道菌群

2.1 大腸濕熱證

2.1.1 UC大腸濕熱證的腸道菌群特征 李丹等[28]研究發現與健康人群比較，UC大腸濕熱證典型舌苔(黃膩苔)的患者腸道菌群物種豐富度和多樣性降低，腸道菌群物種數量減少，腸道致病性細菌Streptococcus增多，而具有潛在保護作用的細菌奈瑟氏菌(Neisseria)和普氏菌(Prevotella)等減少。丁龐華等[29]基于高通量測序技術研究發現，UC大腸濕熱證患者腸道中變性菌門(Proteobacteria)和疣微菌門(Verrucomicrobia)顯著增加，擬桿菌門(Bacteroidetes)和厚壁菌門(Firmicutes)顯著降低，同時Akkermansia處于富集狀態，屬于大腸濕熱證的特征菌種。Zhang等[30]通過16S rRNA的焦磷酸測序法測定腸道細菌群落的組成，與健康受試者相比，UC大腸濕熱證患者Streptococcus豐度顯著增加，并提出導致不同證型腸道微生物之間的差異途徑主要包括脂質代謝、免疫調節和多肽代謝。楊振寰[31]通過Alpha多樣性分析表明，UC大腸濕熱證組群落Alpha多樣性指數(Chaol、Shannon、Simpson)均顯著低于健康對照組，表明UC大腸濕熱證患者腸道中微生物物種豐富度、菌群多樣性均降低。李舒[32]采用腸道菌群DNA指紋圖譜、高通量測序技術、生物信息學等方法，研究發現與健康人組相比，濕熱內蘊組的Firmicutes所占比例減少，以Firmicutes中的韋榮球菌(Veillonella)最為突出，Bacteroidetes中的Bacteroides比例增加、Prevotella降低；與脾胃虛弱組和脾虛濕蘊組相比，濕熱內蘊組中Proteobacteria的嗜血桿菌(Haemophilus)所占比例最高，且濕熱內蘊組的菌群多樣性低于其他2組。

2.1.2 中醫藥調節UC大腸濕熱證腸道菌群 Hu等[33]發現清腸化濕湯(組成：黃芪15 g、白芍15 g、黃芩10 g、地榆15 g、白頭翁15 g、白芷10 g)可改善葡聚糖硫酸鈉(Dextran Sulfate Sodium，DSS)誘導的小鼠急性和慢性結腸炎，顯著提升Firmicutes水平，降低Bacteroidetes水平，表明該方可促進腸道菌群的恢復。劉麗等[34]應用清腸化濕方(組成：黃芩10 g、黃連6 g、煨木香6 g、炒當歸10 g、地榆10 g、炒白芍15 g、白芷10 g、甘草6 g)治療后，小鼠腸道有害菌Akkermansia、歐爾森氏菌屬(Olsenella)等豐度降低，有益菌別樣桿菌屬(Alistipes)、臭氣桿菌屬(Odoribacter)、Ruminiclostridium等豐度增加，且腸道菌群Alpha多樣性增加，失衡的腸道菌群趨向正常組水平。Yang等[35]采用黃芩湯調節腸道微生物群，可顯著抑制DSS誘導的結腸炎癥反應，從而改善體質量下降、疾病活動指數、結腸縮短、組織損傷和炎癥介質變化等。蘆煜[36]研究發現，UC患者腸道菌群的多樣性顯著減少，祛風寧潰方(組成：防風10 g、荊芥10 g、白頭翁10 g、馬齒莧20 g、敗醬草20 g、炒白術15 g、白芍12 g、炙甘草10 g)可調節腸道微生態平衡，使大腸濕熱證的腸道益生菌Bacteroidetes豐度增加，有害菌Proteobacteria豐度減少，增加Butyricicoccus的數量，修復受損的腸道黏膜屏障。Luo等[37]發現大黃牡丹湯可恢復DSS誘導的結腸炎小鼠腸道菌群Alpha多樣性，提高Firmicutes、放線菌門(Actinobacteria)的豐度，降低Proteobacteria、Bacteroidetes的豐度，尤其增加了產丁酸鹽細菌Butyricicoccus、pullicaecorum的數量，提示大黃牡丹湯治療UC機制可能與腸道菌群相關。

單琳琳等[38]通過清潰愈瘍湯(組成：青黛、地錦草、兒茶、血竭、白頭翁、白及、地榆、黃連、金銀花、乳香、三七各10 g)灌腸聯合雙歧桿菌三聯活菌腸溶膠囊治療后，有益菌Bifidobacteria、Lactobacillus、丁酸梭菌(Clostridiumbutyricum)較治療前增加，有害菌Escherichiacoli、Enterococcus較治療前減少且明顯優于常規觀察組。俞媛和李晨[39]采用芍黃安腸湯(組成：黃連6 g、炒白芍20 g、黃芩10 g、檳榔10 g、厚樸10 g、丹參15 g、煨木香10 g、赤石脂15 g、生甘草6 g)可提高UC患者腸道Bifidobacteria、Lactobacillus菌落數，降低Escherichiacoli、Enterococcus菌落數，且中藥聯合觀察組菌群數量前后差異較對照組明顯。

2.2 脾虛濕蘊證

2.2.1 UC脾虛濕蘊證腸道菌群特征 王晗潞等[40]通過高通量測序技術分析UC大鼠糞便菌群發現，與空白對照組相比，UC組菌群豐度、多樣性降低，Bacteroidetes豐度升高，Lactobacillus豐度下降。

Zhang等[30]采用16SrRNA的焦磷酸測序法分析發現，與健康受試者比較，UC患者腸道微生物組成在脾虛濕蘊證和大腸濕熱證之間鑒定了5個差異分類群，脾虛濕蘊患者Lachnoclostridium增加。柯一帆等[41]采用16S rDNA測序技術分析發現，在所有證型樣本中脾虛濕蘊證特有菌屬數量最多為23個，且不同證型UC患者腸道菌群構成及菌群代謝特性差異明顯。楊振寰[31]研究發現UC脾虛濕蘊證組群落Alpha多樣性指數(Chaol、Shannon、Simpson)均顯著低于健康對照組，腸道中微生物物種豐富度、菌群多樣性均降低，但與大腸濕熱差異無統計學意義。

2.2.2 中醫藥調節UC脾虛濕蘊證腸道菌群 孫娟等[42]通過腸桿菌基因間重復共有序列基因擴增(Enterobacterial Repetitive Intergenic Consensus Polymerize Chain Reaction，ERIC-PCR)技術進行UC大鼠菌群分析發現，參苓白術散組與正常組最接近，表現為腸道菌群優勢菌種種類增加，表明參苓白術散能明顯調節腸道菌群。王晗潞等[40]應用自擬安腸愈瘍湯(組成：黃芪30 g、敗醬草30 g、黃連9 g、炒白術30 g、薏苡仁30 g、黃芩9 g、白及12 g、木香9 g、檳榔15 g、炒白芍12 g、當歸9 g、防風6 g、地榆炭15 g、甘草9 g)治療UC大鼠，與模型組比較，給藥組Bacteroidetes豐度下降，Lactobacillus豐度升高，安腸愈瘍湯可通過恢復腸道菌群多樣性，促進益生菌生長，抑制致病菌生長進而修復腸黏膜。

（2）發現在制曲早期階段，高溫對醬香功能菌群的篩選與富集效應明顯，促使優勢菌群富集與顯現。同時，亦發現后期儲藏對曲塊部分優勢菌群的相對豐度具明顯影響。

劉凱文[43]研究表明參苓白術散主要通過調節乳桿菌科(Lactobacillaceae)的數量來改善脾氣虧虛型泄瀉患者的臨床癥狀。王金周等[44]應用固腸止瀉丸聯合康復新液灌腸使UC患者腸道益生菌數量較前增加，如厭氧桿菌(anaerobicbacteria)、Bacteroides，有害菌數量較前降低，如Escherichiacoli、銅綠假單胞菌(Pseudomonasaeruginosa)，且治療后患者中醫證候評分較前降低，腹瀉與黏液膿血便癥狀較前好轉。陳綺婷[45]采用理腸湯(黨參15 g、炒白術15 g、茯苓20 g、烏梅10 g、赤石脂15 g、蒲黃5 g、椿根皮15 g、白及10 g、薏苡仁20 g、田七10 g、徐長卿10 g、甘草10 g)治療脾虛濕蘊型UC患者，治療后其Bifidobacteria、Lactobacillus水平較前增加，Escherichiacoli、具核梭桿菌(Fusobacteriumnucleatum)水平較前降低，且中醫癥狀積分較前顯著下降。

2.3 脾腎陽虛證

2.3.1 UC脾腎陽虛證腸道菌群特征 陳志敏等[46]研究表明脾腎陽虛泄瀉大鼠腸道菌群較造模前出現了嚴重的腸道菌群失調，表現為Bifidobacteria、Lactobacillus菌群異常低下，Escherichiacoli、Enterococcus含量顯著增加。柯一帆等[41]研究發現UC患者副擬桿菌屬(Parabacteroides)的富集與脾腎陽虛證的相關性較強，且蛋白酶體代謝在脾腎陽虛證組中最低。

2.3.2 中醫藥調節UC脾腎陽虛證腸道菌群 陳志敏等[46]研究發現，二神丸能夠促進脾腎陽虛泄瀉大鼠腸道中有益菌Bifidobacteria、Lactobacillus的增殖，抑制有害菌Escherichiacoli、Enterococcus的生長，提示二神丸具有促進正常菌群成長和調整腸道菌群失調的作用。Zou等[47]采用理中湯對DSS誘導UC小鼠模型進行干預，治療后其病理癥狀明顯改善，同時采用16SrRNA基因測序技術和非靶向代謝組學對UC小鼠腸道菌群組成和代謝產物譜等進行分析，發現理中湯可以明顯逆轉腸道菌群的豐富性降低的現象，降低Proteobacteria數量并增加Bacteroidetes數量。給藥組腸道菌落與健康對照組腸道菌落保持高度相似性，故推測理中湯有助于恢復腸道菌群失調。王曉東等[48]研究發現四神丸可以降低小鼠腸桿菌科(Enterobacteriaceae)、Enterococcus數量，提高Bifidobacteria、Bacteroides、Lactobacillus數量，其變化均趨于正常組，提示四神丸發揮了調節腸道菌群的作用。

2.4 脾氣虧虛證

2.4.1 UC脾氣虧虛證腸道菌群特征 馬芳笑等[49]研究發現與其他證型組與健康人群組比較，UC脾虛型組中的戴爾福特菌屬(Delftia)明顯降低，推測Delftia顯著減少是UC脾虛型腸道菌群的特征性改變。陳韻如[50]通過對Bifidobacteria和Escherichiacoli的DNA進行熒光定量分析，與脾胃濕熱證比較，脾氣虛證的Bifidobacteria含量升高，與正常人組無差別，因UC濕熱證處于邪盛狀態，機體的正氣多被外邪壓制，從而使代表正氣的Bifidobacteria數量下降，當轉變為脾氣虛證時，正邪相爭后，正勝邪退，正氣逐漸恢復，Bifidobacteria數量隨之增加。

2.4.2 中醫藥調節UC脾氣虧虛證腸道菌群 周聯等[51]應用四君子湯治療脾虛型小鼠，其Bifidobacteria、Lactobacillus、脆弱擬桿菌(Bacteroidesfragilis)、Escherichiacoli數量均有下降趨勢，同時Bifidobacteria/Escherichiacoli的定植能力接近正常水平，且高劑量四君子湯作用趨勢更明顯。潘丹峰等[52]采用健脾方(組成：黨參、白術、云茯苓、甘草)聯合腸內營養治療后，能有效改善脾虛型UC大鼠的腸道菌群，具體表現為腸道菌群多樣性增加，Lactobacillus和乳酸桿菌科(Bifidobacteriaceae)相對豐度增加，腸桿菌科(Enterobacteriaceae)和擬桿菌科(Bacteroideae)相對豐度降低。

李哮天等[53]采用加味柴芍六君顆粒(組成：柴胡10 g、白芍15 g、陳皮6 g、制半夏10 g、太子參15 g、茯苓15 g、炒白術15 g、甘草6 g、白花蛇舌草20 g、三七10 g、鳳尾草20 g)治療比單純柳氮磺胺吡啶腸溶片療效更優，且2組患者的Lactobacillus和Bifidobacteria含量均增加，Enterococcus、Escherichiacoli含量均減少，提示其機制可能與調整腸道菌群結構有關。

2.5 肝郁脾虛證

2.5.1 UC肝郁脾虛證腸道菌群特征 柯一帆等[41]分析發現肝郁脾虛證UC患者的Parabacteroides豐度最低，因此Parabacteroides的豐度有潛力成為UC肝郁脾虛證的診斷性生物標志物。

2.5.2 中醫藥調節UC肝郁脾虛證腸道菌群 俞媛和李晨[54]采用痛瀉要方治療后，肝郁脾虛型UC患者有益菌群Bifidobacteria、Lactobacillus數目均明顯上升，有害菌群Escherichiacoli數目明顯下降，且觀察組的癥狀指標改善情況均優于對照組，提示痛瀉要方可糾正腸道菌群紊亂從而提高臨床療效。趙恩春等[55]應用怡情止瀉湯(組方：黨參12 g、茯苓12 g、白術12 g、厚樸12 g、薏苡仁12 g、枳殼12 g、柴胡12 g、郁金12 g等)使UC肝郁脾虛型患者Bifidobacteria、Lactobacillus數量升高，Enterococcus和Escherichiacoli數量下降，且較西藥組改善更明顯，提示怡情止瀉湯可提升臨床療效，改善腸道菌群，同時降低不良反應發生率。

2.6 寒熱錯雜證

2.6.1 UC寒熱錯雜證腸道菌群特征 柯一帆等[41]通過觀察UC不同中醫證型患者腸道菌群代謝途徑發現，寒熱錯雜證組在類胡蘿卜素生物合成、蛋白酶體代謝途徑中差異有統計學意義，表明各證型腸道菌群的作用機制可能存在差異。

2.6.2 中醫藥調節UC寒熱錯雜證腸道菌群 李克亞等[56]以烏梅丸治療寒熱錯雜型UC，患者炎癥介質水平較治療前降低，腸道菌群趨于正常，較對照組改善更明顯，提示烏梅丸可有效調節腸道微生態。魏文先等[57]采用潑尼松聯合烏梅丸加減(組成：烏梅、炒白術、炒白芍、地榆各15 g，干姜、黃連、黨參、桂枝各10 g，附子、當歸各5 g，三七粉3 g)治療寒熱錯雜型UC，治療后患者Bifidobacteria、Lactobacillus水平升高，Escherichiacoli水平降低，聯合觀察組療效優于單獨潑尼松觀察組，提示烏梅丸加減可提高有益菌水平，改善腸道菌群結構。沈靈娜等[58]采用甘草瀉心湯聯合美沙拉嗪治療寒熱錯雜型UC患者，治療后其有益菌較前增多，如Bifidobacteria、Lactobacillus，有害菌較前減少，如Escherichiacoli，且聯合用藥組改善幅度優于單獨美沙拉嗪觀察組。

2.7 熱毒熾盛證 目前尚缺乏關于熱毒熾盛證腸道菌群特征的相關研究。中醫藥調節UC熱毒熾盛證腸道菌群:Chen等[59]發現白頭翁湯可有效改善DSS誘導UC小鼠模型癥狀并降低其病理評分，經16S rDNA測序顯示在門水平上，Firmicutes/Bacteroidetes、Proteobacteria比例降低；在屬水平上，Escherichia-Shigella豐度減少，Lactobacillus、Akkermansia豐度增加。Wu等[60]發現三黃熟艾湯(組成：黃連3 g、黃柏9 g、黃芩9 g、艾葉6 g)可有效改善右旋糖酐芒硝(Dextran Sodium Sulfate，DSS)誘導的UC小鼠模型癥狀，減少Lactobacillus數量，使腸道菌群數量恢復。Yuan等[61]發現黃連解毒湯可通過抑制UC小鼠腸道病原菌生長和防止有益菌減少，糾正腸道菌群的功能紊亂，從而恢復腸道菌群穩態。靳瑾和周知然[62]采用黃連解毒湯治療后，患者致病性的菌落豐富度、Escherichiacoli的豐富度均較治療前減少。

3 小結與展望

辨證論治是中醫診療的特色與精髓，其核心思想體現在疾病診療過程中針對患者個體的具體問題具體分析。在UC病變過程中腸道菌群發揮著重要的作用，不同證候的腸道菌群呈現出不同的特征。UC常見證候的特征性菌群為腸濕熱證和Akkermansia、脾虛濕蘊證和Lachnoclostridium、脾氣虧虛證和Delftia、肝郁脾虛證和Parabacteroides，這些特征菌群均有潛力作為UC證候的診斷性生物標志物。目前關于中醫藥調節UC腸道菌群的研究逐年增加，中藥復方能夠明顯改善菌群結構、調節菌群數量、使腸道菌群恢復穩態，但仍存在樣本量小、個體差異大、設計不合理、辨證標準與證候模型不統一等問題，且不同證候的特征性菌群研究仍有待完善，今后可充分利用焦磷酸測序法、非靶向代謝組學等新技術，明確UC不同證候腸道菌群的特異性標志，挖掘中藥復方調節UC腸道菌群的作用靶點與作用機制，為中醫辨證治療UC提供微觀辨證依據與臨床研究思路。