臨床護士對跌倒預防認識及相關培訓的研究進展

曾嬌嬌，白雪，趙琦，蘇曉霞，蔣紅

（1.復旦大學護理學院，上海 200032；2.復旦大學附屬華山醫院，上海 200040；3.中國福利會國際和平婦幼保健院，上海 200030）

跌倒是住院患者重要的安全問題，在護理不良事件中占比約40%[1]。臨床護士在住院患者跌倒預防管理中扮演著重要角色[2]。培訓可以幫助護士提高對患者跌倒預防的認識、有效掌握跌倒預防的相關知識、增強預防患者跌倒的工作意識，促進跌倒預防行動付諸于臨床實踐[3]。因此，本研究從臨床護士對跌倒預防的認識、跌倒預防培訓特點等方面進行綜述，旨在為完善臨床護士的相關培訓提供指導。

1 臨床護士對跌倒預防的認識

跌倒是指突發、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上[4]，其相關影響因素包括生物因素、藥物因素及環境因素等。Hur等[5]的一項驗證約翰·霍普金斯跌倒風險評估工具（The Johns Hopkins Fall Risk Assessment Tool，JHFRAT）臨床實用性研究結果表明，跌倒史和大小便失禁是最難評估的條目，難度在于對跌倒史的評估依賴于患者的回憶，且每位患者對跌倒的理解不同；對失禁頻率和急迫性的評估也依賴患者的主觀判斷，降低了評估準確性。跌倒相關危險因素評估存在主觀差異，因此，護士需加強有關預防患者跌倒知識的培訓、理解和掌握每個危險因素的含義及評估技巧、提高準確識別跌倒危險因素的能力。楊梅等[6]采用自行設計的住院患者跌倒預防知信行問卷對143名護士進行調查，結果顯示護士對預防住院患者跌倒的知識（包括藥物、活動水平及大小便失禁等）掌握水平為中等。都玉娜等[7]采用自行設計的住院患者病床相關跌倒知識問卷調查了130名護士的跌倒預防知識水平，發現護士對與患者病床相關導致患者跌倒的危險因素（如病床高度）的識別能力和風險意識不足，與杜紅娣等[8]的調查結果一致。Wang等[9]采用自行設計的跌倒預防知識問卷調查了1 702名護士的跌倒預防知識水平，發現護士對跌倒風險評估工具以外的有關患者跌倒的知識不熟悉，如眩暈和前庭功能障礙、視力和足部問題、平衡和認知變化等。這說明護士目前對患者跌倒預防的認識主要來源于跌倒評估工具，相關知識水平不足。相關醫療機構負責人可根據收治患者病種和特點持續完善跌倒危險因素的評估方法，加強對臨床護士關于患者跌倒預防的系統培訓，使其能較全面地認識臨床上患者發生跌倒的危險因素，培養其動態評估患者跌倒危險因素和提出針對性預防措施的能力。

2 跌倒預防培訓特點

2.1 培訓內容跌倒預防培訓內容主要圍繞跌倒篩查、跌倒評估、跌倒預防3個模塊展開。美國疾病預防與控制中心[10]發布的預防老年人意外、傷害、死亡的工具包（stopping elderly accidents,deaths & injuries tool kit,STEADI）旨在通過整合篩查、評估和干預的循證資源有效控制老年人跌倒發生率和傷害率，具體包含跌倒風險篩查、跌倒相關藥物、步態和平衡評估測試等方面，該工具包以圖片、海報或幻燈片等呈現形式為醫療機構的跌倒預防護士培訓提供了直觀資料。知信行理論認為知識是態度轉變和行動的基礎，態度是動力，行為改變是目標，三者共同促進跌倒預防的落實[11]。林清然等[12]運用德爾菲法在原衛生部發布的《老年人跌倒干預技術指南》[13]的基礎上，從知識、態度和行為3個維度構建了預防住院患者跌倒的操作性較強的護士培訓課程，課程設計內容具體、針對性較強，能有效促進臨床護士有效掌握住院患者跌倒預防知識、端正工作態度、落實跌倒預防措施，具有一定參考價值。目前，最新防范成人住院患者跌倒的權威文件是由中華護理學會發布的《成人住院患者跌倒風險評估及預防》團體標準[14]，其包含了住院患者跌倒預防基本要求、風險評估及預防措施3個核心內容，鼓勵將根據跌倒風險等級制訂的預防措施與針對危險因素制訂的預防措施進行整合，增加住院患者跌倒評估與預防措施的關聯性，為我國住院患者跌倒風險評估和預防提供了實踐指導，有助于幫助臨床護士識別患者跌倒危險因素，并采取針對性預防措施減少患者跌倒發生。

2.2 培訓模式目前臨床上常采用的預防住院患者跌倒護士培訓模式包括工作坊模式、培訓者培訓模式、臨床教學路徑等。工作坊模式是小團隊成員間互助式培訓模式，它能充分調動參與者的積極性，在短期內高效的完成工作任務，楊君等[15]采用工作坊模式對護士進行為期3個月的預防住院患者跌倒培訓能提高了護士跌倒預防知識水平。培訓者培訓（train-the-trainer，TTT）模式是指由提供專業知識的組織機構對有潛質的培訓者進行指導、培訓，最終達到培訓者能夠對目標人群提供再次培訓的教育模式[16]。Shaw等[17]采用培訓者培訓模式對澳大利亞五家醫院的衛生專業人員開展跌倒篩查培訓，發現臨床領導者通過學習跌倒風險評估證據及跌倒篩查工具的使用方法后能有效發揮骨干作用，實現跌倒預防知識的普及和落實。該模式適合護理工作三班倒[18]的特點，但較易受到護士骨干自身經驗水平和教學能力的限制，醫療機構負責人可挑選具備一定教學能力的臨床帶教老師擔任[19]。臨床教學路徑是將教學流程標準化、系統化的培訓模式，裘文娟等[20]以林清然[12]構建的培訓課程內容為基礎，采用臨床教學路徑模式對60名新入職護士開展跌倒預防培訓，結果顯示標準化、系統化教學流程可以幫助新護士在有限時間內全面掌握預防跌倒的知識和技能。目前，現階段跌倒預防護士培訓模式主要以護士工作特點為導向，可能忽略知識反復等問題，影響培訓效果。

2.3 培訓方法

2.3.1線上培訓線上培訓具有可及時在線更新資源、推送便捷等特點，學習者可根據自己的需求學習，學習過程更人性化[21]，易被護士接受。加拿大維多利亞大學[22]開發了一套適用于醫護人員的在線跌倒預防課程（5周，共25 h），內容涉及跌倒的基本概念、跌倒風險評估方法、跌倒預防措施及跌倒后處理等。該課程課時簡短、可視性強，有圖片、視頻、海報、網頁鏈接等資料和工具，是一個較全面的知識庫，全球范圍內參與者眾多。此外，英國紐卡斯爾大學[23]、南澳大利亞衛生部[24]等同樣也開發了短期在線跌倒預防課程，在全球均取得較好反響。認知負荷理論認為，利用視覺和聽覺雙通道同時呈現信息的學習效果優于利用視覺或聽覺單一通道呈現[25]。相比于線下培訓，線上培訓更容易實現以多媒體的形式呈現課程內容，激勵學習者參與學習，但線上培訓存在培訓者無法和學習者進行針對性深入溝通、學習者注意力易轉移等弊端，因此更需注重參與者的實時反饋并加強在線互動。郗小玲等[26]對214名精神科護士發放利用問卷星制作的跌倒預防認知問卷，包括對患者跌倒不良事件的認知情況，以及對患者跌倒的態度，并通過組建微信群向其進行住院患者跌倒相關藥物、跌倒原因分析與預防、跌倒后處理的培訓，結果發現護士對跌倒風險評估、健康宣教得分較低，培訓后測評結果明顯優于培訓前。隨著信息技術發展，具有跨區域、多媒體特性的在線教育將成為護士培訓的重要方式，我國相關培訓開展較少、跌倒預防知識傳播范圍較小，需加強重視并進行完善和推廣。

2.3.2 線下培訓常用的線下培訓方法包括傳統線下培訓、同伴互助學習法、綜合病例站點式培訓、情景模擬等。傳統線下培訓利于授課者在傳播知識時觀察學習者的情況，可及時調整授課內容和方式，師生可進行面對面交流，且授課者能對學習者認為的知識難點、疑點進行重點講授，是理論培訓的常用方式之一。惠州市護理學會[27]、重慶醫科大學附屬第一醫院[28]等多家醫療機構單位采用傳統線下培訓方式為多名醫護人員普及跌倒風險評估和預防知識，參與者眾多，反響較佳。國內對跌倒預防的系統化培訓需求越來越高，但是受場地、時間等因素限制，傳統線下培訓全員同期培訓難度大，且需要耗費大量人力、物力、財力[29]。同伴互助學習法是指通過同輩之間互相幫助來獲得知識和技能的學習方法[30]，倡導同伴之間共同發現問題、解決問題。朱穎[31]以理論結合實際演練的方式對20名護士進行跌倒預防培訓，通過讓護士扮演跌倒事件中的角色還原臨床情景并對患者跌倒時的內心感受和狀態的體驗進行交流，促進其對引發跌倒危險因素的認識，提高了護士的預防跌倒業務水平和護理滿意度、降低了住院患者的跌倒及護患糾紛發生率，證實了同伴互助學習法的有效性。綜合病例站點式培訓是指利用標準化患者[32]的病情變化設置知識點，要求學習者按臨床處理原則進行評估和處理，達到強化其臨床思維和操作能力的目的的一種培訓方式[33]。劉素敏等[34]采用綜合病例站點的方式對隨機分組的62名護士進行跌倒預防培訓，結果發現觀察組護士的跌倒預防知識、態度、行為等表現均優于對照組，提示該方式有助于提高臨床護士跌倒預防能力。情景模擬是指通過模擬真實情景，讓學習者按照要求完成任務，達到鍛煉或考察學習者能力的目的[35]，尤其適用于技能培訓。Grainger等[36]以英國國立健康與臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）指南[37]為基礎，以情景模擬的方式圍繞導致住院患者跌倒的急性病識別及處理、與家屬的溝通技巧、體位性低血壓的原因及處理、跌倒后傷害的識別及處理等方面對90名護士展開培訓，結果顯示護士反饋積極且自我效能感提升顯著。護理專業的可持續發展促使護士在職期間需對知識技能進行不斷提高及補充[29]，但是因為護理工作較為繁忙，在職教育培訓一定程度上必定會與護士休息時間沖突，影響培訓的實施效果，加上護理是實踐性較強的學科之一[38]，培訓過程中更加注重的是理論技能與臨床實際的接軌，所以臨床上跌倒預防的培訓可考慮線上線下相結合的方式，提高培訓效率。

2.4 效果評價效果評價是對跌倒預防培訓效果的檢驗和反饋，是培訓中不可或缺的部分[39]。自制知識問卷[20]包括跌倒風險篩查和預防等[17]以評估護士對跌倒預防知識掌握情況，課程評價問卷包括培訓設計[20,36]、課程風格[36]、有效性[17]等獲得培訓對象參與培訓的感受，以完善跌倒預防培訓內容和形式。此外，還有研究者通過調查護士行為變化（如病房環境管理與患者跌倒預防行為指導[31]、跌倒風險評估[17,40]）、患者跌倒率[31,40]及患者對護理的滿意度[31]等評價跌倒預防培訓效果。評價工具多由培訓者根據培訓內容自行設計，一定程度上可以反映培訓的有效性，但同時易受培訓者自身水平限制，可能存在評價不系統、不全面等情況。未來研究可進一步完善培訓評價體系，有效評價跌倒預防護士培訓的實施效果。

3 小結

臨床護士未能完全掌握跌倒危險因素評估技巧，欠缺動態評估患者跌倒危險因素和提出針對性預防措施的能力，現階段跌倒預防護士培訓方法雖然較多，但由于不同地區、不同級別醫療機構的培訓方法、力度不盡相同，最終培訓效果參差不一，在培訓的內容、方法、評價體系建設等方面仍有完善空間。各醫療機構應針對當前存在的具體問題，從護士教育、培訓管理等多個層面共同努力[41]，進一步提升住院患者跌倒預防護士培訓質量，比如可構建以跌倒危險因素為基礎的線上培訓方案，利用在線培訓便捷、傳播力強的特點，實現資源在一家醫院的多院區、多區域甚至全國范圍的使用和推廣。