3例正中弓狀韌帶綜合征患者的圍手術期護理

唐偉，張婷

（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，上海 200127）

正中弓狀韌帶綜合征（median arcuate ligament syndrome，MALS），又稱腹腔干壓迫綜合征（celiac artery compression syndrome）或Dunbar綜合征，主要指由正中弓韌帶壓迫腹腔干所致的臨床綜合征[1-4]。該病并非臨床常見病，好發于30～50歲體型偏瘦的女性，男女發病率比約為1:4[5-7]。MALS典型的三聯征為餐后腹痛、體質量下降及腹部血管雜音[8-10]。MALS患者的癥狀與其他腹部疾病非常相似，所以通常以排除性診斷為主。目前，MALS的治療旨在減輕正中弓狀韌帶對腹腔干動脈的壓迫，必要時通過腹腔神經節切除以緩解神經性疼痛。手術方式有開腹手術、腹腔鏡手術及腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty,PTA）。手術治療雖已被證明是治療MALS的較有效方式，但其近期和遠期效果均不理想[11-13]。我科2020年10－11月收治了3例MALS患者，現將圍手術期護理體會總結如下，以期為臨床護理工作提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料2020年10－11月我院血管外科收治了3例正中弓狀韌帶壓迫綜合征患者。3例患者就診時均主訴在無明顯誘因下有不同程度的中下腹疼痛，相關疼痛與進食無關，且起始為持續痛，無惡心、腹脹等不適，后為陣痛，在彎曲下肢后疼痛稍有緩解，同時伴有腰部酸痛。其中1例患者CTA檢查提示存在腹主動脈瘤。3例患者均為女性。病例1：55歲，入院時體質量下降5 kg，且有腹痛、惡心、嘔吐及黑矇癥狀。病例2：56歲，入院時體質量下降1 kg，伴腹痛，無惡心、嘔吐及黑矇。病例3：58歲，入院時體質量下降1.5 kg，伴有腹痛，無惡心、嘔吐及黑矇。

1.2 治療及轉歸3例患者入院后，予完善術前檢查，后均經CTA診斷為MALS，并在全麻下行“腹腔鏡下正中弓狀韌帶松解術+神經節破壞術”。其中，病例1因合并腹主動脈瘤，于腹腔鏡手術前行“腹主動脈腔內隔絕術”。3例患者均于術后24 h后排氣、排便后遵醫囑予流質飲食，并逐步恢復至正常飲食。病例1于恢復飲食1 d后出現不完全性腸梗阻，經禁食、留置胃管、灌腸和腸外營養等對癥治療3 d后癥狀解除。3例患者均于術后3 d拔除腹部負壓引流球，出院前腹痛癥狀均消失。隨訪至2020年12月，3例患者腹痛癥狀未再出現。3例患者術后復查CTA，均顯示腹腔干動脈狹窄未緩解。

2 護理體會

2.1 術前準備及評估術前協助患者完成血常規、凝血功能、交叉配血、胸片、心電圖、CTA等相關檢驗檢查。同時，采用消化系統疾病生存質量指數量表（Gastrointestinal Quality of Life Index,GIQLI）對患者進行評估。GIQLI是專用于測定消化系統疾病患者生存質量的量表，包括自覺癥狀、軀體生理功能、心理情緒狀況、社會活動和特殊疾病狀況5個方面，共36條目[14]。每個條目設5個選項，分別計0～4分，總分144分，正常人群得分為121.5～125.8分[15]。中文版GIQLI的內容效度為0.92，內部一致性為0.90[14]。

2.2 慢性持續性腹痛的管理加強疾病觀察，警惕慢性持續性腹痛發生急性加重。同時，保持良好的護患、醫患溝通。有研究[16-18]顯示，良好的醫/護患交流本身對于慢性腹痛具有一定治療作用。2019年慢性腹痛基層診療指南[19]也指出，醫護人員用通俗易懂的語言向患者介紹疾病的本質就是了解患者對病情的理解和對醫生的預期。醫護人員應與患者一起設定合理的治療和護理目標，幫助醫、護、患共同決策。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理①生命體征觀察。患者術畢返回病房后，給予心電監測，每小時測量血壓，并記錄生命體征變化；同時給予持續低流量吸氧。3例患者術后各項生命體征均平穩，術后第2天均遵醫囑停止心電監護及吸氧。②心理護理。護士應主動詢問患者術后感受并做好相關知識宣教；協助患者保持平靜的心情及樂觀的心態，以促進其術后康復。③營養支持。術后待患者排氣、排便后，指導其循序漸進地由流質飲食、半流質飲食逐步過渡到普通飲食，并遵循少量多餐原則。進食過程中，密切關注患者腹脹、腹痛等情況。本案3例患者術后經2～3 d腸外營養后，均過渡至正常飲食，其間體質量未見明顯下降，營養狀況較好。④活動指導。術后24 h視患者情況，鼓勵其在床上開展主動及被動肢體活動，或由家屬協助進行床邊活動，以促進胃腸道功能恢復，避免因禁食引發低血糖，避免因長時間臥床增加血栓及感染風險，縮短手術恢復期；同時也可通過活動刺激大腦神經，預防不良情緒產生。

2.3.2 切口疼痛護理術后，護士采用面部表情評分及數字評分法，對患者的疼痛程度進行動態評估。術畢返回病房后及術后6 h各評估1次，術后第2天開始每日評估1次，并注意鑒別切口疼痛和腹痛。協助患者采取半臥位，以減輕腹部切口張力，并通過相關干預措施使患者疼痛評分控制在3分以下。妥善固定引流管，并留有足夠長度，防止引流管牽拉導致的疼痛。3例患者經及時評估與干預，術后均未訴明顯切口疼痛。

2.3.3 管道護理①妥善固定引流管，明確引流管放置的位置，使其不高于腹腔出口，以免引起逆行性感染；②每日傾倒引流液時嚴格遵循無菌操作原則；③保持引流管適宜長度，防止牽拉；④指導患者掌握正確的翻身方法，及時觀察引流管外露縫線的松緊度，防止導管脫出；⑤嚴密觀察并記錄引流液的顏色、量及性質。

2.4 并發癥預防及處理

2.4.1 惡心、嘔吐腹腔鏡手術因使用CO2形成人工氣腹，可導致患者出現惡心、嘔吐等癥狀。有研究表明，患者術后返回病房后立即取半坐臥位（抬高床頭30°～50°）可降低惡心、嘔吐發生率[20]。本案3例患者術后回病房后，護理人員均予抬高床頭，囑其頭偏向一側。3例患者術后均未發生惡心、嘔吐。

2.4.2 腹腔內出血腹腔內出血是腹腔鏡術后早期嚴重的并發癥，發生率約10%，常發生于術后12～24 h[21]。患者返回病房后，護理人員應做到：①嚴密觀察病情變化，做好生命體征監測，特別是腹部體征及引流管的觀察和護理[22]；②動態了解患者血紅蛋白、血細胞壓積、凝血功能變化及腹腔引流液情況，可建立引流液色、質、量及化驗結果信息表，及時向醫師反饋，實時評估患者病情變化；③若引流管引流出不凝固的血液，且患者血紅蛋白有所下降，應高度警惕腹腔內出血的可能。經術后嚴密觀察和護理，3例患者均未出現腹腔出血。

2.4.3 腸梗阻一般認為，腹腔鏡手術后3 d或開腹手術后5 d內若患者的腸蠕動功能仍未恢復，則考慮診斷為術后腸梗阻[23]。術后，護理人員應及時與患者及其家屬溝通早期活動的重要性及方法，待腸蠕動恢復并有排氣后可適當給患者補充一定水分，次日可飲用米湯等易消化的流食；進食后若無不適，可在1周后過渡到半流質飲食；術后2周可囑患者進食軟食，禁生冷、刺激性和油炸食物[24]。本案3例患者中有1例術后出現腸梗阻，經禁食、腸外營養干預后癥狀緩解。

2.4.4 慢性腹痛對于慢性持續性腹痛的者，護理人員應警惕器質性疼痛轉變為中樞介導的腹痛綜合征（centrally mediated abdominal pain syndrome，CAPS)[16]。CAPS的腹痛往往程度嚴重，且患者常合并焦慮、抑郁等心理情緒[25-26]。護理人員可建議患者進行相關的心理評估和咨詢，或向醫師建議通過多學科診治以確定患者的主要問題，并通過針對性治療改善其腹痛狀況。

2.5 術后隨訪充分利用“互聯網+”平臺、微信公眾號和電話等信息化手段，對患者進行術后隨訪，以減輕患者對術后康復的焦慮。隨訪內容主要了解患者腹痛及生活質量的改善情況。本案3例患者術前GIQLI總均分105.12分，出院前為108.22分，術后1個月、3個月及6個月時均分分別為116.20、125.22和125.23分。可見，患者術后生活質量高于術前，且逐漸提高。術后6個月時，3例患者評分均與正常人群持平。

3 小結

腔內治療結合腹腔鏡手術是針對正中弓狀韌帶壓迫綜合征患者的常規診療方法。充分的術前準備和嚴密的術后護理可大大提高患者的手術耐受性，有利于減少并發癥，促進患者術后康復。