低領切口在甲狀腺癌頸淋巴結清掃臨床應用中的療效分析*

李 飛，康 虹，許玉春，周 媛，陳 強

1.南平市第一醫院普外四區，福建 南平 353000；2.南平市第一醫院腫瘤內科，福建 南平 353000

近年來，甲狀腺癌的發病率逐年上升，據全國腫瘤登記中心的數據顯示，我國甲狀腺癌以20%的年增長率持續增長。其中，甲狀腺乳頭狀癌（PTC）約占全部甲狀腺癌的85%～90%，易發生區域淋巴結轉移，且好發于青壯年，女性發病率高于男性［1］。目前，最為主要的治療方式是手術。隨著社會經濟的發展，患者對術后功能及美觀等影響術后生活質量的問題越來越關注。因此，探討低領弧形延長切口在PTC頸側區功能性淋巴結清掃術中的應用很有必要。回顧性分析2013年11月—2016年11月南平市第一醫院收治的98例行PTC頸側區功能性淋巴結清掃術患者的臨床資料，探討低領弧形延長切口在甲狀腺全切加頸側區功能性淋巴結清掃術治療PTC中的應用療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2013年11月—2016年11月南平市第一醫院收治的98例行PTC頸側區功能性淋巴結清掃術患者的臨床資料。男15例，女83例，平均年齡（45±11.87）歲。頸側區淋巴結清掃標本統計，Ⅲ、Ⅳ區轉移發生率最高，為45%、36%，Ⅱb區轉移率最低，約為3%。入組標準：（1）術前頸側區淋巴結穿刺病例提示乳頭狀癌轉移或甲狀腺球蛋白（TG）升高明顯，行甲狀腺癌擴大根治術（頸側區清掃范圍為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb區）者。（2）此次手術為第一次手術，既往無頸部放療史及其他頸部腫瘤手術史。本研究根據患者的切口類型分為觀察組（低領弧形延長切口，63例）和對照組（傳統“L”型切口，35例），手術中的頸側區淋巴結分區參考2015年美國甲狀腺協會（ATA）制定的頸部淋巴結分區方法進行分區。術前兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料情況（±s）

表1 兩組患者一般資料情況（±s）

組別觀察組（n=63）對照組（n=35）t值P值年齡（歲）45.30±11.79 44.34±12.15 0.380 0.700腫瘤直徑（cm）1.72±1.04 1.58±0.77 0.630 0.530身體質量指數（kg/m2）22.40±2.55 22.34±2.23 0.120 0.900

1.2方法

所有手術患者均行全甲狀腺切除+同側中央區淋巴結清掃+同側頸部功能性淋巴結清掃術（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb區）。低領弧形切口采取胸鎖關節上一橫指處、延皮紋作弧形切口，向后外側延長至胸鎖乳突肌后緣。傳統“L”切口是在常規甲狀腺切口的基礎上向外上方延伸至耳后近乳突水平。頸側區清掃范圍：上屆為顱底，下屆為鎖骨，前屆為胸骨舌骨肌側緣，后屆為斜方肌前緣。術中常規對胸鎖乳突肌、副神經以及頸內靜脈等重要組織予以保留。術后兩組患者均采取促甲狀腺激素（TSH）抑制治療，再根據患者病情及復發危險分層，中高危患者建議術后進一步行放射性碘131治療。

1.3隨訪

術后45 d左右進行術后第一次復查，行血清甲功常規及TG檢查，術后3個月開始行頸部淋巴結彩超復查。TSH抑制治療達標后，每3個月進行一次復查，術后2年改為每6個月復查一次，滿5年后暫停TSH抑制治療，改為正常左甲狀腺素補充治療，一年復查一次。患者隨訪3～5年，平均48個月。術后主要采用改良的溫哥華瘢痕量表對患者的生活質量進行調查分析，同時對兩組患者手術方式清掃頸部淋巴結數、并發癥發生等情況進行對比分析。

1.4統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后隨訪量表得分情況

對照組“L”型切口相對于觀察組低領弧形切口在清掃Ⅱ區及Ⅴb區淋巴結數目上是有優勢的。采用改良的溫哥華瘢痕量表對患者術后切口疤痕的色澤、柔韌度、疼痛等方面進行量化評分，觀察組得分低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后隨訪量表得分情況（±s） 分

表2 兩組患者術后隨訪量表得分情況（±s） 分

組別觀察組（n=63）對照組（n=35）t值P值色澤1.06±0.56 2.11±0.80-6.910＜0.001血管分布1.00±0.60 2.17±0.71 6.340＜0.001厚度1.33±0.74 2.23±0.77-6.570＜0.001柔韌度1.84±0.68 3.23±1.00-7.310＜0.001瘙癢0.63±0.63 1.29±0.57-5.060＜0.001疼痛0.21±0.41 0.77±0.43-6.470＜0.001

2.2 兩組患者手術時間、并發癥、復發及淋巴結清掃情況

兩組患者在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴb區淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組出現6例淋巴瘺、切口感染3例；對照組出現3例淋巴瘺、切口感染3例；隨訪中，兩組患者均未出現復發，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；在手術時間上，對照組略優于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術時間、并發癥、復發及淋巴結清掃情況

3 討論

據統計，2015年美國女性甲狀腺癌發病率位居惡性腫瘤發病的第5位［2］。2012年中國癌癥登記中心的年報顯示，城市人群中甲狀腺癌位居癌癥發病的第4位［3］。乳頭狀癌在甲狀腺癌中最為常見，受女性激素水平等因素的影響，甲狀腺癌好發于年輕女性。因其惰性的生物學行為，進展緩慢，且預后較好，大部分患者經過手術治療后可以獲得良好的預后，10年生存率達90%以上［4］，故常被人忽視，當發現時已有側區淋巴結的轉移。2015年ATA指南指出，對于臨床診斷有明確頸側區淋巴結轉移的患者，強烈建議行治療性頸側區（一般為頸Ⅱ～Ⅴ區）淋巴結清掃術［4］，從而來控制患者的局部復發和提升生存時間。傳統手術切口位置的選擇一般位于胸骨切跡上2 cm左右，大多數呈“L”型，術后形成衣物無法遮蓋的頸部瘢痕，可能對患者心理健康造成嚴重影響。隨著甲狀腺癌患者逐漸年輕化，以及社會文明的不斷進步，許多患者在治療疾病的同時對術后疤痕美觀的需求不斷增高。因此，如何做到手術徹底根治腫瘤的同時盡量不降低患者生活質量，是目前甲狀腺外科醫師研究的熱點和難點。

Crile［5］最早提出了頸部淋巴結清掃的概念。頸淋巴結清掃最早采用的切口大多是“L”形或者“Y”形，可以充分暴露術區和徹底清掃區域淋巴結。經過近十余年的研究，學者們對PTC的解剖研究發現其淋巴結轉移是有規律可循的。Lee等［6］通過檢測167例伴頸部淋巴結轉移的PTC標本證實，最常見的側頸區轉移部分分別是Ⅲ區（80.6%）、Ⅳ區（74.9%）和Ⅱ區（55.5%）。分化型甲狀腺癌最常淋巴結轉移的區域分別為VI區（90%）、IV區（52%）和Ⅲ區（45%），其次是Ⅴb區（33%）和Ⅱa區（30%），而I區、Ⅱb區和Ⅴa區均未見明顯轉移。因此，大部分學者認為，若無淋巴結轉移證據，可暫不進行IIb、Va區淋巴結清掃。

隨著對PTC的逐步認識，在保證疾病得到有效治療的前提下，盡可能保留頸部正常解剖功能，提高患者生存質量［7］。由早期“L”形切口到低領弧形切口，再到輔助腔鏡下小切口，到最后的完全腔鏡及機器人手術的微創切口，手術切口越來越小，也越來越隱蔽。傳統的頸部“L”形切口，其走形與頸部皮紋部分垂直，術后容易產生疤痕且不易隱藏，嚴重影響術后美觀，加重患者的社會負擔，不利于術后心理康復，這些問題在青年女性中表現尤為突出［8］。郭凱等［9］于2013年就已經開展了完全腔鏡下頸側區淋巴結清掃，使切口由“線”變成“點”，美觀有所改善。同時，再予以3D技術的聯合運用，使手術更加精細化，術后頸部不適感較傳統開放手術有明顯改觀。但此手術技巧性高，難度大，臨床上全面推廣任重道遠。低領弧形切口采用的是在胸鎖關節上一橫指處，延皮紋作弧形切口，再向后外側延長至胸鎖乳突肌后緣，此切口不僅可以很好地將術區充分暴露，且與皮紋走向一致，可減少疤痕攣縮，術后切口呈一皮紋狀線樣痕跡，佩戴項鏈就可以遮擋且不影響美觀，還可以更好地保護頸部的運動感覺神經功能［9］，減輕術后頸部不適感。從本研究結果可以看出，觀察組相對于對照組在治療腫瘤方面，不僅復發率未見明顯差異，術后并發癥發生率也沒有明顯的差別。在手術時間上，雖然對照組優于觀察組，但隨著手術熟練度的提升，此差距可能會越來越小。通過隨訪數據統計發現，采用改良的溫哥華瘢痕量表對術后切口疤痕的色澤、柔韌性、疼痛等方面進行量化評分，觀察組得分明顯低于對照組，術后患者舒適感更好，滿意度更高。這說明低領弧形切口在不增加術后并發癥的基礎上，可以顯著改善患者術后頸肩部的功能，從而降低了患者術后頸部不適感，同時也美化了頸部切口疤痕，減輕了患者心理負擔，能以更好的姿態回歸社會。但是，研究者不能盲目選擇低領弧形切口去做頸部淋巴結清掃，由于Ⅱ區位置較高，暴露術區過程中過度的牽拉極易造成血管及神經的損傷［10］，當懷疑有IIb淋巴結轉移，或者因為患者個人原因，還是建議采用傳統“L”形切口進行清掃［9，11］或者雙弧形切口進行消掃［12］。

綜上所述，對于PTC伴有頸側區淋巴結轉移的患者采用低領弧形切口進行頸部淋巴結清掃術，在保證腫瘤根治手術的徹底性以及不增加并發癥的前提下，可以美化頸部切口，改善患者頸部感覺及功能，降低手術不適感，提高生活質量，提升患者滿意度，手術技術難度不大。但對于V區有轉移的患者來說，仍建議采用“L”切口。對于Ⅱb區有轉移患者可以采用“L”形切口或者雙弧形切口。