未入組DRGs病案首頁編碼質量及改進措施*

張俊全，邢維榮，萬 振，孫 麗，蘇紅艷，劉曉龍

天津市海河醫院病案科，天津 300350

病案首頁屬于病案信息中最為核心且最為集中的部分，同時也是衛生管理、疾病分類、教學科研及醫療統計工作的原始資料。基于疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRGs）主要根據患者病情復雜及嚴重程度、醫療資源消耗量并按照患者年齡、臨床診斷、并發癥、合并癥以及主要手術操作等對病例實施分組，在醫保付費、醫患糾紛、醫療機構績效評價及衛生行政管理中均有著廣泛的應用［1］。DRGs分類過程基礎為國際疾病分類編碼，通過計算機操作進系統進行，而DRGs分組及病例劃分的關鍵為疾病診斷及相應的手術操作，而住院病案首頁數據為DRGs基礎，病案首頁數據質量可對DRGs結果產生直接影響，主要診斷的書寫質量屬于DRGs以分組研究的基礎［2］。病案首頁診斷編碼質量仍然存在如醫師診斷名稱填寫不規范、主次診斷順序填寫錯誤、主要診斷選擇錯誤等問題及編碼員省略編碼、未使用合并編碼以及附加編碼遺漏等問題［3］。本次研究探討和分析DRGs分組系統在病案編碼質量管理中所發揮的作用以提高病案首頁質量管理，特別是病案編碼質量管理的水平，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2017年12月天津市海河醫院17 503份病案首頁數據，選取2018年1月—2018年12月31日天津市海河醫院17 397份病案首頁數據，選取2019年1月—2019年12月天津市海河醫院19 316份病案首頁數據，應用DRGs分組系統實施導入處理。2017年、2018年及2019年分別有174份、139份、101份病例未入組，共計414份。

1.2 方法

由編碼專家及臨床專家合作對未入組病例案例進行督查和審核，依據疾病、手術與操作相關健康問題的相關標準進行督查，包括《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》《住院病案首頁數據填寫質量規范》《國際疾病分類臨床修訂本（第九版）》及《國際統計分類（ICD-10）指導用書編碼原則》，對編碼錯誤原因以及DRGs分組系統未入組原因進行詳細分析并做好記錄，同時分析編碼錯誤責任。

1.3 觀察指標

（1）分析病案首頁DRGs分組系統未入組原因。（2）分析編碼錯誤責任原因。

2 結果

2.1 病案首頁DRGs分組系統未入組情況

DRGs分組系統處理分析結果顯示，2017年未入組率為0.99%、2018年未入組率為0.80%、2019年未入組率為0.52%，編碼不標準為未入組主要原因，其次為主要診斷錯誤及其他編碼錯誤。見表1。

表1 病案首頁DRGs分組系統未入組情況

2.2 編碼錯誤責任原因分析

由于信息上傳數據問題導致編碼錯誤共計211份，占50.97%，主要包括系統限制問題及內增編碼上傳限制問題。臨床醫師填寫問題導致編碼錯誤共計198份，占47.83%，主要包括診斷不規范、主要診斷或者主要手術選擇錯誤等。由于編碼員問題導致編碼錯誤共計5份，占1.21%，主要原因為編碼員專業知識欠缺。

3 討論

3.1 未入組DRGs病案首頁編碼質量原因分析

3.1.1 編碼字典庫質量 DRGs分組系統處理分析結果顯示，2017—2019年DRGs入組率均超過99%，可見樣本醫院疾病分類與手術操作分類編碼庫較為規范，DRGs評價結果能夠對醫院實際情況做出一定的反映。當前，我國的疾病診斷及手術操作編碼庫版本較多，常用版本包括ICD-9-CM-3、ICD-10及在此基礎上擴展及延伸出的諸多版本，由于疾病分類及手術操作分類編碼庫版本較多，存在不統一現象，對DRGs工作的全面開展可產生直接影響。為了提高病例有效入組率，確保DRGs評估評價順利開展，必須確保醫療機構及DRGs所用疾病編碼庫的統一性及規范性［4］。

3.1.2 新生兒年齡與體重不符 依照ICD-10疾病分類規則要求，若主診斷為新生兒則要求病例年齡需不超過28 d，入院體重及出生體重為必填項，若有遺漏則不能入組，若醫院在向DRGs數據采集平臺進行病案首頁數據上傳時新生兒年齡及新生兒入院體重、新生兒出生體重接口對應不準確導致新生兒病例不能入組。

3.1.3 主診斷錯誤 本研究中主診斷錯誤不同年份占比為：2017年0.57%、2018年0.72%、2019年0.99%，依照《住院病案首頁數據填寫質量規范》要求，主要診斷為患者住院理由或者原因，原則上需選擇住院時間最長且消耗最多醫療資源且對患者危害最大的疾病診斷，因此，患者住院期間主要診斷僅有一個。主要診斷為臨床路徑管理及病種質量管理的重要依據，同時也是采用DRGs評估醫院績效等的重要依據，而主要診斷的正確率為評估診療措施是否科學合理的重要參考［5］。主診斷錯誤內容包括病案首頁出院診斷與病歷記錄不符、主要診斷書寫不規范及主要診斷選擇錯誤等，其中，病案首頁出院診斷與病歷記錄不符表現為病案首頁診斷選擇病歷記錄不一致，如病歷記錄為“Ⅱ型糖尿病”，而病案首頁診斷選擇為“Ⅰ型糖尿病”；主要診斷書寫不規范表現為診斷有病原學支持但未給出病原學診斷，如糖尿病未分型、高血壓未分級等；主要診斷選擇錯誤表現為以患者住院期間出現的嚴重并發癥作為主要診斷或者與主要診斷選擇原則相悖。

3.1.4 主要手術或選擇無效 此次研究中，樣本醫院主要手術或選擇無效2017年占比為12.07%、2018年占比為13.67%、2019年占比為11.88%。患者住院過程中消耗最多醫療資源的手術或操作即為主要手術操作，同時也是操作難度系數最高及醫療風險最大的手術操作，需與主要疾病診斷存在密切關聯［6］。

3.1.5 診斷名稱不規范 2017—2019年診斷名稱不規范共計90例，占比為21.74%，完整規范的疾病診斷應包含病理、臨床癥狀以及發病部位及病因等，診斷名稱不規范的現象包括為完整闡述病理、臨床癥狀、發病部位、病因等，部分診斷存在以英文縮寫替代疾病全稱等現象，只有診斷名稱規范方能夠準確進行編碼［7］。

3.1.6 編碼不標準 主要包括自定義編碼、殘余類目及轉碼錯誤等。其中，自定義編碼表現為醫院自定義編碼，因編碼與名稱不標準導致編碼映射錯誤，殘余類目表現為診斷選擇隨意或者過于籠統，疾病分類編碼在未特指參與類目中，轉碼錯誤主要表現為編碼庫版本較多，所用編碼庫不統一，造成編碼映射過程中部分編碼超出所用版本范圍，使得病例無法入組［8］。

3.1.7 其他錯誤（1）歧義病案與編碼員編碼水平及編碼能力等存在密切關聯，可分為外在原因及內在原因，其中，外在原因表現為臨床醫師病案書寫質量較差以及臨床醫師與編碼員信息傳輸及溝通互動不暢；內在原因表現為編碼員病案閱讀能力較差、臨床醫學知識儲備不足、編碼能力不強及工作責任心較差，實際工作中的問題主要包括以下方面：①編碼員未經過系統專業的培訓，專業知識欠缺，編碼過程中產生疑問時不參考工具書，而是單純憑借經驗編碼，導致編碼錯誤［9］；②編碼員工作任務重，工作積極性和主動性降低，對病案管理系統中的字典庫自動編碼過分以依賴，較少使用編碼工具書進行核對；③編碼員臨床醫學知識掌握不足，對疾病誘因、臨床癥狀及解剖部位等了解不多，對醫院開展的新療法及新技術等了解不夠深入全面；④責任觀念較差，與臨床醫師溝通不足，編碼時未對臨床醫師書寫內容及病歷進行完整審核。（2）病案首頁無重癥患者重癥監護時間及呼吸機使用時間等，如顱腦損傷醫生未詳細填寫患者入院前后具體昏迷時間，進行病情診斷時未針對所發疾病進行具體分析，如是否為新發疾病等［10］。

3.2 改進措施

3.2.1 統一編碼庫 信息部可通過中間表映射使數據與DRGs上報標準相符，但是為了提高案例DRGs病案首頁入組率，醫院必須嚴格依照國家衛生健康委員會要求統一應用規定版本的疾病分類編碼庫與手術操作編碼庫［11］。

3.2.2 對臨床醫師及編碼員進行系統培訓 醫院應對臨床醫師實施疾病與手術操作編碼、DRGs編碼技能培訓，確保臨床醫師熟練掌握病案首頁書寫規范，充分了解主要診斷與主要手術操作的選擇原則，最大程度地降低診斷及手術操作選擇錯誤發生概率。醫院應定期或者不定期安排編碼員進行業務技能培訓及學術交流，確保編碼員及時掌握病案編碼新方法，做到編碼規則了然于心，實際工作中養成閱讀病案并分析病案的良好習慣，熟練應用工具書進行查找和核對。除此之外，醫院還應該定期組織臨床醫師對編碼員進行臨床知識專題培訓，不斷豐富編碼員的臨床知識，使其專業技能和素質不斷獲得提高［12］。

3.2.3 加強各部門之間溝通合作 病案首頁填寫需要信息人員、編碼員及臨床醫師等多個職能部門人員的參與，臨床醫師必須確保疾病診斷準確、全面，編碼人員必須能夠正確理解診療相關信息，針對手術操作編碼能夠做出準確翻譯。信息業務編碼標準維護團隊應做好動態維護數據庫以及編碼映射、接口改造等相關工作。臨床編碼員與臨床醫師必須加強交流和溝通，編碼員編碼過程中若存在疾病診斷書寫不明等問題應該立即與診斷醫師進行溝通，切忌敷衍了事，必須確保臨床診斷清晰、明確，最大程度地提高編碼質量［13］。

3.2.4 加強病案首頁編碼質控 病案首頁為DRGs分組的基礎數據來源，病案首頁質量尤其是疾病診斷與編碼質量對準確入組可產生直接影響，若因主要診斷選擇錯誤、主要手術操作與主診等不匹配等導致病案不能入組，最終將對DRGs的客觀公正評價產生不良影響。因此，在實際工作中，醫院領導、編碼員及各科室主任、臨床醫師等必須對住院病案首頁加強質控，將病案首頁質量考核結果與年終獎勵、績效考核及升職等掛鉤，對于提升病案首頁編碼質量能夠發揮積極作用［14］。

3.2.5 加強信息系統建設 信息部門應及時針對數據上傳過程中存在的問題進行分析，明確原因并及時采取整改措施，確保上傳數據的準確性和完整性。醫院還應該加大信息化建設投入力度，利用信息化技術不斷提高病案首頁質量。除此之外，醫院還應該充分利用品管圈、PDCA等多樣化質量管理工具針對病案首頁質量編碼質量問題實施專項質控，最大程度地提高DRGs入組率［15］。