未分類嗜酸性腎細胞癌的重新分類

胡 娜，郭 雷，劉一雄，王映梅，張 靜

未分類腎細胞癌(renal cell carcinoma, RCC)并非一種獨立的RCC類型，當腫瘤不能歸入現有的已知RCC亞型或者罕見呈現單一型肉瘤樣/橫紋肌樣組織學形態時，方可被診斷。未分類RCC占腎臟腫瘤的5%～7%，盡管關于其預后的報道有限，但多數報道認為該腫瘤常呈現侵襲性的生物學行為；其組織學譜系廣泛，其中具有嗜酸性胞質的腫瘤最為常見。本文收集15例既往診斷為未分類嗜酸性RCC，對其臨床病理學等特征進行觀察，通過完整的免疫組化及必要的分子檢測，最終一部分病例被重新分類，旨在提高對RCC組織類型的認識及免疫組化、分子檢測等輔助手段的應用。

1 材料與方法

1.1 材料收集2012年1月～2021年6月空軍軍醫大學第一附屬醫院病理科診斷為“RCC，未分類”的腎臟腫瘤切除/根治性腎臟切除病例，經3名高年資病理醫師閱片，回顧性分析患者腫瘤組織的全部HE及免疫組化切片，篩選出嗜酸性RCC 15例，同時收集相應的臨床資料，包括確診年齡、腫塊大小、WHO/ISUP核分級、美國癌癥分期聯合委員會(AJCC)腫瘤分期，并對患者進行隨訪。

1.2 方法腫瘤標本均經10%中性福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，鏡下觀察。CD117、CK7、CA9、vimentin、p504S、CK20、CD10、TFE-B、cathepsin K、ALK(5A4)、FH、SDHB、CK染色采用免疫組化EnVision法，TFE-3使用免疫組化SP法染色，DAB顯色。CD117、CK7、CA9、vimentin、p504S、CK20、CD10、TFE-3、AlK(5A4)、PAX8、CK、TFE-B抗體購自福州邁新公司，2SC抗體購自北京博蕾德生物公司，cathepsin K抗體購自Abcam公司，FH、SDHB抗體購自Santa Cruz公司。具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行，實驗同時設立陰性和陽性對照。例8行TFE-3重排FISH檢測，TFE-3基因探針購自廣州安必平醫藥公司，具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。

圖1 嗜酸型嫌色細胞腎細胞癌:呈實性排列,瘤細胞體積較大,胞質豐富嗜酸,缺乏彌漫性典型的嫌色細胞腎細胞癌組織學形態;右下角圖示CK7彌漫陽性,EnVision法 圖2 嗜酸型嫌色細胞腎細胞癌:腫瘤呈腺樣、篩狀排列,局灶瘤細胞體積較大,胞質豐富嗜酸,可見雙核、核周空暈以及核溝;右下角圖示CD117彌漫陽性,EnVision法 圖3 嗜酸性實性囊性腎細胞癌:腫瘤細胞呈實性排列,胞質豐富、嗜酸性,多核瘤巨樣細胞多見,間質散布泡沫狀組織細胞和淋巴細胞 圖4 嗜酸性實性囊性腎細胞癌:腫瘤細胞胞質內可見紫紅色顆粒/小球及空泡;右下角圖示CK20部分陽性,EnVision法 圖5 SDH缺陷型腎細胞癌:腫瘤細胞胞質豐富、嗜酸性,呈實性排列,核仁不明顯,可見胞質內空泡及胞質內外黏液樣物質,間質較多肥大細胞浸潤;右下角圖示瘤細胞SDHB缺失表達,EnVision法 圖6 Xp11.2易位/TFE-3基因融合相關性腎細胞癌：腫瘤組織部分區域由透明細胞和嗜酸性細胞構成乳頭狀結構，部分乳頭軸心具有玻璃樣變；右下角圖示瘤細胞TFE-3呈彌漫胞核陽性，SP法 圖7 Xp11.2易位/TFE-3基因融合相關性腎細胞癌：FISH檢測顯示紅綠信號分離 圖8 高級別透明細胞腎細胞癌：腫瘤細胞胞質呈嗜酸性，局灶胞質透亮，可見纖細的血管間隔，呈腺泡樣生長，間質大量中性粒細胞浸潤；右下角圖示瘤細胞CA9彌漫胞膜陽性，EnVision法 圖9 未分類腎細胞癌/低級別嗜酸細胞性腎腫瘤：腫瘤細胞呈實性排列，細胞核級為WHO/ISUP 1級 圖10 未分類腎細胞癌/高級別嗜酸細胞性腎腫瘤：腫瘤呈實性排列，胞質富含空泡，細胞核級為WHO/ISUP 4級，缺乏核分裂象及壞死

1.3 結果判讀免疫組化染色結果以腫瘤細胞呈棕黃色著色為陽性，其中CK7、vimentin、CK、p504S、CK20、cathepsin K、FH、SDHB為胞質著色；CD117、CD10為胞膜和(或)胞質著色；TFE-3、PAX8為胞核彌漫著色；TFE-B和ALK(5A4)為胞質和(或)胞核著色；2SC為胞核和胞質著色。彌漫陽性是指陽性細胞占比≥50%，局灶陽性是指陽性細胞占比<50%。TFE-3探針的X染色體著絲粒探針標記綠色熒光，TFE-3端粒一側標記紅色熒光，>40%的腫瘤細胞出現紅綠信號分離時，被判讀為TFE-3基因重排。

2 結果

2.1 臨床特征15例患者平均年齡45歲(24～75歲)，其中女性9例，平均年齡50歲(33～75歲)；男性6例，平均年齡38歲(24～62歲)。腫瘤平均最大徑5.3 cm(1.2～12 cm)；WHO/ISUP核級：1級4例、2級2例、3級8例、4級1例。腫瘤病理分期：pT1a期5例、pT1b期6例、pT2a期1例、pT2b期1例、pT4期2例。1例透明細胞RCC(clear cell RCC, CCRCC)和1例Xp11.2易位/TFE-3基因融合相關性RCC(Xp11.2 translocation/TFE-3 gene fusion associated RCC, TFE-3 RCC)淋巴結轉移，其余均無淋巴結轉移和遠處轉移。12例患者獲得隨訪，平均隨訪時間41個月(11～106個月)，死于疾病者1例(表1)。

表1 15例嗜酸性未分類腎細胞癌的臨床病理特征及免疫表型

2.2 結果評估及分類15例中9例(60%)被重新分類，包括5例嗜酸型嫌色細胞RCC(chromophobe RCC, ChRCC)，嗜酸性實性囊性RCC(eosinophilic solid and cystic RCC, ESC RCC)、SDH缺陷型RCC(SDH-deficient RCC, SDH RCC)、TFE-3 RCC、高級別CCRCC各1例；6例仍無法分類，其中1例符合低級別嗜酸細胞性腎腫瘤(low-grade oncocytic tumor, LOT)、5例符合高級別嗜酸細胞性腎腫瘤(high-grade oncocytic tumor, HOT)。

例1～5被重新歸類為嗜酸型ChRCC，患者平均年齡52歲(38～61歲)，其中4例為女性。腫瘤最大徑平均4.1 cm，大體界限清楚。鏡下均缺乏彌漫性典型的ChRCC特征(胞膜顯著，胞質呈網狀、淡染，胞核不規則皺縮，似“葡萄干樣”，可見雙核及核周空暈)，4例以實性結構為主，腫瘤細胞體積較大，胞質豐富嗜酸(圖1)；1例呈腺樣、篩狀排列(圖2)；5例局灶可見典型的ChRCC特征，部分腫瘤細胞可見核溝、核內包涵體及胞質內空泡。除1例CK7局灶陽性外，其余病例CK7和CD117(圖1、2)均彌漫陽性。

例6為33歲女性，腫瘤最大徑6.5 cm，界限清楚，實性為主，局灶區域可見出血、囊性變。腫瘤細胞呈實性排列，胞質豐富、嗜酸性，多核瘤巨樣細胞多見，胞質內可見紫紅色顆粒/小球及空泡，間質散布泡沫狀組織細胞和淋巴細胞，血管較豐富，局灶囊性變(圖3、4)。CK20部分陽性(圖4)，CK7/CD117陰性，被重新歸類為ESC RCC。

例7為24歲女性，腫瘤呈灰白、灰紅色，界限清楚。腫瘤細胞呈實性片狀排列，胞質豐富、嗜酸性，可見空泡及胞質內外黏液樣物質，核仁不明顯，間質較多肥大細胞浸潤，SDHB呈缺失性表達(圖5)，CK7/CD117陰性，被重新診斷為SDH RCC。

例8為30歲男性，腫瘤最大徑為7.5 cm，呈多彩狀，可見出血和壞死。腫瘤由胞質豐富的嗜酸性細胞與少許透明細胞構成乳頭狀結構，部分乳頭軸心具有玻璃樣變，間質有較多鈣鹽沉積，TFE-3彌漫胞核陽性(圖6)，cathepsin K彌漫陽性。FISH檢測TFE-3基因易位(圖7)，被重新歸類為TFE-3 RCC。

例9為37歲男性，被重新分類為高級別CCRCC，腫瘤大體呈實性，最大徑7.0 cm，可見出血、壞死。腫瘤細胞胞質嗜酸，局灶胞質透亮，可見纖細的血管間隔，呈腺泡樣生長，間質內大量中性粒細胞浸潤，CA9彌漫胞膜陽性(圖8)。

例10～15組織學形態和免疫組化均不支持現有的已知RCC亞型，所以歸為未分類RCC。例15因腫瘤細胞以實性排列為主，WHO/ISUP核分級1級(圖9)，vimentin彌漫陽性，CK7/CD117陰性，符合LOT；例10～14因腫瘤細胞胞質富含空泡，WHO/ISUP核分級3/4級，缺乏核分裂象及壞死(圖10)，CD117和vimentin不同程度陽性，符合HOT。

3 討論

隨著對RCC分子遺傳學研究的逐漸深入，近些年相繼報道了許多新的RCC類型，胞質嗜酸性是最常見的RCC組織學形態特點。乳頭狀RCC、ChRCC、管狀囊性RCC、SDH RCC、小眼畸形轉錄因子(microphthalmia-associated transcription factor, MiTF)家族易位性RCC、FH缺陷型RCC、ESC RCC、ALK易位相關性RCC等均可表現為胞質嗜酸性[1-6]。

本文回顧性分析了既往診斷的15例未分類嗜酸性RCC，通過完整的免疫組化套餐結合臨床特點及組織學形態，最終9例(60%)被重新分類，顯示出完整的免疫組化套餐對于診斷嗜酸性腎腫瘤的重要性。針對嗜酸性RCC的診斷及鑒別診斷，需綜合患者的臨床資料、腫瘤的組織學形態和免疫表型，甚至分子遺傳學檢測才能實現。其最主要的鑒別診斷為腎臟嗜酸性細胞瘤、血管周上皮樣細胞瘤(perivascular epithelioid cell tumor, PEComa)以及各種亞型。腎臟嗜酸性細胞瘤為一種良性上皮腫瘤，形態學特征為黏液樣或透明變樣間質內，腫瘤細胞呈小的實性巢狀排列，CD117陽性，CK7及vimentin陰性，膠體鐵染色陰性[7]。PEComa細胞呈上皮樣，實性、巢狀或腺泡樣排列，胞質豐富、透明或嗜酸性，通常有深棕色的細顆粒狀黑色素沉著，表達HMB-45等黑色素標記，TFE-3異位相關的PEComa表達TFE-3，PAX2或PAX8等腎源性標記陰性[8-9]。

高級別CCRCC至少局灶可見瘤細胞胞質透明，間質具有特征性的纖細血管網，vimentin和CA9染色呈彌漫陽性[10-11]。嗜酸型ChRCC至少局灶可見典型的組織學形態(顯著的胞膜，網狀、淡染的胞質，不規則皺縮的胞核和核周空暈)，CD117和CK7均呈彌漫陽性，vimentin陰性[10,12]。SDH RCC患者通常較年輕，腫瘤細胞胞質內含有半透明的包涵體，低倍鏡下呈空泡狀改變，細胞核多為低級別，間質少伴不同程度水腫，可見較多肥大細胞，SDH呈缺失性表達[13-15]。FH缺陷型RCC組織學形態譜系寬泛，患者較年輕，具有包涵體樣嗜酸性大核仁是其最特異的組織學改變，FH呈缺失性表達，而2SC陽性[16-17]。ESC RCC呈實性或囊性排列，胞質豐富、嗜酸性，其內可見特征性嗜堿性顆粒、小球及空泡，間質散布泡沫狀組織細胞和淋巴細胞，CK20不同程度陽性，僅少數陰性，CK7/CD117陰性[2,18]。MiTF家族易位性RCC組織學形態依據融合伴侶不同而異，TFE-3 RCC最常見的組織學形態是透明細胞與嗜酸性細胞構成乳頭狀結構，TFE-3呈彌漫細胞核陽性；TFE-B基因融合相關性RCC最常見的組織學形態為腫瘤細胞呈雙相分化，TFE-B呈彌漫胞核陽性，可表達黑色素標記；值得注意的是，TFE-3和TFE-B抗體在少數非MiTF家族易位性RCC中也可陽性，所以對TFE-3和TFE-B陽性病例建議行分子遺傳學檢測證實[1,4,19]。此外，ALK易位相關性RCC組織學具有高度多變性和異質性，可表現為混合性組織結構，ALK彌漫陽性[2,5,20]。

本文9例未分類RCC被重新分類的原因總結如下：首先，病理醫師不熟悉常見腫瘤的少見組織學形態，對腫瘤缺乏全面觀察。例如，5例嗜酸型ChRCC僅在局灶區域表現為典型組織學特征，CD117/CK7染色較弱，導致當時未診斷為ChRCC；對CCRCC的認識僅局限在典型的胞質透亮的細胞學形態，不知曉在高級別CCRCC中可具有胞質嗜酸性的腫瘤細胞，導致初始診斷時未考慮該類型，也未行CA9等免疫組化染色，故未能作出準確診斷。其次，對新近提出的RCC類型缺乏了解。例如：

ESC RCC是2016年由Trpkov等首次提出，且最近被描述的一種具有惰性生物學行為的腎腫瘤，多發生于女性患者，伴或不伴有結節性硬化癥(tuberoussclerosis complex, TSC)，其中不伴有結節性硬化的患者普遍存在TSC1/TSC2基因體系突變，缺乏TSC的臨床表現，形態學特征和免疫表型較為典型[2,18,21-22]。最后，缺乏對少見病的認識，例如：由于SDH RCC和FH缺陷型RCC較為少見，以至于在病理診斷中漏診[13-17]。

由于RCC類型與患者的預后及治療方案有關，對腫瘤進行精準的分類十分重要。在預后方面CCRCC主要與臨床分期、WHO核級、壞死等有關，以嗜酸性細胞為主的CCRCC具有高級別核且常伴有壞死，預后較其他類型差[11]。ChRCC大多數預后較好，其預后與臨床分期、血管侵犯、肉瘤轉化、壞死等有關[23-24]。ESC RCC生物學行為通常為惰性，罕見復發及轉移[2,18,21-22]；大多數SDH RCC為低級別，長期預后較好，少數高級別腫瘤預后差，可發生轉移[13-15]；根據有限的隨訪記錄報道，ALK易位相關性RCC患者多預后不佳，可發生轉移及死亡[2,5,20,24]；FH缺陷型RCC絕大多數為高度侵襲性腫瘤，預后差[16-17]。TFE-3 RCC及TFE-B基因融合相關性RCC的預后，因不同的融合伴侶而不同[3]。TFE-3 RCC常表現為侵襲性的生物學行為，TFE-B基因融合相關性RCC相對惰性，但TFE-B擴增的RCC常表現為侵襲性的生物學行為[1,3,4,19]。在治療上，盡管RCC對放、化療均不敏感，目前外科手術仍是治療的唯一有效方法，但是針對不同腫瘤類型可以進行不同的靶向治療，例如：CCRCC普遍存在VHL(von Hippel-Lindau)失活，針對其下游分子的改變，可以應用VEGFR抑制劑進行治療[11,25]；典型的低級別SDH RCC一般僅通過完全切除即可治愈，但如果出現高級別核、壞死或者肉瘤轉化，則需要采取較為激進的治療，有文獻提出針對VEGF通路或酪氨酸激酶的抑制劑可以用于此類腫瘤的治療[13,25-26]；對FH缺陷型RCC的治療原則為即便是小腫瘤也要進行手術切除，同時建議進行腹膜后淋巴結清掃、選擇針對mTOR或者HIF通路的靶向藥物進行輔助治療[16,27]。

LOT和HOT未被收錄在WHO(2016)分類中，屬于未分類RCC的范疇。LOT的腫瘤細胞通常呈實性、致密的巢狀或灶狀腺管狀生長，間質常見局灶水腫，細胞質呈均質的嗜酸性，核為低級別，核仁不明顯，CD117陰性和CK7彌漫陽性[2, 28]。HOT的腫瘤細胞通常胞質嗜酸性，具有顯著的胞質空泡化和高級別細胞核，CD117陽性、CK7陰性或局灶陽性，cathepsin K、CD10通常陽性[2, 29]。兩者均無顯著細胞異型性、多形性、有絲分裂活性或凝固性壞死，根據有限的病例隨訪結果，目前被認為是交界性腫瘤，尚無侵襲性病例的報道[2-3, 29]。

綜上，由于RCC類型與患者的分子遺傳學、治療及預后相關，基于臨床及組織學，同時進行完整的免疫組化套餐及必要的分子遺傳學檢測，是對嗜酸性RCC進行精確診斷的必要條件。此外，提高對常見腫瘤的少見形態以及新腫瘤類型的全面認識具有重要性，建議將本實驗所用的CD117、CK7、CA9、vimentin、p504S、CK20、CD10、TFE-3、TFE-B、cathepsin K、ALK(5A4)、FH、SDHB、2SC、PAX8、CK等免疫組化套餐納入嗜酸性腎腫瘤的常規診斷中。