“臨床-影像-病理”模式在肺結節診療中的價值

詹 媛，李煒娟，葛 嫻，謝新華，李聲鴻，鄒國穩，萬紅萍

隨著全民健康意識的提高及CT篩查的廣泛應用，肺結節的檢出率不斷提高。肺結節的性質可以從感染性間質性肺疾病到惡性實體腫瘤，這就面臨了一個診療難題：偶然發現的結節應該隨訪觀察還是進一步治療。本文通過回顧性分析226例肺結節病例的臨床資料、影像學表現及術中快速冷凍病理診斷、石蠟切片病理診斷，旨在總結分析肺結節臨床、影像、病理等多學科信息，建立臨床隨訪-影像學分析-病理取材大體所見-病理鏡下形態分析的診療模型，提高肺結節檢出率的同時，避免過度治療，為肺結節的診療向更加精準及個體化方向發展。

1 材料與方法

1.1 材料收集2020年5月～2021年3月南昌大學第一附屬醫院(象湖院區)胸外科行胸腔鏡輔助肺結節切除病例。將同時進行胸部CT檢查、術中快速冷凍病理診斷及常規石蠟切片病理診斷的226例肺結節患者作為研究對象。

1.2 方法病理醫師對術中送檢的手術切除標本進行取材，獲取肺結節病灶的組織塊，經冷凍包埋、切片、固定及HE染色。經石蠟切片病理診斷的組織均經10%中性福爾馬林固定，常規脫水、石蠟包埋、4 μm厚連續切片，HE染色。參照WHO(2020)肺腫瘤分類標準，由一名中級職稱病理醫師及一名高級職稱病理醫師對所有病例的術中快速冷凍切片及常規石蠟切片進行復診并統計患者的一般情況。由一名影像科醫師對納入研究的226例肺結節患者的影像圖像進行分析及評估。

1.3 統計學分析所有數據采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計數資料的組間比較使用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺結節患者的一般情況及病理診斷226例肺結節患者年齡24～82歲，平均46歲，中位年齡51歲。其中男性96例，女性130例，男女比為1 ∶1.35。炎癥性病變44例(19.5%)，其中肉芽腫性炎19例，機化性肺炎25例；良性腫瘤13例(5.7%)，其中錯構瘤6例，硬化性肺細胞瘤7例；癌及癌前病變169例(74.8%)，其中非典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous, AAH)4例，原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)47例，微浸潤性腺癌(microinvasive adenocarcinoma, MIA)31例，浸潤性腺癌(invasive adecarcinoma, IAC)78例，鱗狀細胞癌7例，轉移性癌2例(1例直腸腺癌、1例子宮頸腺癌)。

2.2 肺結節影像學診斷情況226例肺結節術前影像學診斷炎癥性病變37例，術后病理診斷炎癥性病變27例，癌及癌前病變10例，診斷符合率為73.0%。術前影像學診斷良性腫瘤12例，術后病理診斷良性腫瘤11例，炎癥性病變1例，診斷符合率為91.7%。術前影像診斷癌及癌前病變177例，術后病理診斷炎癥性病變16例，良性腫瘤2例，癌及癌前病變159例，診斷符合率為89.8%。影像學診斷總符合率為87.2%。其中診斷不足10例(4.4%)，過度診斷18例(8%)。

2.3 肺結節術中快速冷凍病理診斷情況在160例肺腺癌及其癌前病變中，術后病理診斷AAH 4例，術中快速冷凍病理診斷AAH 4例，AAH診斷符合率達100%；術后病理診斷AIS 47例，術中快速冷凍病理診斷AAH 1例，AIS 43例，MIA 3例，AIS診斷符合率為91.5%；術后病理診斷MIA 31例，術中快速冷凍病理診斷AIS 11例，MIA 18例，IAC 2例，MIA診斷符合率為58.1%；術后病理診斷IAC 78例，術中快速冷凍病理診斷AIS 1例，MIA 6例，IAC 71例，IAC診斷符合率為91.0%。術中快速冷凍病理診斷總符合率為85.0%，其中診斷不足19例(11.9%)，過度診斷5例(3.1%)。

2.4 AIS、MIA與IAC的臨床、病理及影像學特征的相關性具貼壁生長特征的腺癌156例，其中AIS 47例(30.1%)，MIA 31例(19.9%)，IAC 78例(50%)，女性多于男性，男女比為1 ∶1.26。≤60歲者97例(62.2%)，>60歲者59例(37.8%)；吸煙者66例(42.3%)，非吸煙者90例(57.7%)；結節位于左肺76例(48.7%)，右肺80例(51.3%)；純磨玻璃結節(pure ground-glass nodule, pGGN)40例(25.6%)，混合磨玻璃結節(mixed ground-glass nodule, mGGN)62例(39.7%)，實性結節54例(34.6%)；邊界清晰66例(42.3%)，邊界毛刺90例(57.7%)；結節形狀規則68例(43.6%)，形狀不規則88例(56.4%)；有胸膜牽拉85例(54.5%)，無胸膜牽拉71例(45.5%)。AIS、MIA與IAC三組之間的患者年齡、結節大小、結節性質、邊緣情況差異有統計學意義(P<0.01，表1)。AIS組中mGGN 7例(14.9%)，MIA組中mGGN 23例(74.2%)，IAC組中mGGN 32例(41.0%)。肺結節切除標本在術中快速冷凍病理取材的大體形態觀察中發現：AIS一般較小(直徑多<2 cm)，結節常不明顯，略微高出于正常肺組織平面(稍增厚)。切面猶如薄紗或網紋樣，略粗糙，無實性成分。切面呈橘色或灰色，質地較軟(圖1)。MIA結節周邊呈薄紗或網紋樣，結節近中央區可見小灶狀不規則的實性區，灰白色，質稍韌(圖2)。IAC結節明顯，切面灰白、灰黑色，實性、質中，邊界不清(圖3)。低倍鏡所示AIS病變與周邊正常肺泡上皮間具有截然分界，腫瘤完全呈貼壁生長，呈網格狀或迷路狀，局部可出現“擬乳頭結構”。開放的肺泡腔內襯覆肺泡上皮細胞增生、排列緊密，細胞核增大，具有異型性(圖4)；MIA可見腫瘤大部分區以貼壁生長為主，呈網格狀或迷路狀，局灶間質增寬呈實性(圖5)；IAC示腫瘤內無貼壁生長的結構或明顯減少，腫瘤呈不規則腺管狀(圖6)。高倍鏡所示AIS部分區肺泡間隔增寬明顯，形成假腺管結構，但周邊為膠原纖維背景，無促纖維間質反應，無肌纖維母細胞增生(圖7)；MIA可見腫瘤周邊具貼壁生長的結構，部分區于纖維性間質內見腫瘤呈不規則腺管狀結構，周邊多量纖維母細胞增生，提示出現促纖維間質反應，該區域最大徑≤5 mm(圖8)；IAC高倍鏡部分區腺腔內見微乳頭形成，間質廣泛增寬，腫瘤周邊纖維母細胞增生明顯(圖9)。

圖1 原位腺癌切面呈薄紗或網紋狀，呈橘色或灰色，無實性成分，質地較軟 圖2 微小浸潤性腺癌周邊呈薄紗或網紋狀，結節近中央區可見小灶狀不規則的實性區，灰白色，質稍韌 圖3 浸潤性腺癌結節切面呈灰白、灰黑色，實性、質中，邊界不清 圖4 原位腺癌：病變與周邊正常肺泡上皮間具有截然分界；腫瘤完全呈貼壁生長，開放的肺泡腔襯覆肺泡上皮細胞增生、排列緊密，細胞核增大，具異型性 圖5 微浸潤性腺癌：腫瘤大部分區以貼壁生長為主，局灶間質增寬呈實性 圖6 浸潤性腺癌：腫瘤內無貼壁生長的結構或明顯減少，腫瘤呈不規則腺管狀 圖7 原位腺癌部分區肺泡間隔增寬明顯，形成假腺管結構，但周邊為膠原纖維背景，無促纖維間質反應，無肌纖維母細胞增生 圖8 微浸潤性腺癌:腫瘤呈不規則腺管狀結構，周邊有多量纖維母細胞增生，提示出現促纖維間質反應，該區域最大徑≤5 mm 圖9 浸潤性腺癌部分區腺腔內見微乳頭形成，間質廣泛增寬，腫瘤周邊纖維母細胞增生明顯

表1 AIS、MIA與IAC臨床、病理及影像學特征的相關性

3 討論

肺癌是常見的惡性腫瘤之一，也是導致癌癥死亡的主要原因。肺癌早期缺乏特定的臨床癥狀，大多數肺癌患者在初次診斷時已處于晚期。ⅠA期患者術后5年生存率僅60%，而晚期肺癌患者術后5年生存率僅為17%[1]。隨著全民健康意識的提高及CT的廣泛應用，越來越多的肺結節在肺癌篩查中被發現。肺結節定義為胸部X線或CT圖像上，肺野內直徑≤30 mm的圓形或不規則形密度增高影[2]。2018年《肺結節診治中國專家共識》對肺結節作了具體介紹。根據共識分類：(1)按實性成分比例，可分為pGGN、伴有實性成分的mGGN、實性結節。(2)按結節數量，可分為單發結節、多發結節。(3)按結節最大徑大小，<5 mm者定義為微小結節，5～10 mm定義為小結節，1～3 cm為結節，3 cm以上者則稱為腫塊。肺結節處理指南雖然已歷經數十年的更新與完善，但仍有較多問題未達成共識，其主要原因有指南制定者所屬不同國家、從事不同專業，不同地域肺癌的發生率不同等。中國專家共識建議：(1)孤立性pGGN最大徑≤5 mm者應在6個月行胸部CT復查，之后每年定期隨訪。結節最大徑>5 mm者應在3個月行胸部CT復查，之后每年定期隨訪。結節最大徑>10 mm者應行非手術活檢和(或)手術切除。(2)部分最大徑≤8 mm的實性結節在3、6、12和24個月行CT復查，無變化者改為年度隨訪。隨訪期間結節直徑變大或實性成分增多常提示惡變，需行手術切除。若患者有嚴重基礎疾病，則可延長隨訪時間或降低隨訪頻率。最大徑>8 mm的部分實性結節應在3個月內行CT復查，適當考慮先行經驗性抗菌治療。若結節未消散，則建議采用PET-CT、非手術活檢和(或)手術切除進行評估。對于臨床隨診及術前影像學分析后建議行胸腔鏡手術切除的肺結節患者，術前可根據CT影像三維重建或CT引導下穿刺凝膠定位標記病灶位置及深度。周圍型GGNs先行楔形切除，根據冷凍病理結果及患者心肺功能選擇肺段或肺葉切除；位置較深的結節直接行所在肺段切除，位于段間的行聯合肺段或肺葉切除術，進而根據冷凍病理診斷結果選擇相應的淋巴結活檢或清掃方式[3-5]。

3.1 CT影像學在肺結節診療中的價值隨著影像學高分辨率CT及人工智能技術的應用，肺結節的檢出率顯著提高，有效地鑒別良、惡性肺結節是后續治療方案選擇的前提。良性結節多表現為境界清楚，形狀規則、包含鈣化、脂肪或含水樣的組織。惡性結節常表現為形態不規則、邊緣呈分葉狀，可見毛刺征或棘突征、血管集束征、胸膜凹陷征、支氣管管征或空泡征、外周暈征、囊腔型結節、實性密度灶[6-8]。影像學對于肺腺癌及癌前病變具有一定的鑒別作用，有研究對mGGN大小、CT值、實性成分比例與肺結節侵襲程度進行了相關性研究，結果提示實性成分比例越高、直徑越大、CT值越高，肺結節的侵襲度越高[9-11]。Ishida等[12]的研究結果顯示，MIA中mGGN中實性成分形態為不規則形的病例比例高于AIS。本組統計分析結果顯示，影像學診斷總符合率為87.2%，其中診斷不足10例(4.4%)，過度診斷19例(8.4%)。χ2檢測顯示，AIS、MIA、IAC三組之間的肺結節大小、結節性質、邊緣情況差異有統計學意義(P<0.01)。本實驗對結節內實性成分、邊界情況進行分析，結果提示MIA與IAC多為mGGN或實性結節，IAC邊界常不清楚，呈毛刺狀。

3.2 病理診斷在肺結節診療中的應用目前認為肺腺癌及其癌前病變的生長遵循從AAH-AIS-MIA-IAC的自然進展規律，腫瘤的臨床病理和分子特征支持了這種逐步發展過程。AAH發生于外周肺，常靠近胸膜，是一種小的局限性病變(最大徑通常≤5 mm)。影像學表現為幾毫米模糊的結節，病灶完全切除后，無瘤生存率為100%。病理表現為輕度至中度非典型的Ⅱ型肺泡細胞和(或)club細胞局部增生，細胞沿肺泡壁排列，有時也可沿呼吸細支氣管分布，屬于浸潤前病變的范疇。染色體倍性和克隆性研究表明AAH具有克隆性/腫瘤性，已檢測到3p、9p、16p及17p的雜合性缺失[8,12]。報道顯示AAH在33%、35%及29%的病例中存在K-RAS、EFGR與BRAF等驅動基因突變。AIS是一種小的局限性腺癌(最大徑≤30 mm)，多發生于外周肺，靠近胸膜，在CT上表現為磨玻璃結節，但也可能呈部分實性或實性。病理形態特點為腫瘤細胞沿原有的肺泡結構生長(完全貼壁生長)，細胞排列較為緊密，缺乏間質、脈管及胸膜浸潤，無肺泡腔播散。亞洲國家的研究顯示AIS中EGFR突變率為40%～86%，K-RAS突變率為0～4%。MIA是一種小的孤立性腺癌(≤3 cm)，當腫瘤為非黏液型MIA時，影像學常表現為部分實性結節，其中實性成分最大徑≤5 mm。黏液型MIA影像學常表現為實性為主的結節。腫瘤以貼壁生長為主，同時伴有最大徑≤5 mm的浸潤灶，無血管、淋巴管及胸膜侵犯，無肺泡腔播散。IAC通常由復合性結構模式組織(貼壁、腺泡、乳頭、微乳頭、實性)，伴有>5 mm的浸潤灶[13]。

雖然它們具有不同的診斷標準，但在病理組織學上存在交叉，尤其在術中快速冷凍病理診斷中易誤診。本實驗發現160例肺腺癌及其癌前病變中，AAH、AIS、MIA及IAC的術中冷凍病理診斷符合率分別為100%、91.5%、58.1%、85.0%，診斷差異的原因分析如下：(1)漏取病灶組織：大體取材漏取病灶或漏取最重病變病灶。(2)制片技術及切片質量的影響：切片不完整、形態結構不清楚等。(3)對于病灶中是否存在腺泡型腺癌成分的界定：肺泡間隔增寬后形成的“假腺管結構”與腺泡型腺癌成分混淆。(4)對于病灶中是否存在乳頭型腺癌成分的界定：切片原因導致肺泡壁不完整、游離，形成的“假乳頭結構”與乳頭型腺癌成分易混淆。(5)腫瘤周圍間質中是否存在促纖維間質反應的界定：將增寬的肺泡間隔及間質內膠原纖維玻璃樣變誤診為促纖維間質反應。(6)浸潤灶測量：大體取材時肺結節大小測量不準確及多灶浸潤灶百分比評估的主觀性，影響浸潤灶最大徑的測量。

3.3 建立肺結節“臨床-病理-影像”診療模式重要性多學科聯合門診指由多學科專家圍繞某種疾病的病例進行討論，整合多學科專業知識，為患者制定出最佳治療方案的診療模式[14-16]。2017年Fleischner肺結節指南提到，肺結節患者的處理方案最好在多學科門診制定，多學科專家能根據患者的具體情況討論各個治療方案的優劣。亦有研究數據提示，多學科會診能讓更多患者采取正確的診治流程，可以提高臨床決策水平[17]。在過去的幾十年里，CT篩查被廣泛應用于肺癌的早期發現，然而區分肺結節的良、惡性仍具有挑戰，特別是小的磨玻璃狀結節。有報道顯示通過無創的方式對多發性肺結節進行評估是未來發展的方向之一。目前液體活檢已成功應用于晚期肺癌的診斷，其具有非侵入性和連續性的優點，可以實時監測腫瘤分子的變化，綜合反映惡性腫瘤的各種分子圖像，解決腫瘤異質性問題。液體活檢可以檢測血液、尿液、唾液等體液中的循環腫瘤DNA(circulating tumor DNA, ctDNA)和腫瘤相關自身抗體。有研究表明：與健康人群相比，非小細胞肺癌患者的外周血ctDNA水平明顯升高，并與原發腫瘤組織具有一致性[18-20]。Tao等[21]研究顯示，可以使用血漿中的一組甲基化啟動子基因來檢測早期非小細胞肺癌。綜上，越來越多的相關研究使肺結節的診療向更加精準、無創及個體化的方向發展。