誤診為原發性肝癌的肝臟局灶性病變釓塞酸二鈉增強MRI表現及誤診原因分析

張 蕓，郁義星，趙衛峰

作者單位：215026 江蘇 蘇州，蘇州大學附屬第一醫院感染科(張蕓、趙衛峰)，影像科(郁義星)

肝癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，居我國惡性腫瘤發病率的第4位[1]。及時準確診斷肝癌對患者的生存及預后有很高的價值。多個指南推薦影像學檢查可臨床診斷肝癌，在一定程度上對腫瘤進行分期并決定后續治療方案[1-3]。目前，肝膽特異性造影劑——釓塞酸二鈉在臨床診斷肝臟疾病方面使用廣泛，對包括肝癌在內的多種肝臟結節有很高的診斷價值，肝臟多種局灶性病變在釓塞酸二鈉增強MRI檢查中有相似的影像學表現，易造成誤診。本文回顧性分析2016年1月—2021年10月蘇州大學附屬第一醫院收治曾誤診為原發性肝癌的肝臟局灶性病變27例的臨床資料，以提高對肝臟相關疾病的認識，準確對疾病進行診斷，從而改善患者預后。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組27例中男15例，女12例；年齡29～69(52.52±12.72)歲；病程1周～1年。9例乙型肝炎合并肝硬化，5例有乙型肝炎病史，3例有丙型肝炎病史，1例丙型肝炎合并肝硬化；余患者無肝炎肝硬化背景。

1.2臨床表現 本組因上腹部疼痛就診6例，因惡心和嘔吐就診1例；余20例無明顯不適，因體檢發現肝臟占位性病變就診。27例術前及穿刺病理檢查前均完善肝炎全套、肝功能、甲胎蛋白等實驗室檢查，其中10例總膽紅素升高(17.2～39.1 μmol/L)，5例天冬氨酸轉氨酶升高(35.3～65.9 U/L)，4例丙氨酸轉氨酶升高(65.0～195.6 U/L)；9例乙型肝炎病毒表面抗原陽性，3例丙型肝炎病毒抗體IgG陽性，2例甲胎蛋白升高(17.16～17.18 μg/L)。27例術前MRI檢查提示肝硬化10例。

1.3誤診情況 本組行釓塞酸二鈉增強MRI后27例29個病灶均診斷為原發性肝癌。誤診時間10 d～6個月。

1.4確診及治療 本組24例26個病灶經肝部分切除術后病理檢查證實診斷，3例3個病灶經肝穿刺活組織病理檢查證實診斷；確診再生結節6例8個病灶(0.8～4.5 cm；肝左葉3個，肝右葉5個)，血管瘤6例6個病灶(0.8～2.2 cm；肝左右葉各3個)，血管周上皮細胞分化腫瘤5例5個病灶(1.2～9.0 cm；肝左葉1個，肝右葉4個)，局灶性結節狀增生(1.9和2.9 cm；肝左右葉各1個)、炎性病變(1.9和3.1 cm；均位于肝左葉)、神經內分泌瘤(7.0和10.7 cm；均位于肝右葉)和肝轉移癌(胃腸道間質瘤肝轉移和乳腺癌肝轉移；2.0和11.1 cm；均位于肝右葉)各2例2個病灶，肝局灶性脂肪沉積(1.3 cm；位于肝左葉)和肝肉瘤樣癌(4.7 cm；位于肝左葉)各1例1個病灶。本組確診后經相應治療均病情好轉出院。隨訪1～6年，27例中21例情況良好，4例失訪，1例死亡， 1例隨訪33個月后診斷為肝細胞癌，行介入治療后現病情穩定。

1.5MRI檢查

1.5.1檢查方法：使用德國拜爾醫藥保健有限公司生產的肝膽特異性造影劑釓塞酸二鈉，經肘前靜脈以1.0 ml/s的流率注射，劑量0.025 mmol/kg。應用德國Siemens Magnetom Skyra 3.0 T MR掃描儀，16通道腹部線圈。掃描步驟：①T1WI雙回波掃描、同反相位T1WI(TR 4.11 ms，TE 1.24 ms，層厚 3.6 mm，FOV 260 mm×320 mm)；②T1WI脂肪抑制動態增強序列，在靜脈注射造影劑釓塞酸二鈉后的18～23 s、45～60 s、 120 s及 20 min分別采集動脈期、門脈期、平衡期、肝膽特異期的圖像(TR 4.15 ms，TE 1.96 ms，層厚 3.6 mm，FOV 260 mm×230 mm);③脂肪抑制T2WI(T2WI with fat suppression, T2WI/FS)(TR 3000 ms，TE 82 ms，層厚6.5 mm，層間距8.45 mm，FOV 320 mm×320 mm);④彌散加權成像(DWI)(b值為0、800 s/mm2，TR 2000 ms，TE 60 ms，FOV 260 mm×320 mm，矩陣 128×128)。本組所有檢查圖像均由本院2名經驗豐富的放射科醫師審閱，根據MRI檢查結果記錄病灶位置、大小、數量及各序列信號強度、有無強化、有無脂肪存在，存在分歧時進行討論，最終達成一致觀點。

1.5.2檢查結果：病理檢查診斷為再生結節6例8個病灶，DWI序列為等或高信號，2例病灶可見脂肪存在，1例為脂肪肝背景；6例肝膽特異期均為低信號。血管瘤6例均為單發，動脈期4例明顯強化，1例邊緣輕度強化，1例低信號；1例表現為“快進快出”；6例肝膽特異期均為低信號。血管周上皮細胞分化腫瘤5例均為單發，動脈期明顯強化，部分可見動脈分支；4例呈“快進快出”的影像學特征；5例肝膽特異期均為低信號病灶；3例同反相位見信號衰減。局灶性結節狀增生2例均單發，中央無典型星狀瘢痕存在，1例肝膽特異期為低信號，1例同反相位見信號衰減。炎性病變2例，均為單發，T1WI為等或稍低信號；T2WI為等或稍高信號，內部更高信號考慮壞死；1例呈現“快進快出”表現；1例門脈期延遲強化，但可見假包膜；2例肝膽特異期均為低信號。神經內分泌瘤2例，動脈期不均勻強化；門脈期等或稍低信號；肝膽特異期低信號。肝轉移癌2例均表現為T1WI低信號，T2WI高信號，其中1例T2WI序列內可見更高信號；多態增強均為“快進快出”模式；1例DWI序列為特殊的環形高信號。肝局灶性脂肪沉積1例，動脈期未見強化；門脈期為等信號；肝膽特異期為低信號，見圖1；DWI序列高信號。肝肉瘤樣癌1例，動脈期輕中度強化；門脈期為等信號；肝膽特異期為低信號，部分區域輕度攝取。

2 討論

2.1原發性肝癌臨床特征與影像學表現 原發性肝癌是肝臟常見腫瘤，常發生在有肝硬化背景的人群中，中年男性多見，臨床早期可無明顯癥狀，常有甲胎蛋白等腫瘤指標升高。原發性肝癌MRI增強掃描動脈期表現為非環形均勻或不均勻性強化，門脈期或延遲期造影劑非周邊廓清的“快進快出”征象是診斷原發性肝癌的重要特征，T2WI中等信號、彌散受限、包膜樣強化、超閾值增長是MRI診斷原發性肝癌的重要輔助征象，可幫助診斷不典型原發性肝癌[4]。

2.2鑒別診斷

2.2.1再生結節：再生結節常發生在有肝硬化背景的肝臟內，由纖維組織包繞正常肝細胞形成肝臟結節，故在肝膽特異期可見造影劑攝取，與背景肝信號相仿或稍高。本研究6例8個病灶中5例直徑<2 cm，2例直徑2～2.5 cm，僅1例直徑>3 cm，肝膽特異期均為低信號，提示肝細胞低或無攝取，這是其易誤診為原發性肝癌的主要原因。

2.2.2血管瘤:血管瘤是肝臟最常見的良性占位性病變，形成機制與血管畸形及雌激素有關，女性發病率略高于男性，通常無明顯癥狀，較大者可有腹部不適感或壓迫癥狀，少數出現瘤體自發性破裂、Budd-Chiari綜合征等。MRI檢查診斷血管瘤的敏感度和特異度均較高。動脈期周邊結節樣強化，門脈期和平衡期逐漸向中間擴展至完全強化，T2WI呈“燈泡征”樣高信號為MRI診斷血管瘤的特征性表現，可與原發性肝癌相鑒別。本研究1例MRI檢查病灶三期動態增強信號強度均低于背景肝實質，考慮為硬化性血管瘤，瘤體內發生顯著纖維化及血管閉塞[5]，易誤診為早期肝癌；余5例由于存在肝硬化背景、彌散受限、無典型的“燈泡征”高信號等與原發性肝癌鑒別困難。

2.2.3血管周上皮細胞分化腫瘤：血管周上皮細胞分化腫瘤是一種血管周上皮樣細胞來源的間葉組織腫瘤，免疫組織化學檢查HMB-45和Melan-A通常為陽性[6]。血管周上皮細胞分化腫瘤主要分布在子宮，原發于肝臟者較少見。NIE等[7]研究發現，原發于肝臟的血管周上皮細胞分化腫瘤多發生于中年女性，通常無肝炎和肝硬化病史，甲胎蛋白、癌胚抗原和癌抗原199等腫瘤標志物不高，肝右葉常見。本研究5例肝臟血管周上皮細胞分化腫瘤中3例女性，4例病灶位于肝右葉，僅1例有肝炎和肝硬化病史，腫瘤標志物均不高，與既往研究結果基本相符。肝臟血管周上皮細胞分化腫瘤具有廣泛的影像學表現，可呈現出“快進快出”、肝膽特異期低信號、脂肪衰減等類似肝癌的征象[7-8]，易造成誤診，這也是本研究5例肝臟血管周上皮細胞分化腫瘤誤診的主要原因。

2.2.4局灶性結節狀增生:局灶性結節狀增生是由于血管損傷或畸形所致的正常肝細胞異常增生所致，多見于中青年女性，男女發病比例約1∶8[9-10],一般無明顯臨床癥狀，常在體檢時發現，部分可表現為輕度上腹部不適或疼痛，肝功能一般無異常，少數僅有輕度谷氨酰轉肽酶增高[11]。MRI典型表現為“快進慢出”,門脈期呈持續強化，肝膽特異期為等信號，可見延遲強化的星狀瘢痕，一般無包膜存在。本研究2例直徑<3 cm，內部均無星狀瘢痕存在，1例病理檢查提示伴細胞輕度不典型增生，MRI圖像上肝膽特異期未見攝取，1例同反相位可見明顯脂肪衰減，提示脂肪組織存在，導致診斷困難。

圖1 釓塞酸二鈉增強MRI誤診為原發性肝癌的肝局灶性脂肪沉積患者腹部MRI檢查結果(男，35歲)

2.2.5炎性病變：肝臟炎性病變不同階段影像學表現不盡相同。本研究2例均為體檢發現，無發熱和肝區不適等癥狀，血白細胞不高，病理檢查可見纖維肉芽腫組織、纖維組織，考慮病灶吸收階段。MRI檢查T1WI等或稍低信號、T2WI等或稍高信號，內可見更高信號壞死成分，動脈期可見不均勻強化，1例門脈期可見消退，1例有假包膜形成，與原發性肝癌鑒別困難。本研究中1例病灶雖表現為延遲期持續強化伴液化壞死區，有助于診斷，但患者無明顯炎癥臨床表現和感染標志物異常，亦造成診斷困難。

2.2.6神經內分泌瘤: 神經內分泌瘤是來源于神經內分泌細胞的惡性腫瘤，原發于肝臟的神經內分泌瘤非常少見，通常認為是來自膽管的神經內分泌細胞癌變所致[12]，多為富血供腫瘤，動脈期不均勻強化，后呈等密度或低密度[13]。神經內分泌瘤由于自身豐富的血供，可表現出“快進快出”的影像學特征，且隨著病理等級的升高，轉移率和影像表現異質性增加，G2、G3的不規則信號較G1更常見[14]。本研究2例神經內分泌瘤病理分級均為G2，且瘤體較大伴多發病灶，MRI上T1WI為不均勻稍低信號、T2WI為不均勻稍高信號，動脈期可見不規則強化伴混雜信號，與既往研究相符。1例呈“快進快出”的影像學特征，與肝癌鑒別困難。

2.2.7肝轉移癌：肝轉移癌常為肝內多發邊界清楚的病灶，影像學檢查有特征性“牛眼征”表現，T2WI上可見“亮環征”，可能與腫瘤周圍水腫及血管豐富有關。來源不同的肝轉移癌有不同的影像學表現。17%～29%的惡性胃腸道間質瘤可發生肝轉移，較其他部位轉移常見，且發現時體積較大，易發生囊變、出血、壞死等，其血供多變，動脈期強化方式多樣[15-16]。本研究1例胃腸道間質瘤肝轉移MRI檢查動脈期中度不均勻強化，考慮與瘤體較大合并壞死有關，門脈期、平衡期低信號，可見強化包膜，與原發性肝癌鑒別困難。乳腺癌有豐富的淋巴管和血管，易發生轉移，但以肝臟為單一轉移灶較少見，且影像學表現無特異性。本研究1例乳腺癌肝轉移病灶為單發病灶，表現出“快進快出”的影像學表現，易誤診為原發性肝癌，但T2WI信號較高、門脈期及平衡期可見靶樣表現，與原發性肝癌不符，需仔細鑒別。

2.2.8局灶性脂肪沉積：肝臟局灶性脂肪沉積可能與乙醇濫用、胰島素抵抗、糖尿病、灌注不足及藥物所致肝損傷等因素有關；常位于非門靜脈供血區：毗鄰鐮狀韌帶的肝左葉內側、膽囊床、Ⅰ段前部、Ⅳ段后部。MRI檢查在TIWI基礎上的多態增強模式與正常肝組織無明顯區別，反相位信號明顯減低是診斷的必要條件[17]。本研究1例病灶反相位信號減低是診斷的重要依據，同時動脈期未見明顯強化，可與原發性肝癌相鑒別；但病變位于肝左外葉，非局灶性脂肪沉積常見部位，且患者無常見致病因素，造成誤診為原發性肝癌。

2.2.9肝肉瘤樣癌：肝肉瘤樣癌是包含癌和肉瘤樣成分的混合病灶，依據癌成分的不同可分為肉瘤樣肝細胞癌和肉瘤樣膽管細胞癌[18-19]，后者CT或MRI表現為無強化或薄層強化伴或不伴進行性增強[20]。本組1例肝肉瘤樣癌，MRI檢查動脈期輕中度強化，門脈期可見持續強化，偏向于肉瘤樣膽管細胞癌，可與原發性肝癌相鑒別；T2WI表現為混雜高信號，與既往研究相符，考慮與腫瘤壞死相關[21-22]。

2.3誤診原因分析 ①部分肝臟良性病變表現為肝膽特異期低信號：釓塞酸二鈉是一種肝膽特異性造影劑，不僅可顯示病變的血流學特征，在注射造影劑20 min后可被正常功能的肝細胞攝取，間接反映出肝細胞功能[23]。肝臟良性病變由于存在正常功能的肝細胞，故肝膽特異期為等或稍高信號，可與惡性腫瘤相鑒別。肝癌是一個多階段進展過程，早期肝癌中OTPA8表達減低可先于動脈血供增加，動脈期成像常為等信號或低信號，僅存在肝膽特異期低信號這一征象[24-26]，常無“快進快出”的典型影像學表現，部分肝臟良性結節在肝膽特異期也會呈低信號[25-28]，故影像科醫生在遇到直徑較小的肝膽特異期低信號病灶時，應慎重診斷。本組良性病變直徑多<3 cm，肝膽特異期表現為低信號，可能伴隨肝細胞功能異常，故增加了鑒別診斷的難度，易造成誤診。②肝臟局灶性病變與原發性肝癌有相似影像學表現：肝臟多種占位性病變有不同的形成機制，在其發生發展過程中常常會有血流動力學變化，在疾病的某一階段或不典型病變中可能會表現出與原發性肝癌相似的“快進快出”影像學特征，造成鑒別診斷困難。臨床上對此類患者診斷時應仔細觀察相關影像學檢查征象。本研究中5例血管周上皮樣細胞分化腫瘤，3例影像學檢查可見瘤內血管或粗大血管影，可幫助診斷，從而在一定程度上降低誤診率。③對肝臟少見占位性病變認識不足：肝臟占位性病變種類繁多，臨床上以肝細胞癌、膽管細胞癌、血管瘤、肝硬化再生結節等為主，部分病變如神經內分泌瘤、肉瘤樣癌等肝臟極為少見，臨床報道也多以個案報道為主，接診醫生缺乏對其認識，且部分病種可能存在獨特征象，但由于接診醫生診斷思維局限導致易誤診為常見病變。

2.4防范誤診措施 ①提高對肝臟少見及罕見占位性病變認識：肝臟局灶性病變種類較多，在影像學診斷中，考慮常見病變的同時，也不能忽略少見病變的可能，臨床醫生應提高對肝臟少見及罕見病變的認識，避免診斷思維受限。不同肝臟占位性病變在影像學上可能有相似表現，但不同病變形成機制各異，故應依據其病理特征及生長方式等仔細鑒別。②結合病史及實驗室檢查如甲胎蛋白等進行診斷：由于肝臟的雙重供血特征，病變的血流學特點是影像學診斷的重要依據，但腫瘤的血供往往受多種因素的影響，僅憑血流動力學特征診斷的方式存在一定局限性。SANO等[29]研究發現傳統動脈期成像技術對于評估早期肝細胞癌準確率不高，僅能顯示57%～73%的早期肝細胞癌。釓塞酸二鈉的應用可反映病變內肝細胞功能，提高診斷準確性，但對于不典型病變的診斷仍有一定局限性，故影像科醫生在對此類疾病進行診斷時應考慮到既往史、臨床癥狀及實驗室指標如腫瘤相關指標、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶等，以提高診斷準確率。③使用先進檢查技術：許多MRI新技術可以用來協助診斷肝癌,如DWI-體素不相干運動(IVIM)、同反相位、IDEAL IQ序列及磁共振擴散峰度成像等可以從分子彌散、脂肪成分和血管浸潤等方面分析病變的性質，協助診斷，提高腫瘤檢出率及鑒別診斷能力。