河北省某精神專科醫院抑郁癥患者抗抑郁藥物應用情況調查

程奧博 劉力慧 劉晉寧 張歆瑋 張麗麗 張云淑 栗克清

抑郁癥是以顯著而持久的心境低落為主要特征的一類心境障礙，是精神科較為常見的疾病之一，其嚴重影響患者的學習、生活和社會功能，且會導致巨大的社會經濟負擔[1]。隨著近年來我國精神科的不斷發展，抑郁癥的診療水平不斷提升，抑郁癥的診出率不斷提高，抑郁癥的治療也更加受到了人們的關注。《中國抑郁障礙防治指南》建議抑郁癥患者開展全病程治療，以提高臨床治愈率，提高患者生活質量和預防疾病復發[2]。目前，藥物治療仍是抑郁癥的主要治療方法。抗抑郁藥物已經發展出了幾十種。而且隨著醫學技術和制藥水平的不斷發展， 抗抑郁藥物的種類也將會越來越多，如何選擇和使用抗抑郁藥物也將變得越來越重要。本研究調查了河北省某大型三甲精神專科醫院抑郁癥患者抗抑郁藥使用現狀，為臨床用藥提供合理化依據，優化抗抑郁藥臨床治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018至2019年在河北省第六人民醫院門診及住院治療的抑郁障礙患者。入組標準：符合國際精神疾病和相關健康問題統計分類第10版(ICD-10)精神與行為障礙分類中抑郁障礙的診斷標準，且服用抗抑郁藥物治療。

1.2 調查內容 利用京津冀精神衛生大數據平臺收集門診及住院患者的相關資料，搜索條目為診斷帶有“抑郁發作”或“復發性抑郁”字段的診斷名稱。按照年齡將患者分為青少年組(<18周歲)、成年組(18～60周歲)、老年組(>60周歲)，統計其門診處方及出院帶藥的藥物種類，頻次以及一般人口學特征。最終結果不呈現患者隱私信息。對患者人口學資料及臨床資料、門診處方及出院帶藥中抗抑郁藥種類、頻次進行統計。

1.3 統計學分析 應用SPSS 26.0統計軟件，計數資料百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者人口學資料一般情況分析 本研究共納入抑郁障礙患者35 258例。人口學資料方面，男11 843例(33.59%)，女23 415例(66.41%)。按年齡分布，青少年組2 154例(6.11%)，成年組22 796例(64.66%)，老年組10 308例(29.23%)。可見成人組患者人群明顯多于其他2組，而女性人數比男性人數大約多2倍。見表1。

表1 患者年齡、性別例數及構成比

2.2 抗抑郁藥使用情況

2.2.1 抗抑郁藥物使用種類及頻次：我院應用的單純抗抑郁藥共有19種。使用頻率排名前5位的抗抑郁藥依次為米氮平9 338例(22.9%)、艾司西酞普蘭8 433例(20.7%)、舍曲林6 355例(15.6%)、鹽酸帕羅西汀4 240例(10.4%)和鹽酸度洛西汀3 887例(9.5%)。見表2。

表2 抗抑郁藥使用頻次及構成比

2.2.2 青少年組患者抗抑郁藥用藥頻率排序居前3位的藥品依次為：舍曲林、艾司西酞普蘭、氟伏沙明。成年組用藥頻率位居前3位的為：艾斯西酞普蘭、米氮片、舍曲林。>60歲患者用藥前3位為：米氮、艾斯西酞普蘭、帕羅西汀。見表3。

表3 不同年齡組患者使用抗抑郁藥頻次及構成比 例(%)

2.2.3 通過比較我院常用藥物大類可以看出，SSRI類藥物在各個年齡組均使用頻率較高(P<0.001)，表明SSRI類藥物是我院臨床治療主要應用藥物。見表4。

表4 不同年齡人群中常用藥物大類使用頻次比較 例(%)

2.2.4 單一用藥及聯合用藥情況：抗抑郁藥物治療一般選取單一用藥模式。我院89.1%的患者以單一用藥為主，聯合用藥的患者為10.9%。見表5。

表5 不同年齡人群中單一或聯合用藥情況 例(%)

2.2.5 且隨著年齡的增長，聯合用藥的情況也增長，老年患者合并用藥較多，差異有統計學意義(P<0.01)。聯合用藥均為兩種不同作用機制的藥物，多見SSRIs，SNRIs和米氮片聯用，聯合兩種抗抑郁藥物治療的前三位聯合用藥為艾斯西酞普蘭+米氮片、帕羅西汀+米氮片以及度洛西汀+米氮片。見表6。

表6 抗抑郁藥聯合用藥情況統計表

3 討論

3.1 一般情況 本次研究共納入35 258例患者，其中男11 843例(33.59%)，女23 415例(66.41%)。女性明顯高于男性。18～60歲患者人數明顯大于其他2組。可能與青壯年人群承擔了更多社會責任且女性負擔更多社會角色有關。這也與以往的研究結果相類似。國內外的研究都表明，從青春期開始，女性抑郁的發病率幾乎為男性的2倍[3]。

3.2 整體用藥頻率情況 我院使用抗抑郁物多以新型抗抑郁藥物為主，主要包括SSRIs、SNRIs以及NaSSAs等。與中國抑郁障礙防治指南推薦的A級抗抑郁藥相符。傳統的TCA類抗抑郁藥仍有使用，可能與其價格便宜有關。但由于其不良反應較多，目前已經逐步被新型抗抑郁藥物取代。

SSRIs類代表藥物是有帕羅西汀，舍曲林，艾斯西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明等。主要通過抑制突觸前膜5-HT的再攝取，進而對抗抑郁。此類藥物較為安全，與三環類和四環類抗抑郁藥物比較，不良反應少[4]。因此，在本次調查中，我院在各個年齡段均以SSRI類藥物使用頻率最高。這與司天梅等[5]在2006年調查我國10省市抗抑郁藥使用情況的結果相同，表明SSRI類藥物已經是精神專科醫院主要使用的抗抑郁藥。在青少年抑郁癥治療中，SSRI類藥物在我院使用率>90%。尤其舍曲林在整個青少年群體中使用頻率最高，達到78.97%。國外的研究也表明，舍曲林在青少年群體中擁有較好的治療效果和耐受性[6]。國內其他精神專科醫院統計也表明，舍曲林在青少年群體中較其他SSRIs應用更多[7]，這與本次調查結果相同。艾斯西酞普蘭在青少年抑郁中也有應用。艾斯西酞普蘭被認為其再攝取抑制作用在SSRI類藥物中最高，起效速度較快，且其對肝藥酶無誘導作用，與其他藥物相互作用少[8,9]。有研究表明，SSRI類藥物對老年抑郁癥的療效較好，不良反應較少[10,11]，因此在各個年齡段患者中均有廣泛使用。我院SSRI類藥物也是主要治療藥物，在各個年齡組使用頻率均最高。

NaSSA類藥物米氮平也是我院臨床常用治療抑郁癥的藥物。米氮片其主要作用機制為增強中樞去甲腎上腺素和5-羥色胺活性。于其他2組相比，米氮平片在老年組應用比例顯著較高，可能與老年人代謝較慢，不良反應更易發生有關，所以老年人應用抗抑郁藥物限制較多。而米氮平片胃腸道反應較SSRI類輕[12]，同時米氮平阻斷5-HT2受體和H1受體、增加慢波睡眠，從而延長快波睡眠潛伏期和減少夜間覺醒次數、延長總睡眠時間、提高睡眠效率。可以較好的改善抑郁癥狀且能改善患者失眠癥狀[13,14]。

以文拉法辛及度洛西汀為代表的SNRI類藥物為選擇性去甲腎上腺素和5-羥色胺重攝取抑制劑在我院也有較多應用。研究表明其在中樞神經系統多種神經遞質含量調控、改善神經可塑性等方面有重要作用，并且臨床報道提示其在老年抑郁癥、產后抑郁癥、難治性抑郁癥、重度抑郁癥的治療中有優越性，對改善抑郁患者認知、焦慮、精神病理性疼痛、神經退行性疾病等共病抑郁有良好療效[15]。

3.3 聯合用藥情況 對于難治性抑郁，指南建議采用聯合用藥改善抑郁癥狀[16]。在不同年齡群體中，老年人群體采用聯合用藥的情況最多，可能與老年群體身體機能下降，病程可能遷延多年等因素有關[17]。既往調查也顯示老年抑郁人群聯合用藥情況較多，與本次調查結果相同[18]。我院抗抑郁藥聯合用藥情況使用頻率最高的為SSRIs或SNRIs藥物聯合米氮片治療。米氮平主要是通過阻斷突觸前α2腎上腺素受體，刺激5-HT神經元胞體上α1受體，促進去甲腎上腺素釋放，從而發揮抗抑郁效果，其獨特的抗抑郁機制，與SSRI和SNRI類藥物聯合應用可協同性地緩解抑郁癥狀[19-23]。2012年河北省精神專科醫院調查顯示，當時合并用藥多由SSRIs或SNRIs藥物與馬普替林，多慮平合用[24]。近年來，隨著新型抗抑郁藥物的使用，多采用米氮平替代了三環類抗抑郁藥進行聯合使用，可能與米氮平副作用小以及獨特的抗抑郁機制等因素有關。

綜上所述，新型抗抑郁劑已基本成為我精神專科醫院的主流抗抑郁藥物，已在臨床上大規模使用，療效確定且副反應較少，患者耐受程度較好。這也與其他醫院的用藥情況相類似，抗抑郁藥物目前以SSRIs、NASSA和SNRIs藥占主導地位[25,26]。但我院仍有部分B級抗抑郁藥物應用，使用頻率不高，可能與價格低廉，患者長期服用換藥效果不好等因素有關。

目前，我院抗抑郁藥物以單一用藥為主，主要應用新型抗抑郁藥物。少部分患者為聯合2種不同作用機制的藥物(10.9%)，未見三種抗抑郁藥連用的情況。與中國抑郁障礙防治指南中推薦的治療原則相匹配。

本研究存在一定的局限性：考慮到河北省地區社會經濟水平、醫保藥品目錄及相關政策、帶量采購政策、藥物種類配置的差異，本研究只對我院的數據進行回顧性研究，故研究結果存在一定的偏倚，不能代表全省所有醫院。未來可利用大數據平臺進一步擴大樣本量及樣本結構，聯合多中心進行研究，深入探討真實世界抑郁障礙藥物治療變化趨勢及治療結構的問題。

綜上所述，NASSA類藥物米氮平、以鹽酸舍曲林、草酸艾司西酞普蘭等為代表的SSRI類以及文拉法辛為代表的SNRI類抗抑郁藥等新型抗抑郁藥物廣泛應用于我院抑郁障礙患者。在臨床治療過程中，臨床醫師應根據患者的年齡、臨床癥狀合理選用抗抑郁藥，并注意聯合應用抗抑郁藥的臨床指癥及治療效果，根據療效及不良反應情況及時調整抗抑郁藥，促進臨床個體化合理用藥。