參與醫療互助，重疾患者有保障？

文/秦風

“重疾計劃”落空

家住河北省張家口市的李萍，未辦理過社會保險。2014年2月，她因患腔隙性腦梗死、高血壓病住院治療。出院后，李萍一直堅持服藥，沒有再出現癥狀。

2016年10月18日，李萍用手機下載了北京市某科技公司（以下簡稱科技公司）的醫療互助共濟互助平臺的App，成為會員，平臺宣稱：“一人得病，眾人均攤。”李萍認為自己符合身體健康的條件，遂填寫了互助計劃，其中“重疾互助子計劃”的受助額度為30萬元。

加入會員的次月，李萍就向平臺發起的互助項目進行繳款，截至2019年3月，李萍共為他人發起的重疾互助申請分攤了475.12元。

2019年3月上旬起，李萍被診斷患上了左肺上葉腺癌。同年3月28日至4月4日，李萍在北京腫瘤醫院接受了手術治療，個人支付了不少醫藥費用。

出院不久，李萍向科技公司申請通過平臺發起重疾互助。2019年5月9日，某商務咨詢公司根據科技公司的委托，出具審核報告稱，依據《互助計劃章程》（以下簡稱《章程》）重疾子計劃，李萍患有高血壓病，2014年患腦梗塞，屬于不予互助情形，不能發起互助。同日，科技公司通過電子郵件告知李萍不能發起互助，并聲明平臺與李萍的互助計劃終止。

李萍仔細查看加入平臺時的《章程》，并沒有患有高血壓等慢性疾病不符合加入條件的內容，遂向科技公司提出異議。對方答復稱，2016版《章程》確實沒有，但修改后的2018版《章程》，對慢性疾病發起互助作出了排除性規定。聞此，李萍強調：“新的章程沒有溯及力呀！”科技公司的工作人員說：“你可以申請內部評審，也許會適當給點補償。”李萍予以拒絕。

雙方各執其辭

2021年5月20日，李萍向北京市互聯網法院起訴要求科技公司按照協議約定發起重疾互助并向原告支付30萬元互助金。接到訴狀副本的第一時間，平臺立即與李萍溝通，讓李萍提交內部評審申請，表示會給予適當補償，被李萍拒絕。

一審開庭時，李萍訴稱，科技公司的2018版《章程》限制了高血壓等慢性疾病患者獲得互助的權利。但該版本對此前會員不具有溯及力。同時，自己患左肺上葉腺癌，系二類惡性腫瘤，2016版和2018版的《章程》，均規定可以發起以30萬元為限的互助申請。

科技公司辯稱：“我方發起和運營的平臺，本質上是互助保障型組織，相關《章程》約定，成為會員的前提條件必須身體健康，而李萍加入重疾互助計劃時的健康狀態及既往病史與《章程》規定的加入條件不符。”

法庭質證期間，科技公司提交了《互助計劃會員公約》（以下簡稱《公約》），其中規定，平臺將根據實際運營需要修改《章程》《公約》，修改進行公示后即視為生效，且平臺已在微信公眾號上完成了公示。科技公司認為，李萍有義務及時接收并了解相關規則變動的信息。對此意見，李萍當庭表示不認可，她主張，自己按照平臺規定，分攤了其他會員發起的互助金，相當于繳了保險金，本案應參照適用《中華人民共和國保險法》處理。另外，科技公司認可左肺上葉腺癌屬于可以發起以30萬元為限的互助申請的疾病種類。

歷經兩審定音

一審法院經審理認為，本案中，負有互助金給付義務的是重疾保障計劃的其他會員，而非平臺。科技公司亦不以其自身的名義對申請會員承擔互助金給付義務，并非會員“重疾風險”的承受方。因此，科技公司更符合平臺管理者與互助事件協調者的特征，這些特征與保險保障義務主體的特征在內容上有明顯差異，故科技公司不屬于也不類似于《中華人民共和國保險法》劃定的保險人，李萍與科技公司之間不存在保險合同關系，也不應參照適用《中華人民共和國保險法》。

李萍于2016年10月18日注冊為互助平臺會員并加入重疾保障計劃。經查，2016版《章程》的相關條款并沒有明確將李萍所患疾病進行排除。

一審法院指出，科技公司在《章程》對于不符合加入的條件進行更為細化的修改后，必然會影響到之前加入的會員的權益，科技公司亦未提交相應證據證明其對《章程》修改后因加入條件變化導致之前符合條件的會員不再符合新的加入條件時，是否提供了重新確認的渠道以及處理方案。在此情形下，對于是否符合加入條件，應當按照會員加入時適用的《章程》進行評價，而不能依據修改后的條件為依據。

2021年10月12日，北京互聯網法院作出一審判決，科技公司為李萍發起互助計劃，計算互助會員的分攤金額，并將歸集的互助金（以30萬元為限）給付李萍。科技公司不服一審判決，提出了上訴。2022年2月22日，北京市第四中級人民法院終審落槌定音，互助平臺給付李萍以30萬元為限的互助共濟金。（文中人物均為化名）

【以案說法】

更新規則應充分考慮會員利益

“一人得病，眾人均攤”“保障金額最高30萬元”，近年來，在風險資本和互聯網企業的推動下，喊著此類宣傳的網絡互助計劃迎來高峰。然而，如同其他新興平臺一樣，網絡互助計劃平臺大多在成員準入、條款解釋、互助金賠付等方面存在管理缺陷，全面監管亟須發力。

需要指出的是，為維護廣大缺乏風險保障專業知識與群體組織運營經驗的會員的合法權益，平臺應投入更多成本完善現有的爭議解決程序和評審團制度，對《章程》和《公約》等進行變更時，應充分考慮條款變動所帶來的影響并預先制訂解決方案，讓關系會員切身利益的決定權真正由會員行使。