護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試的歷史沿革和發(fā)展方向

陳瓊 陳聲宇 張君君

護(hù)士的專業(yè)技能和業(yè)務(wù)水平直接影響著患者的生命安全、健康狀況和生活質(zhì)量。因此，自20世紀(jì)40年代起，全球各國在制定衛(wèi)生人員管理政策法規(guī)時，均認(rèn)為有必要建立醫(yī)護(hù)人員從業(yè)準(zhǔn)入制度。在法律活動和醫(yī)療服務(wù)實施過程中，政府和公眾視“執(zhí)業(yè)資格證書為持證者掌握從事安全而有效的專業(yè)活動所必需的知識和技能的證明”[1]。為這一資格證書而設(shè)立的考試“通過排除不合格人員從事特定職業(yè)的方式，來保護(hù)公眾的權(quán)益”[2]。

我國的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試自1994年起開始實施，是我國衛(wèi)生系統(tǒng)最早組織的全國性從業(yè)資格考試之一，在加強護(hù)士管理，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療和護(hù)理工作安全，促進(jìn)我國護(hù)理與國際接軌，促進(jìn)我國護(hù)理事業(yè)發(fā)展等方面都起到了極其重要的作用。在過去的20多年里，隨著護(hù)理工作的不斷發(fā)展，護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試也經(jīng)歷不斷的改革、調(diào)整與發(fā)展。本文通過回顧護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試政策和實踐的發(fā)展歷史，闡明了國家護(hù)理人力資源政策的變化和技術(shù)革新如何作用于考試設(shè)計和實施。在此基礎(chǔ)上，提出對未來的展望。

1 護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試的發(fā)展軸線

在20多年的實踐中，護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試的發(fā)展始終圍繞著政策發(fā)展和技術(shù)革新兩條軸線進(jìn)行。

1.1 政策發(fā)展

改革開放以后，護(hù)士所從事的工作和護(hù)理人力資源供需這兩方面的變化決定了國家護(hù)士管理政策的走向。護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試作為承擔(dān)落實國家衛(wèi)生人員管理政策法規(guī)的配套工具，其考試設(shè)計、報名條件等調(diào)整體現(xiàn)的是政策的發(fā)展方向。其基本特點是“標(biāo)準(zhǔn)服從于人力資源供需，內(nèi)容服從于實踐工作”。

護(hù)理人力資源供需是指我國對護(hù)理工作人員的數(shù)量、質(zhì)量和地域分布的需求以及我國護(hù)理教育規(guī)模、教育質(zhì)量的匹配性。20世紀(jì)末，我國每年畢業(yè)的護(hù)士人數(shù)約為10萬人，學(xué)歷以中專為主。進(jìn)入21世紀(jì)，隨著護(hù)士工作任務(wù)的深化，醫(yī)療質(zhì)量要求的提升，社會對護(hù)理隊伍能力、學(xué)歷的要求快速提升，護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試的報名條件、合格標(biāo)準(zhǔn)等也隨之變動。

護(hù)士的工作內(nèi)容直接決定了考試大綱和考試試題的內(nèi)容。近年來，我國護(hù)士的工作內(nèi)容發(fā)生了巨大的變化，從業(yè)場所從醫(yī)院延伸到社區(qū)，工作內(nèi)容從執(zhí)行醫(yī)囑擴展到全面照護(hù)患者、促進(jìn)健康。相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格考試的試題也從單一的診療、用藥安全等內(nèi)容逐步擴充到了社區(qū)護(hù)理、保健、健康教育等多方面的知識和技能。

1.2 技術(shù)革新

護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試作為大規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)化考試，其本身的技術(shù)也有長足的發(fā)展。其技術(shù)發(fā)展主要體現(xiàn)在信息化技術(shù)和考試測量技術(shù)的發(fā)展兩個方面。

在信息化方面，最突出的特征就是從一開始就在考試管理工作中使用計算機，并逐步在考試中全面應(yīng)用計算機技術(shù)，目前已實現(xiàn)考試信息網(wǎng)絡(luò)化、考試內(nèi)容多媒體化、考試閱卷自動化等。

在考試設(shè)計方面，護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試通過多輪迭代，已經(jīng)在方法論和具體落實上與發(fā)達(dá)國家看齊。以大規(guī)模的工作任務(wù)分析為基礎(chǔ)，考試試題設(shè)計規(guī)范；以臨床能力表現(xiàn)為基礎(chǔ)，設(shè)計合格標(biāo)準(zhǔn)等方法均已成熟應(yīng)用于護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試中。

2 護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試的歷史沿革

以下從法源與考試政策、考試形式、考試設(shè)計和合格標(biāo)準(zhǔn)3個方面對不同階段的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試進(jìn)行分析。

2.1 護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試初創(chuàng)階段

護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試的第一階段為初創(chuàng)階段（1994年—2001年），期間的工作重點是逐步推廣落實考試、探索考試的規(guī)范化設(shè)計。

1994年是護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試開始的元年，當(dāng)時在全國5個省份進(jìn)行了考試試點工作。從1995年起，護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試在全國逐步推開。1997年，解放軍和武警系統(tǒng)的護(hù)士加入護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試隊伍。至此，護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試真正實現(xiàn)了全國統(tǒng)考。

2.1.1 法源與考試政策

1993年，衛(wèi)生部發(fā)布了《中華人民共和國護(hù)士管理辦法（暫行）》（中華人民共和國衛(wèi)生部部長令第31號），第六條規(guī)定“凡申請護(hù)士執(zhí)業(yè)者必須通過衛(wèi)生部統(tǒng)一執(zhí)業(yè)考試”，但同時第七條補充說明“獲得高等醫(yī)學(xué)院校護(hù)理專業(yè)專科以上畢業(yè)文憑者，以及獲得經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門確認(rèn)免考資格的普通中等衛(wèi)生（護(hù)士）學(xué)校護(hù)理專業(yè)畢業(yè)文憑者，可以免于護(hù)士執(zhí)業(yè)考試”[3]。這一規(guī)定的背景是當(dāng)時我國護(hù)士絕大多數(shù)畢業(yè)學(xué)歷均為中專學(xué)歷，高職與本科學(xué)歷畢業(yè)生不到護(hù)士總?cè)藬?shù)的5%，且?guī)缀鯖]有醫(yī)院在招募中要求高職以上學(xué)歷，同時醫(yī)院中針對不同學(xué)歷的護(hù)士的使用規(guī)范尚在摸索中，因此未明確要求高學(xué)歷者參加考試。但是在實踐中，隨著護(hù)士學(xué)歷層次的不斷提高，自1998年起，北京、上海等部分東部省份逐步要求所有畢業(yè)生不分學(xué)歷均需要參加執(zhí)業(yè)考試并合格后方能注冊。

考試政策的另一個要求是“護(hù)士畢業(yè)后經(jīng)過1年臨床試用（實習(xí)）后方可參加考試”[3]。這一要求源于原有計劃經(jīng)濟(jì)條件下的“分配就業(yè)”模式，以及既往的職稱管理要求“畢業(yè)生到崗后需要實習(xí)1年方能執(zhí)業(yè)”。這一要求使在1年試用期內(nèi)的實習(xí)護(hù)士雖然屬于在崗護(hù)理人員，但實際上處于不得從事臨床護(hù)理工作的尷尬境地。隨著衛(wèi)生工作的不斷發(fā)展，全民法治意識的增強，各地普遍存在把規(guī)定報考時間提前的呼聲。

2.1.2 考試形式

本階段的考試分為中醫(yī)護(hù)理和西醫(yī)護(hù)理兩個專業(yè)，考生任選一個參加考試，但西醫(yī)護(hù)理專業(yè)報考考生數(shù)量遠(yuǎn)多于中醫(yī)護(hù)理。考試采用紙筆考試的形式，試題全部采用四選一的單項選擇題，總題量為230題，按上午、下午分為兩個單元進(jìn)行考試。考生需要填涂答題卡作答，答題卡回收后由讀卡機判分后發(fā)布成績。這一方式開創(chuàng)了國內(nèi)將計算機應(yīng)用于考試的先河，其準(zhǔn)確率、速度均是人工閱卷所無法比擬的。目前國內(nèi)已出現(xiàn)為大型考試（10萬份以上答題卡）提供計算機讀卡服務(wù)的公司，其技術(shù)均源自于此。

2.1.3 考試設(shè)計和考試大綱

考試設(shè)計、考試大綱、知識點權(quán)重由命題審題專家委員會負(fù)責(zé)設(shè)計。考試大綱包括基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、內(nèi)科護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)、婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)和兒科護(hù)理學(xué)5大知識模塊，與當(dāng)時的典型中職護(hù)校教學(xué)大綱主要內(nèi)容一致，整體設(shè)計以教學(xué)內(nèi)容為導(dǎo)向，其缺點是缺乏與臨床實踐聯(lián)系的證據(jù)支持。

考試結(jié)束后，考試專家委員會與主管部門共同組織會議，確定原始分合格分?jǐn)?shù)線，設(shè)定分?jǐn)?shù)線的主要依據(jù)為人力資源需求和政策導(dǎo)向，對合格標(biāo)準(zhǔn)的穩(wěn)定性、可比性相對重視不足。

2000年以來，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的提升，群眾對護(hù)士執(zhí)業(yè)的規(guī)范性逐步有了更高的要求，并且 “以疾病為中心”的護(hù)理思想逐步被“以患者為中心”的護(hù)理思想所替代。因此其考試內(nèi)容設(shè)計增加了心理、法規(guī)、倫理3個知識模塊的內(nèi)容。

2.2 執(zhí)業(yè)/專技資格并軌階段

護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試的第二階段為執(zhí)業(yè)/專技資格并軌階段（2002年—2010年），這一階段重點解決的是將專業(yè)技術(shù)資格考試中初級護(hù)士職稱考試與準(zhǔn)入級評價的執(zhí)業(yè)資格考試并軌。與此同時，在大規(guī)模題庫建設(shè)，考試組織全流程、全封閉式管理兩方面奠定了堅實的基礎(chǔ)。

2.2.1 法源與考試政策

2000年，根據(jù)人事部、衛(wèi)生部《關(guān)于加強衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)評聘工作的通知》（人發(fā) ［2000］114號）精神，全國護(hù)理專業(yè)的初、中級專業(yè)技術(shù)資格逐步實行以考代評，并與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度并軌的考試制度。在這一制度頒布后，新畢業(yè)的護(hù)士需要在一年內(nèi)參加兩場考試，分別是護(hù)理學(xué)（士）的專業(yè)技術(shù)資格考試，和護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試。

為提高效率，減輕護(hù)士負(fù)擔(dān)，2002年發(fā)布的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于護(hù)士執(zhí)業(yè)考試與護(hù)理專業(yè)技術(shù)資格考試并軌的通知》（衛(wèi)辦人發(fā)［2002］118號）要求：自2003年起，全國護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試與護(hù)理專業(yè)初級（士）資格考試并軌。考試的報名條件和組織管理依照衛(wèi)生部聯(lián)合人事部印發(fā)的《關(guān)于〈預(yù)防醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理、其他衛(wèi)生技術(shù)等專業(yè)技術(shù)資格考試暫行規(guī)定〉及〈臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護(hù)理、其他衛(wèi)生技術(shù)等專業(yè)技術(shù)資格考試實施辦法〉的通知》（衛(wèi)人發(fā)[2001]164號）執(zhí)行。

2.2.2 考試形式

在這一階段，護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試納入衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試體系，與其他專業(yè)的考試一起進(jìn)行。

考試命題組卷工作中大規(guī)模引入了計算機化題庫技術(shù)。題庫建設(shè)依托于命題審題專家和基地。考試采用了全封閉式入闈管理，在計算機化題庫的基礎(chǔ)上，所有試卷均在入闈環(huán)境下由計算機輔助組卷。試題開發(fā)及組卷工作更加細(xì)致、規(guī)范、安全。

考務(wù)管理進(jìn)一步細(xì)化，不斷應(yīng)用多種反作弊措施。報名資格、考試合格人員的數(shù)據(jù)與護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊數(shù)據(jù)緊密交聯(lián)，數(shù)據(jù)應(yīng)用更加方便。

2.2.3 考試設(shè)計與合格標(biāo)準(zhǔn)

并軌后的考試設(shè)置西醫(yī)護(hù)理一個專業(yè)。考試結(jié)構(gòu)采用衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試的統(tǒng)一構(gòu)架，由4個科目構(gòu)成，分別是：基礎(chǔ)知識、相關(guān)專業(yè)知識、專業(yè)知識和專業(yè)實踐能力。其中前3個科目考察內(nèi)科護(hù)理、外科護(hù)理、婦產(chǎn)科護(hù)理和兒科護(hù)理的有關(guān)知識，第4個科目考察基礎(chǔ)護(hù)理能力。

考試采用單一科目試卷原始分60分為通過，4個科目全部通過為考試合格的形式。自2003年起，全國統(tǒng)一采用連續(xù)2年通過所有4個科目為考試合格的“滾動管理”標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 《護(hù)士條例》實施階段

護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試的第三階段為《護(hù)士條例》實施階段（2008年至今）。2008年國務(wù)院頒布了《護(hù)士條例》[4]，2010年5月《護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試辦法》[5]出臺。根據(jù)這兩個文件的精神，護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試重新設(shè)計，新版考試在2011年組織實施。自實施新的考試以來，近十年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試報名人數(shù)平均每年超過70萬人，護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試的法律地位得到了進(jìn)一步提升。在此階段，考試逐步對標(biāo)國際水平，以臨床實踐能力為導(dǎo)向的科學(xué)化考試設(shè)計成為發(fā)展重點。

2.3.1 法源與考試政策

在報名政策方面，規(guī)范了既往各省份在實踐中的適應(yīng)性措施，包括報名條件統(tǒng)一為“在中等職業(yè)學(xué)校、高等學(xué)校完成國務(wù)院教育主管部門和國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的普通全日制3年以上的護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)課程學(xué)習(xí)，包括在教學(xué)、綜合醫(yī)院完成8個月以上護(hù)理臨床實習(xí)，并取得相應(yīng)學(xué)歷證書”，即明確了畢業(yè)生可以報考，取消了“1年實習(xí)”的報名要求，同時正式取消了《護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試辦法》中的高職及以上學(xué)歷可以免試的要求。這一變化的主要原因是國家高度重視護(hù)理教育，擁有高等教育學(xué)歷的護(hù)士越來越多。到2021年，申請報考護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試的高職、本科畢業(yè)生已經(jīng)超過所有應(yīng)屆生的50%。因此，新的資格考試應(yīng)當(dāng)面向所有護(hù)理人力資源開展。

2.3.2 考試形式

考試分為專業(yè)實務(wù)和實踐能力2個科目，仍然采用選擇題形式考核。在這一階段，護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試實現(xiàn)了全面計算機化。2016年，首次在9個考區(qū)進(jìn)行了計算機化考試（以下簡稱機考）試點。2017年除甘肅省直考點和蘭州考點采用紙筆考試外，其余考點均采用計算機化考試。2018年，全國所有考點的所有考生均采用計算機化考試。考試應(yīng)用專用的考試軟件進(jìn)行，考生作答記錄自動回收，由計算機自動閱卷評分，取消了讀答題卡的環(huán)節(jié)，考試效率進(jìn)一步提高。這是國內(nèi)首次在大型準(zhǔn)入考試中全面采用計算機化考試，為計算機考試的全面推廣提供了重要經(jīng)驗。

2.3.3 考試設(shè)計與合格標(biāo)準(zhǔn)

在《護(hù)士條例》頒布以后，開展了新版護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試設(shè)計工作。護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試采用“任務(wù)—環(huán)境”的結(jié)構(gòu)模型來描述執(zhí)業(yè)護(hù)士的執(zhí)業(yè)空間，即分析護(hù)士工作的任務(wù)內(nèi)容、類型、特點，再結(jié)合護(hù)士工作所處的特定環(huán)境分類來描述護(hù)士的執(zhí)業(yè)空間。考試內(nèi)容設(shè)計是確定相應(yīng)的知識、技能和態(tài)度在特定環(huán)境中的應(yīng)用，即把具體的任務(wù)分解成完成任務(wù)所需要的知識、技能，這些知識和技能的特點是：可以被考試測量的。通過評價在不同環(huán)境下承擔(dān)不同任務(wù)所需要的知識、技能和態(tài)度來估計護(hù)士在相應(yīng)的實際工作中的執(zhí)業(yè)能力。考試的專業(yè)實務(wù)科目考查內(nèi)容涉及與健康和疾病相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識、基礎(chǔ)護(hù)理和技能，以及與護(hù)理相關(guān)的社會人文知識的臨床運用能力等。實踐能力科目考察涉及疾病的臨床表現(xiàn)、治療原則、健康評估、護(hù)理程序及護(hù)理專業(yè)技術(shù)、健康教育等知識的臨床運用等。這一方案突出臨床導(dǎo)向，知識模塊更為廣泛，與國外主流執(zhí)業(yè)資格考試設(shè)計處于同等技術(shù)水平。同時，為加強護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試中對臨床實踐工作能力的考核力度，進(jìn)一步提高考試的實證效度，確保評價結(jié)果符合臨床實際工作的需求，自2019年起在護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試計算機化考試中開始使用視頻類型試題，并積極探索更真實模擬臨床實景的下一代計算機化考試技術(shù)。

自2016年起，考試成績和合格標(biāo)準(zhǔn)采用國際通行的標(biāo)準(zhǔn)分報告，一次通過兩個科目為考試合格。自2019年起，如考試大綱、考試形式無重大變化，實行相對固定合格分?jǐn)?shù)線，分別為：專業(yè)實務(wù)300分，實踐能力300分。

3 護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試的發(fā)展方向

自護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試設(shè)立以來，走過了從無到有，從粗放到規(guī)范，從教育導(dǎo)向到實踐導(dǎo)向的發(fā)展道路。目前，護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試管理體系完善，技術(shù)領(lǐng)先，考試質(zhì)量高，護(hù)士準(zhǔn)入環(huán)節(jié)人力資源供需穩(wěn)定，通過政策落實和技術(shù)革新，圓滿完成了政策賦予這一項目的護(hù)士準(zhǔn)入資格評價任務(wù)。同時，在歷年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試工作中，還存在若干有待解決的問題，這些未解決的問題也是未來護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試的發(fā)展方向。主要表現(xiàn)為以下幾點。

（1）當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生改革逐步深化，護(hù)理工作的內(nèi)涵正在發(fā)生深刻的變化，護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試的內(nèi)容、比例應(yīng)當(dāng)反映臨床實踐工作的變化。為此，有必要持續(xù)開展準(zhǔn)入護(hù)士臨床實踐工作的調(diào)研分析，對考核方案進(jìn)行及時調(diào)整。

（2）我國幅員遼闊、經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的特點決定了護(hù)理人力資源質(zhì)量和數(shù)量需求的不平衡，東部地區(qū)省級三級甲等醫(yī)院招募護(hù)士要求本科及以上學(xué)歷；而在基層醫(yī)療機構(gòu)，中職學(xué)歷護(hù)士尚處于缺乏狀態(tài)。作為國家執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入考試，考試合格標(biāo)準(zhǔn)需要瞄準(zhǔn)“滿足安全而有效護(hù)理工作所需要的最低知識和技能水平”，淘汰者中大多數(shù)為中、西部地區(qū)培養(yǎng)的中職學(xué)歷者。如何更有效地設(shè)計考試，進(jìn)一步確保護(hù)理人力資源供需平衡，需要進(jìn)一步研究。

（3）傳統(tǒng)的選擇題考試能有效地測量知識和臨床思維的能力，但是對于護(hù)理臨床實踐中重要的人際溝通能力、復(fù)雜操作、健康教育能力等勝任力考察能力較弱。為確保臨床護(hù)士具備安全、有效完成各種任務(wù)的能力，有必要把護(hù)生畢業(yè)實習(xí)、執(zhí)業(yè)資格考試和到崗后初步培訓(xùn)3個環(huán)節(jié)綜合考慮，利用各種條件構(gòu)建完整的能力培養(yǎng)和評價體系。

（4）計算機化、仿真化、網(wǎng)絡(luò)化帶來的考試技術(shù)進(jìn)步極大地拓展了護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試的測量范圍，仿真、虛擬、多媒體技術(shù)、臨床工作記錄的云存儲技術(shù)等推動考試從紙筆的單純記憶向模擬、仿真和基于工作場所的評價發(fā)展。傳統(tǒng)的“考場”“考試”“合格”等基礎(chǔ)概念都將面臨深刻的變化。護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試的考試技術(shù)和形式將面臨深入的變革。

4 小結(jié)

在下一階段的工作中，考試設(shè)計人員將重點開展考試實證效度研究，積極運用新技術(shù)，探索新的評價形式。繼續(xù)突出考試服務(wù)于政策，抓住護(hù)士準(zhǔn)入層級人力資源供需和考試技術(shù)革新兩條軸線，為我國衛(wèi)生健康事業(yè)作出自己的貢獻(xiàn)。