中醫分期論治小兒咳嗽變異性哮喘研究進展

顏妍，王林

（天津中醫藥大學第一附屬醫院、國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381）

0 引言

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要的臨床表現，大多數患者無喘息、氣急等癥狀及體征，但存在氣道高反應性,其咳嗽多在清晨或夜間發作或加重，且病程長、易反復[1]。近年來小兒CVA患病率與日俱增，與西藥相比，中醫藥治療CVA的長期療效優于西藥[2]，為進一步深入研究中醫藥對小兒CVA 的治療，本文從分期論治的角度對其做一綜述，以期對本病全過程的治療提供新的思路和方法。

1 病名

中醫古籍中并無對CVA病名的記載，隋代巢元方《諸病源候論》將咳嗽分為風咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、腎咳、膽咳、厥陰咳十咳，并加以論述。近代醫家根據對其病因病機的認識，將其命名為“風咳”“哮咳”“久咳”“痙咳”等[3-6]，其中又以“風咳”和“哮咳”的命名最為常見。

2 病因病機

CVA的發病機制與典型哮喘相似，同樣具有氣道高反應、氣道慢性炎癥及氣道重塑等特征，常被認為是哮喘的一個亞型或典型哮喘的前期，但普遍認為CVA患者的氣道高反應程度比典型哮喘輕，誘導痰嗜酸粒細胞較高者發展為典型哮喘的概率更高[7]。《素問?咳論》載“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。隨著現代醫家對其研究的逐漸深入，中醫醫家大多認為本病病位在肺，與肝、脾、腎等相關。發病主要與風、痰、瘀、虛四者密切相關，外因則之于風寒暑濕燥火（熱）六淫之邪，其中風邪最為常見，內因則之于臟腑虛損，體質因素影響病傳。

3 分期論治

本著“急則治其標、緩則治其本”的原則，部分醫家基于對其臨床表現、病因病機的認識，提出了分期論治的方法。

3.1 二期論治

對于二期論治小兒CVA的治療，現代中醫醫家多將其分為發作期和緩解期，發作期重在治標，多從風論治，緩解期以治本為主，多以治肺脾腎為要。

3.1.1 從風論治

晁恩祥[3]教授提出將CVA歸屬于“風咳”的范疇，認為“風為六淫之首”，外感咳嗽以風為先導而夾寒、熱、燥，提出“風咳”以咳嗽為主，但多無痰或少痰，將CVA歸于“風咳”。俞景茂[8]教授認為小兒CVA主要病因病機為“風邪犯肺”，且有“肺氣陰兩傷、脾虛生痰”的特點。急性發作期以“祛風止咳”為主，方選止嗽散加減，同時強調祛風宣通鼻竅法的重要性，緩解期以“健脾補肺”為要，肺脾氣虛、肺陰不足者，分別予玉屏風散合六君子湯、百合固金湯加減。汪受傳[9]教授提出“消風”當貫穿始終，發作期宣肅肺氣、潤肺止咳以祛風，間歇期補肺益氣、消風固表以御風，分別予“金敏湯”、玉屏風散加減，每獲良效。周亞兵[10]認為本病急性發作期系外風引動內風，宜宣肺開閉祛外風、平肝通絡熄內風，予麻杏石甘湯、蘇葶丸等。認為緩解期長期存在的氣道高反應是其反復發作或發展為典型哮喘的根源，宜益氣、養陰、溫陽，多予玉屏風散、六君子湯等化裁。史正剛[11]教授認為本病應分發作期和休止期，發作期病機為風邪外犯，侵及伏邪，表現為痙咳，運用風藥治療，擬方以“通調肺－脾－腸”軸方化裁; 而休止期應著重辨識伏邪，治肺、脾為要，以防復發，擬方以玉屏風散加減。彭玉[12]認為本病發作期主因風邪阻滯肺絡，挾痰、挾熱，治療以疏風宣肺通絡為主，臨證多選用僵蠶、蟬衣、地龍等祛風通絡之品；而當咳嗽進入好轉期時，體質因素逐漸顯露，多表現為肺脾氣虛或偏肺陰虛的體質特點。

3.1.2 其他

葉芹[13]教授認為氣逆是小兒CVA的關鍵病機，急性發作期干咳少痰，常伴有咽癢不適的癥狀，故自擬方射干湯加味治療。緩解期扶正固本、內外并用，外治法予冬病夏治穴位貼敷，內治法則據體質辨證施治。柯新橋[14]認為腎陽虛是本病最主要的病理機制，發作期分寒熱，然無論寒熱均主張適當加用仙靈脾、補骨脂等滋腎溫陽，盡量中西醫結合治療，緩解期治本，以補腎為主。孫靈芝[4]教授認為本病首當分虛實，急性期屬肺實證，慢性緩解期屬虛證，亦有虛實夾雜，上盛下虛者。黃甡[15]認為本病發作期重辨寒熱，勿忘祛風活瘀，臨證多用蟲類藥以祛風解痙結合其臨床表現辨證論治，緩解期詳辨臟腑，重視補腎健脾。

3.2 三期論治

3.2.1 從哮論治

王烈[5]教授認為“久咳痰郁終成哮”,首倡“哮咳”病名，認為“哮咳”雖無哮鳴之狀 ,但病因與哮喘相似，以方測證，以哮治咳，提出三期分治法，即發作期(咳期)，緩解期（痰期），穩定期（根期）。發作期，患兒以陣發性咳嗽，少痰，夜重為主要表現，病位在肺，旨在平咳；緩解期，患兒以咳嗽明顯減輕、痰多、喉中痰鳴為主要表現，病位在脾，意在攻補兼施，治痰為要；穩定期，患兒咳止痰消如健兒，但哮有宿根，邪去虛尚，易復發，病位在腎，力在扶正，治以固本截痰。臨證分別予驗方哮咳飲、緩哮方、防哮湯治療，療效甚佳。王有鵬[16]教授亦認為小兒CVA的本質為哮，認為肺失宣降、肺氣上逆是其基本病機，主張將辨病、辨證、辨體三者相結合，分期治療。發作期將其分為寒哮、熱哮和虛哮，辨證施治；緩解期以治痰為要，常用溫膽湯化裁；穩定期以辨體為主，平衡體質陰陽，多采用溫膽湯系列方、防哮湯等加減治之。王義南[17]等亦遵王烈教授以哮治咳，三期分治，且認為濕熱體質因素貫穿該病始終，臨證多采用分消走泄法，將其代表方溫膽湯與經典方合用，用于緩解期與穩定期的治療。陳四文[18]教授因地制宜，結合王烈教授分期治療小兒CVA的方法，將風痰化熱型CVA患兒分為三期治療。發作期以肺熱邪實為主，緩解期當從脾胃之痰論治，穩定期旨在補腎固本，臨證分別自擬解痙方、消痰方、固本湯治療。鄭健[19]教授亦認為本病與哮喘相類似，但CVA為咳而未喘，重視風、痰，強調氣逆、痰阻的重要性。

3.2.2 從風痰瘀等病理因素論治

陳文霞[20]認為小兒CVA的病理因素為風、痰、瘀，其病機當屬正虛邪實。發作期以風為主，治療當以疏風為主，兼以宣肺止咳、清肝瀉火；慢性持續期當以痰為主，易兼有肺脾氣虛的癥狀；緩解期以瘀為主，并兼有肺脾腎虛的癥狀。分別予桑菊飲、定喘湯、血府逐瘀湯加減治療。杜淵[21]等亦認為風、痰、瘀為本病之根，應以祛風化痰活血為治療核心，辨證分型。急性期為風熱 (寒) 犯肺，痰瘀阻肺；治療中期為余風未盡，痰瘀互結；緩解期應養血化痰，平抑內風。

陳華[22]教授認為伏風頑痰為小兒CVA的病理基礎，臨證多從風、痰論治，早期疏風驅邪為先，中期滌痰宣肺為重，均以止嗽散為主方，后期培土生金為要，常以六君子湯加減。肖和印[23]教授認為本病外因主要為外感風邪，內因主要為肝熱移肺、脾虛痰伏，將其大致分為初期、急性加重期及緩解期，自擬祛風寧肺散加減治療，每獲良效。王孟清[24]教授臨證多從伏痰三期論治，重視緩解期的治療，還創新性地提出“窗口期”理論。急性發作期以肺熱證多見，予瀉白散加味；慢性持續期常為痰飲壅肺之象，寒、熱者分別予三拗二陳湯、五虎湯加減；緩解期則分為肺脾氣虛、肺腎陰虛證，分別予玉屏風散合人參五味子湯、麥味地黃丸加減。

3.2.3 從絡病理論論治

絡脈支橫別出，逐級細分的網狀結構與現代解剖學對肺臟支氣管樹的認識及毛細血管網不謀而合，現代中醫醫家依照前人對絡病的論述認為其具有易入難出，易滯易瘀，易積成形的特點[25]。關洋洋[26]等基于絡病理論分期論治小兒CVA，發作期以邪氣襲肺、肺絡絀急、絡氣郁滯為特點，主選麻黃劑；慢性持續期，風痰戀肺未消，肺脾腎虛象已現，以絀急、痰瘀、絡虛共存為特點，若失治誤治，可致絡息成積；緩解期則以絡氣虛滯為特點。劉薇薇[27]等認為絡脈絀急是其基本病機，強調以通為用，初期為風襲肺絡，發作期多為邪盛，平穩期則以正虛為主，分別予以暢絡、通絡、和絡之法。

綜上，對于三期論治小兒CVA的治療，現代中醫醫家多從哮論治，部分從風痰瘀等病理因素或絡病學理論的角度論治，角度雖不同，但皆宗“急則治其標，緩則治其本”的原則，分期辨證論治。

3.3 四期論治

劉曉萍[28]教授將陽虛作為小兒CVA發病始動因素，陽虛生濕瘀，濕瘀擾氣運，氣亂成咳喘。將其分為外寒寒飲傷肺期、肺脾兩傷期、肝肺不和期、真陽不足期四期，亦稱作初咳期、濕瘀交結期、久咳期、喘期。治病首以小兒舌象辨分期，后以溫陽化瘀祛濕、降肺升肝調氣為治病大法，定“苓甘五味姜辛湯加柴桂方”為基礎方，同時基于子午流注理論來定患兒服藥時間，療效甚佳。

4 思考與展望

司馬遷在《史記·扁鵲倉公列傳》中道“人之所病，病疾多；而醫之所病，病道少”，隨著現代醫學的發展，人們對疾病的認識漸深，分類逐漸細化，于此同時臨床上也涌現了大量新的疾病。歷代中醫古籍中并無對CVA病名的記載，對與其相關的臨床表現和病因病機的論述雖多，卻并未統一。現代中醫醫家根植于對本病病因病機、發展和轉歸的規律性研究，將CVA歸為“風咳”“哮咳”等范疇，以別于其他疾病，只有掌握這一規律，才能認識疾病的全貌，抓住疾病的根本矛盾。由此可見，在共識之下，中醫對本病病因病機、發展與轉歸的規律性研究，辨病與辨證相結合才是治病之本。

疾病的發生發展與轉歸是一個過程，具有標本先后的時間性特征，對于一個新的疾病的產生，可應用標本先后理論來了解疾病，把握疾病，從而制定合理的治療方案[29]。正如《大學》中所言“事有本末，物有終始，知所先后，則知道矣”。CVA具有明顯時間階段性特征，因此明辨標本緩急分期論治，對本病的認識及治療尤為重要。

任何疾病均為一個不斷變化的動態過程，本病尤其具有典型的階段性特征，應動態看待其發展轉歸，不以一證一方治病，辨清主證次證，連貫治療[30]。因此在分期治療的全過程中，體質、長期不合理使用抗生素、激素類藥物等因素至關重要，直接影響本病的動態變化、轉歸與分期。其中通過對體質進行修正和改善，可有效實現對CVA患兒臟腑偏盛偏衰的糾正處理, 避免其發展為典型哮喘，是中醫“治未病”和 “先證而治”觀點的充分展現[31]。