上海市社區康復中心建設存在問題及發展對策質性研究

王文慧 羅峰 畢月萍 王云從 張渤婭

（1.上海市楊浦區殷行社區衛生服務中心中醫科，上海 200438；2.上海市楊浦區殷行社區衛生服務中心康復科，上海200438；3.上海市楊浦區殷行社區衛生服務中心，上海 200438；4.上海市楊浦區殷行社區衛生服務中心院感科，上海 200438）

社區康復是一種經濟的、行之有效的康復服務途徑，用以彌補機構式康復服務費用昂貴、周轉率低、覆蓋面小及康復環境限制殘疾人重返家庭和社會的缺陷。近年來，社區衛生服務中心（簡稱中心）通過多種途徑開展康復服務，一定程度上滿足了社區居民就近獲得康復服務的需求，但在服務功能、內容等方面尚未形成標準化、規范化流程，與居民的實際需求仍存在一定差距。為貫徹落實《關于印發上海市社區衛生服務機構功能與建設指導標準的通知》[1]《關于推進本市社區衛生服務機構社區康復中心建設的通知》[2]等文件中關于建造標準化社區康復中心的相關要求，本次研究采用質性研究中的集中訪談法，了解上海市社區康復中心建設現狀，探討存在問題與解決途徑，為改善社區康復體系的建設與管理提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2021年9—10月期間采用目的抽樣方法選取上海市4家三級醫療機構康復專家，上海市中心城區及郊區的16家中心康復醫師、康復治療師和管理者作為訪談對象。納入標準：（1）熟悉臨床康復相關工作；（2）自愿參與本次訪談，并簽署知情同意書。排除標準：（1）中途退出；（2）在第1次訪談結束后的回訪或信息確認階段未有效回復。本次研究在資料收集、整理及回訪過程中均無退出者。

康復專家中，男性2名，女性2名，從事康復工作的平均年限為（23.5±2.4）年，職稱均為副高及以上，訪談編號為A1～A4。康復醫師中，男性11名，女性17名；從事康復工作的平均年限為（9.6±4.7）年；初級職稱6名（21.43%），中級職稱20名（71.43%），副高及以上職稱2名（7.14%）；專職康復人員17名（60.71%），非專職康復人員11名（39.29%）；訪談編號為B1～B28。康復治療師中，男性15名，女性18名；從事康復工作的平均年限為（11.3±6.8）年；初級職稱21名（63.64%），中級職稱11名（33.33%），副高及以上職稱1名（3.03%）；訪談編號為C1～C33。中心管理者中，男性7名，女性9名，從事管理工作的平均年限為（16.3±2.9）年，職稱均為副高及以上，訪談編號為D1～D16。

1.2 研究方法

結合文獻查閱、小組討論和專家咨詢后形成初步訪談提綱，在對10名受訪者進行預訪談后形成正式訪談題綱。

康復專家的訪談內容包括：（1）如何提升社區康復治療師技能，讓康復治療師更好地運用智能康復設備和新技術為社區居民提供服務；（2）目前社區康復服務（內涵）能力的提升迫切需要上級醫院的技術支持和指導，在實際工作中您有哪些想法或建議；（3）您對健全雙向轉診機制有哪些想法或建議；（4）您認為社區康復存在哪些問題或有待改善的地方，社區康復未來有哪些發展方向。

康復醫師、康復治療師的訪談內容包括：（1）您希望您所在的中心領導為康復科提供哪些方面的支持和幫助，您對于社區康復中心建設有哪些想法或建議；（2）您認為社區康復工作者應具備哪些技能，應通過哪些途徑提升服務能力；（3）您認為社區康復存在哪些問題或有待改善的地方，社區康復未來有哪些發展方向。

中心管理者的訪談內容包括：（1）您認為應如何吸引康復人才進入社區，如何減少社區康復人才流失；（2）您所在的中心康復發展方向和特色是什么；（3）在社區康復中心建設和發展中，您認為遇到的最大難題是什么，對于如何解決這個難題，您有什么思路或想法。

本次研究采用集中訪談法，先由主訪談員介紹研究的背景及訪談目的，在受訪者充分了解的基礎上，由主訪談員進行提問，受訪者分別進行發言，再由主訪談員根據受訪者的回答進行進一步詢問，每次訪談時間為60～90 min。訪談中的所有信息均由2名記錄員進行記錄及轉錄，并進行統一核驗。訪談結束后，轉錄內容交由受訪者進行確認補充，形成最終訪談結果。

1.3 資料分析方法

采用定性分析方法對訪談資料進行分類整理和分析，以問題類別為分類軸心將受訪者對所有問題的陳述進行歸類并編碼，對每名受訪者的訪談內容進行整理和描述，并總結歸納其異同[3]。

2 結果

2.1 社區康復專業人員應具備技能

58名受訪者認為社區康復專業人員應具備一定的專業基礎知識和服務能力，50名受訪者認為社區康復專業人員應具備良好的人際溝通能力和高度負責的工作態度，31名受訪者認為社區康復專業人員應具備一定的科研和組織管理能力，部分訪談內容如下。

康復專家A2：“社區康復人員應具備自我發展和職業危機意識，保持主動學習的熱情。”康復醫師B8：“康復醫師在日常診療中應熟練掌握康復治療適應證、禁忌證等，并能正確應用各種治療技術為患者提供服務。”康復專家A3：“康復醫師應具備中西醫結合的診療技能和科研思維，具備心理健康狀況評估與指導能力，熟悉居家康復的輔助設備和使用技巧。”康復治療師C22：“康復治療師應具有良好的醫患溝通技巧，最好還能具有一定的同理心和共情能力。”

2.2 提升康復服務能力的形式與途徑

35名受訪者認為應通過自我提升和科室組織學習提升康復服務能力，28名受訪者建議加強院內外學習，21名受訪者建議引進先進康復技術、康復項目和康復理念，9名受訪者建議加強與居民間的互動宣教，部分訪談內容如下。

康復醫師B17：“我們同事之間經常針對疑難病例進行交流討論和技能比武。”康復醫師B25：“在疫情允許的情況下，應依托康復醫療聯合體內人才、師資和科研合作平臺，到院外進行培訓、進修等。”康復治療師C24：“建議中心領導聘請上級師資進行坐診、教學和指導。”康復醫師B27：“我們會定期收集患者反饋的療效滿意度問卷，及時找出問題，尋求解決辦法。”康復治療師C27：“我們科室經常開展患者健康教育或康復講座，一方面可以解答他們關心的問題，另一方面可以鍛煉自己的健康宣教能力。”

2.3 社區康復未來發展方向

62名受訪者認為可以將傳統康復與現代康復進行有機結合，53名受訪者認為社區康復未來可面向多種人群和多系統、多病種，41名受訪者認為社區康復可以以多種服務形式開展，部分訪談內容如下。

康復醫師B21：“未來社區可以將傳統的中醫康復治療和智能設備有機結合，促進學科交叉。”康復治療師C15：“社區康復醫師可以與殘聯合作，適配個性化康復輔具，提供居家改造服務。”康復治療師C17：“社區未來應加強病房、門診、站點和家庭康復的聯動，強化社區陪伴康復。”康復專家A4：“未來社區康復更趨向便捷化和智能化，能夠為需求者提供家庭化、個性化的康復服務，同時實現云診治和云康復。”康復治療師C27：“希望社區康復可以為孕婦提供盆底康復服務，為慢阻肺患者提供心肺康復服務，為癌癥患者提供癌性疼痛康復和心理康復服務。”

2.4 社區康復中心建設存在問題

61名受訪者認為社區康復中心缺乏康復人才，58名受訪者認為社區康復中心的服務功能和康復體系有待完善，43名受訪者認為醫療聯合體對接困難、雙向轉診機制有待完善，39名受訪者認為社區康復科室建設缺乏經費保障，37名受訪者認為社區康復存在普及受限問題，33名受訪者認為社區康復設施數量不足、種類單一，27名受訪者認為社區康復檢查、評定和治療場地面積不足，部分訪談內容如下。

康復醫師B20：“我們科室缺乏康復專業人員，尤其是高級職稱康復人員，也沒有學科帶頭人。”管理者D2：“部分社區康復中心缺乏具體的服務項目清單明細、服務流程和質控標準。”康復治療師C32：“管理者應統籌協調，優化就診流程，明確康復收費項目與標準。”康復專家A2：“部分社區與綜合性醫院、中醫類醫院或專業康復醫療機構已建立康復專科醫療聯合體，但缺乏可行性雙向轉診渠道，轉診路徑及標準。”管理者D15：“社區和綜合性醫院歸屬于不同的部門，很難在衛生資源的調配方面形成統一標準。”康復醫師B25：“康復中心缺少與治療操作和設備運用相適應的面積。”康復醫師B23：“有些社區居民主動參與康復的意識薄弱，對早期康復認識不足，導致失去最佳的診治時機。”康復醫師B24：“康復的宣教推廣力度不足，居民和部分全科醫師缺乏正確的康復理念。”

2.5 社區康復中心發展對策

75名受訪者認為應完善科室建設和康復人才隊伍建設，69名受訪者認為應加強康復設備和場地配置，56名受訪者認為應落實國家相關政策與經費保障措施，43名受訪者建議各相關部門加強協作，完善雙向轉診機制，部分訪談內容如下。

康復專家A1：“國家層面上應推行康復治療師執業資格考試，制定社區康復崗位能力標準。”康復專家A2：“應多鼓勵醫師轉崗，根據家庭醫生團隊工作內容合理配置康復醫師和治療師。”管理者D7：“社區應根據自身區域特點、發展狀況和病種分布酌情選擇和更新康復設備。”康復專家A4：“社區康復中心應定期聘請康復專家進行智能設備應用知識培訓，不斷提升社區康復服務技能。同時與上級醫院簽訂雙向轉診合作協議，制定合理的轉診制度、標準和流程，并與殘聯、居委會建立動態合作。”管理者D9：“政府應考慮通過自籌、募集、合作等方式，將各級各類資源充分引入到社區康復工作中來。”管理者D8：“政府可以成立專家小組，從宏觀上調控各級康復醫療機構的建設目標，整合各級康復醫療機構的信息，指導百姓合理選擇就診醫療機構。”

3 討論

3.1 提升康復服務能力與科研能力

在醫療改革不斷深入和醫患關系日趨緊張的大環境下，僅具備醫學知識與技能的康復專業人員難以滿足患者的多元化、個性化需求。相關研究表明，職業素養的重要性僅次于基本技能，它是判斷康復專業人員能否勝任崗位的最核心指標[4]。本次訪談結果顯示，較多受訪者認為社區康復專業人員應具備一定的專業基礎知識和服務能力、良好的人際溝通能力和一定的科研和組織管理能力。醫院的科研實力是其診療水平的重要體現[5-6]，相關研究表明，康復醫療機構整體科研能力較低，特別是非三級康復醫療機構[7]。現代康復醫療專業覆蓋面廣，社區康復中心應突出各自的康復特色，并針對康復中心人才專業特點進行側重培養，發揮他們的亞專業優勢，從而有效提升康復服務技能和康復科研能力。

3.2 通過多種渠道提升康復服務能力

本次訪談結果顯示，較多受訪者認為應通過自我提升和科室組織學習提升康復服務能力。基層康復中心能為患者提供第一線康復照護和康復服務，這也要求臨床實踐者具備及早發現康復問題、及時識別康復需求的能力，并以問題為導向加強主動學習，提升康復服務的核心競爭力。相關研究結果顯示，擴大康復資源的主要政策性建議為提升康復專業人員的服務技能，包括擴大教育和培訓、對現有衛生保健人員的康復訓練、改革培訓內容、招募和培訓康復人員等[8]，與本次受訪者建議通過院內外學習、引進先進康復技術、康復項目和康復理念來提升康復服務能力的觀點相一致。

3.3 加強康復人才隊伍建設

本文訪談結果與多項相關研究結果均顯示，我國康復行業起步晚、基礎弱，目前社區康復中心建設面臨的問題主要為缺乏康復人才、服務功能和康復體系有待完善、醫療聯合體對接困難、康復科室建設缺乏經費保障、康復設施和場地不足等問題，說明中心的康復服務能力有待提升[9-12]。相關研究結果顯示，社區康復服務能力的不足歸根結底源于人才短缺，造成社區康復人才短缺的原因包括康復醫學人才培養不足和社區康復人才流動性較大[13]。應提升社區醫務工作者的福利待遇，給予政策傾斜，同時加大康復醫學人才的培養力度，加強康復人才隊伍的建設[14]。國家衛生健康委員會等機構發布的《關于印發加快推進康復醫療工作發展意見的通知》[15]中指出，需建立以需求為導向、以崗位勝任力為核心的康復醫療專業人員培訓機制，根據醫療機構功能定位和康復醫療臨床需求，有計劃、分層級地對醫療機構中正在從事和擬從事康復醫療工作的人員開展培訓，提升康復醫療服務能力。

3.4 豐富社區康復中心服務內涵

隨著醫療改革的不斷深入，社區康復中心建設應順應康復發展趨勢，豐富康復服務內涵，打造屬于自己的康復服務品牌。本次訪談結果顯示，較多受訪者認為可以將傳統康復與現代康復進行有機結合，此外，社區康復可面向多種人群和多系統、多病種，并以多種服務形式開展。國際物理醫學與康復醫學學會主席勵建安教授指出[16]，未來康復醫學除致力于功能障礙者的康復外，還需關注各種健康問題，如老齡、婦女圍產期、兒童發育遲滯、亞健康狀態、心理障礙狀態、營養異常狀態和成癮狀態等。康復醫學學科將涉及醫療全程，其工作內容不僅與醫學相關，還將與工學及人文科學發生關聯，康復醫學的新分支和新領域必然誕生。