《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成人2型糖尿病患者自我管理教育與支持專家共識(shí)》老年護(hù)理要點(diǎn)解讀

萬(wàn)艷 白姣姣

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040）

隨著全球人口增加和老齡化進(jìn)程的不斷深入，糖尿病患病率仍處于較高水平，相關(guān)并發(fā)癥隨之產(chǎn)生，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。我國(guó)是成人糖尿病患者人數(shù)最多的國(guó)家，約1.409億人，其中老年人群約7 813萬(wàn)人，占患者總數(shù)的1/3～1/2，患病率高達(dá)30%，且呈上升趨勢(shì)[1-2]。糖尿病自我管理教育與支持（diabetes self-management education and support，DSMES）被認(rèn)為是糖尿病護(hù)理管理的關(guān)鍵性因素[3]。老年糖尿病患者的管理和保健活動(dòng)須在社區(qū)和家庭中完成[4]，基層是開(kāi)展DSMES的重要場(chǎng)所。為了指導(dǎo)基層護(hù)理人員規(guī)范實(shí)施DSMES，專家小組編寫(xiě)了《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成人2型糖尿病患者自我管理教育與支持專家共識(shí)》[5]（以下簡(jiǎn)稱“共識(shí)”）。本文將結(jié)合老年糖尿病人群特點(diǎn)，對(duì)該共識(shí)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行梳理和解讀，為基層老年糖尿病患者DSMES的干預(yù)方案提供理論依據(jù)。

1 共識(shí)制定的背景及意義

如何在基層規(guī)范開(kāi)展DSMES一直面臨著巨大的挑戰(zhàn)，該共識(shí)聚焦于DSMES的核心涵義、責(zé)任目標(biāo)、主要內(nèi)容、實(shí)施方式、實(shí)施時(shí)機(jī)和質(zhì)量評(píng)估六個(gè)方面，并詳細(xì)指出體系化知識(shí)清單、規(guī)范化流程與路徑和質(zhì)量考評(píng)方法，滿足了在該領(lǐng)域中規(guī)范化開(kāi)展DSMES的迫切需求，為促進(jìn)該領(lǐng)域?qū)I(yè)化護(hù)理實(shí)踐的開(kāi)展提供了切實(shí)可行的理論依據(jù)。

2 共識(shí)概括及特點(diǎn)

針對(duì)基層老年患者DSMES問(wèn)題，共識(shí)詳細(xì)闡述了基層護(hù)理團(tuán)隊(duì)必須掌握與開(kāi)展的糖尿病教育內(nèi)容，對(duì)實(shí)施與維持教育所獲的技能和行為的支持，以及提高患者內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力等。整體體現(xiàn)了以下幾方面特點(diǎn)：①闡述DSMES內(nèi)涵及10項(xiàng)健康獲益內(nèi)容；②界定基層護(hù)理團(tuán)隊(duì)所擔(dān)角色與職責(zé)，DSMES實(shí)施原則與目標(biāo)；③明確DSMES的核心內(nèi)容；④強(qiáng)調(diào)實(shí)施多樣化、符合老人認(rèn)知規(guī)律的長(zhǎng)期自我管理教育模式和支持形式；⑤突出規(guī)劃化流程與路徑和質(zhì)量考評(píng)方法是DSMES的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。

3 共識(shí)自我管理與支持關(guān)鍵點(diǎn)解讀

3.1 自我管理教育

指基層醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)持續(xù)給予老年患者指導(dǎo)教育，使其從中學(xué)習(xí)和掌握糖尿病自我管理所需的知識(shí)與技能，提升自我管理能力的過(guò)程[5]。

3.1.1 基本教育

3.1.1.1 健康生活方式

健康生活方式是每位糖尿病患者的必修課程，尤其對(duì)于身體機(jī)能及免疫力逐漸下降的老年糖尿病患者而言，是維持穩(wěn)定的血糖，緩解不良情緒和提升生活質(zhì)量的重要措施，包括：

（1）健康飲食。基層護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)以患者為中心，協(xié)助其改善膳食結(jié)構(gòu)與轉(zhuǎn)變飲食習(xí)慣。基本原則為增加蔬果攝入量，多選擇低限度加工、高能量密度、高膳食纖維和低血糖指數(shù)的食品。推薦使用“十個(gè)拳頭”原則，即“肉類∶谷類∶奶豆∶蔬果=1∶2∶2∶5”為宜[6]。先湯菜后主食，降低餐后血糖波動(dòng)。同時(shí)老年患者自身易引起直接或間接性蛋白質(zhì)合成障礙、分解加強(qiáng)[7]，易缺乏多種微量營(yíng)養(yǎng)素，繼發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充以滿足營(yíng)養(yǎng)需求。在專家指導(dǎo)下，可采用特定飲食模式，如地中海飲食，更利于血糖控制和降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[8]。

（2）規(guī)律運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)即是良醫(yī)[9]，共識(shí)建議每位老年糖尿病患者均應(yīng)積極進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉。可結(jié)合“1，3，5，7，9”運(yùn)動(dòng)原則，制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案，即餐后1 h運(yùn)動(dòng)，每次至少30 min，每周至少5次，運(yùn)動(dòng)中脈搏不超過(guò)（170-年齡）次/min，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)能力良好的老年患者，推薦進(jìn)行多組分運(yùn)動(dòng)鍛煉，包括有氧、靜力和柔韌運(yùn)動(dòng)等；運(yùn)動(dòng)能力部分受損者以床旁力量訓(xùn)練及平衡/靈活訓(xùn)練為主；運(yùn)動(dòng)能力完全受損者則以肢體被動(dòng)活動(dòng)為主，維持肢體移動(dòng)功能[10]。老年患者應(yīng)維持的運(yùn)動(dòng)靶心率為60%～80%最大心率值[通常用180（體弱者）或170（身體強(qiáng)壯者）-年齡][11]。

（3）戒煙限酒。我國(guó)老年人群吸煙率高達(dá)22.4%，危險(xiǎn)飲酒率為9.3%，有害飲酒率為11.4%[12]，導(dǎo)致胰島素抵抗和慢性合并癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。一項(xiàng)為期7年的隊(duì)列研究顯示，主被動(dòng)吸煙老年人群的糖尿病患病率為既往未主被動(dòng)吸煙者的2倍[13]。同時(shí)飲酒與糖尿病的發(fā)生發(fā)展呈J型關(guān)系，即不當(dāng)飲酒會(huì)顯著增加部分人群的糖尿病發(fā)病率及病情惡化[14]。鼓勵(lì)老年糖尿病患者積極戒煙（包括電子煙），適當(dāng)飲酒[女性每天1杯（12.6 g乙醇），男性每天2杯，或更少或不飲酒]，飲酒次數(shù)不宜超過(guò)2次/周[15]。

（4）規(guī)律作息。老年糖尿病患者由于長(zhǎng)期自我約束、日常活動(dòng)減少、藥物及生理性因素等，極易發(fā)生睡眠障礙。溫雅靜和楊中元[16]研究顯示，高達(dá)66.7%的老年患者存在睡眠問(wèn)題，加劇了糖代謝紊亂，極易出現(xiàn)蘇木杰現(xiàn)象或黎明現(xiàn)象。建議老年糖尿病患者應(yīng)保證每日睡眠時(shí)間達(dá)7 h/d，以滿足機(jī)體恢復(fù)需求[17]。基層護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)持續(xù)關(guān)注老年患者用藥和治療方案，協(xié)助建立良好的睡眠習(xí)慣與行為（如日間睡眠時(shí)間＜1 h[17]，保持心態(tài)平和及適當(dāng)增加日間運(yùn)動(dòng)量等），可佩帶睡眠監(jiān)測(cè)手環(huán)等設(shè)備進(jìn)行日常管理。

3.1.1.2 主動(dòng)參與

患者自身是健康管理的第一負(fù)責(zé)人。患者主動(dòng)參與自我管理模式，對(duì)于提高自護(hù)知識(shí)知曉率及自我管理效能具有重要的積極作用，能夠有效地穩(wěn)定和改善居家血糖狀況[18-19]。在此基礎(chǔ)上開(kāi)展家屬參與式自我管理，更有利于改善老年患者的主動(dòng)參與效能感和主觀幸福感[20]。基層護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)簡(jiǎn)明、規(guī)范地向老年糖尿病患者介紹主動(dòng)參與DSMES的形式和益處，充分調(diào)動(dòng)積極性，重點(diǎn)培養(yǎng)老年患者疾病自我管理的意識(shí)和習(xí)慣，促使患者及其家屬在基層護(hù)理團(tuán)隊(duì)的幫助下主動(dòng)參與自我管理。

3.1.2 主題教育

3.1.2.1 自我血糖監(jiān)測(cè)（self-monitoring of blood glucose，SMBG）

低血糖已成為老年患者中最常見(jiàn)的非致死性并發(fā)癥之一，其往往表現(xiàn)為非特異性體征，易出現(xiàn)無(wú)癥狀低血糖，且發(fā)生率和復(fù)發(fā)率較高[21]。部分老年患者因害怕疼痛、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、視力減退和自理能力下降等而難以規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，僅有34.2%的患者能至少每天監(jiān)測(cè)血糖一次[22]。SMBG主題宣教為基層護(hù)理團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)工作，指導(dǎo)老年患者采用血糖監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)模式（三餐前、三餐后2 h及睡前），促進(jìn)其行為改變和血糖安全達(dá)標(biāo)。其中餐前血糖適用于老年患者居家日常監(jiān)測(cè)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)自我監(jiān)測(cè)困難的老人進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)[10]，能夠簡(jiǎn)便反映每日的基礎(chǔ)血糖水平[2]，且低血糖發(fā)生率較高[23]。

3.1.2.2 糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）自我管理

我國(guó)DR患病率為14.85%，失明風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其是病程較長(zhǎng)的老年患者[24]。基層DR自我管理現(xiàn)狀不容樂(lè)觀，近70%基層糖尿病患者未定期接受規(guī)范的眼科檢查[25]。建議基層護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)指導(dǎo)非DR患者每年開(kāi)展一次常規(guī)眼底篩查，包括視力及視網(wǎng)膜檢查等基本內(nèi)容，并根據(jù)病情進(jìn)展調(diào)整篩查頻率。協(xié)助建立健康手冊(cè)，告知居家監(jiān)測(cè)和維持良好的血糖、血壓及血脂等影響因素的必要性，保持良好的生活習(xí)慣，患有DR的老年患者應(yīng)避免需屏氣活動(dòng)（如舉重物）或低頭的活動(dòng)（如瑜伽）[26]。

3.1.2.3 糖尿病足（diabetic foot ulcer，DF）自我管理

老年糖尿病患者是DF的高發(fā)人群且截肢率高，約占DF發(fā)病人群的45%和總截肢人群的71.14%～72.60%[27]。楊柳等[28]研究顯示，改善向?qū)I(yè)人員尋求幫助、正確選擇鞋襪以及防治皮膚問(wèn)題等足部自護(hù)行為尤為關(guān)鍵。基層老年患者應(yīng)熟知：（1）積極治療危險(xiǎn)因素：去除胼胝、保護(hù)水泡、治療嵌甲或增厚趾甲等；（2）定期檢查和評(píng)估足部的末梢感覺(jué)、循環(huán)、皮膚和表面溫度狀況；（3）避免感染：維持良好的足部衛(wèi)生，避免外傷，發(fā)生感染時(shí)抗真菌治療；（4）遵醫(yī)囑選擇針對(duì)性減壓鞋墊，定期效果評(píng)估；（5）避免延遲就醫(yī)：常規(guī)進(jìn)行足部病變篩查，并確保患者知曉如何聯(lián)絡(luò)相應(yīng)醫(yī)療專業(yè)人員。

3.2 自我管理支持

指基層醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)助老年患者持續(xù)實(shí)施和維持糖尿病自我管理行為[5]，是維持自我管理效果、有效應(yīng)對(duì)疾病和改善整體結(jié)局的重要資源，包括：

3.2.1 家庭支持

家庭成員是老年患者自我管理的主要促進(jìn)者，也是提供個(gè)性化和長(zhǎng)期支持的最主要來(lái)源[29]。基層護(hù)理團(tuán)隊(duì)可開(kāi)展烹飪食堂等形式的趣味培訓(xùn)，以糖尿病日常管理和促進(jìn)家庭溝通等為主題。增加家庭成員對(duì)老人病情的關(guān)注與了解，共同參與自我管理，督促并支持患者采取行動(dòng)，如陪伴老年患者運(yùn)動(dòng)鍛煉；提醒按時(shí)服藥與血糖監(jiān)測(cè)；應(yīng)對(duì)低血糖等突發(fā)情況；提供經(jīng)濟(jì)和情感支持等，促進(jìn)身心健康。

3.2.2 社會(huì)支持

Dwaikat等[30]研究顯示，社會(huì)支持與患者自我管理效能感密切相關(guān)，直接影響糖尿病健康結(jié)局。共識(shí)建議全社會(huì)共同關(guān)注基層老年糖尿病患者健康管理現(xiàn)狀與需求。一方面正式組織部門(mén)完善基層養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)和福利保障制度；另一方面鼓勵(lì)社會(huì)力量參與糖尿病基層醫(yī)療保健，與基層醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)和社區(qū)工作者等通力合作，建設(shè)老年友善社區(qū)，為老年患者提供更好的基層養(yǎng)老服務(wù)，如社區(qū)日間照顧、一對(duì)一結(jié)對(duì)服務(wù)、病友經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)和送溫暖等活動(dòng)，以擴(kuò)大其社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)老年患者身心健康。

3.2.3 專業(yè)支持

老年糖尿病患者自我管理障礙主要包括缺乏知識(shí)和理解和自我管理實(shí)施存在挑戰(zhàn)[31]。針對(duì)此，基層管理人員可構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動(dòng)模式，促進(jìn)前沿理論知識(shí)、專業(yè)技術(shù)、科學(xué)健康的管理及教育理念等快速下沉到基層，以社區(qū)義診、全科大講堂等活動(dòng)宣傳醫(yī)學(xué)政策及健康信息，滿足老年患者獲取專業(yè)信息的需求；實(shí)施全科醫(yī)生簽約制和家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)制管理模式，定期為老年患者提供上門(mén)醫(yī)護(hù)、協(xié)助建立健康檔案和指導(dǎo)記錄自我管理日記等專業(yè)服務(wù)；同時(shí)建立快速有效的雙向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，避免就醫(yī)延遲，為老年患者安全提供保障。

3.3 自我管理實(shí)施方式

根據(jù)基層老年糖尿病患者不同的需求、教育目標(biāo)以及資源條件等，共識(shí)重點(diǎn)推薦以下幾類教育模式：

3.3.1 結(jié)構(gòu)化教育

目前國(guó)際及多個(gè)國(guó)家指南推薦的首選模式，是一種高質(zhì)量的、有計(jì)劃、分階段進(jìn)行的糖尿病自我管理教育形式，根據(jù)老年患者需求、文化程度、文化背景等對(duì)項(xiàng)目?jī)?nèi)容進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整[32]。建議基層護(hù)理團(tuán)隊(duì)以實(shí)際需求為基礎(chǔ)，根據(jù)指南、共識(shí)和循證證據(jù)等，編制書(shū)面教材，開(kāi)展適合我國(guó)國(guó)情的結(jié)構(gòu)化課程，包括教育目標(biāo)、形式、教育時(shí)間和評(píng)價(jià)指標(biāo)等。如劉芳等[33]學(xué)者針對(duì)中國(guó)成人T1DM構(gòu)建的“掌控我生活”結(jié)構(gòu)化教育項(xiàng)目；劉葉靈等[34]學(xué)者針對(duì)非胰島素治療T2DM患者構(gòu)建的結(jié)構(gòu)化治療與教育項(xiàng)目。

3.3.2 同伴支持教育

是具有類似身體狀況或經(jīng)歷的老年糖尿病患者之間在生活實(shí)踐、疾病管理和情感（心理）方面的互幫互助[35]。基層護(hù)理團(tuán)隊(duì)可積極發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢(shì)，選拔能夠起到示范作用的“明星病友”，經(jīng)培訓(xùn)考核后，領(lǐng)導(dǎo)開(kāi)展多種形式同伴教育，如面對(duì)面同伴主導(dǎo)、自愿互助小組和結(jié)對(duì)電話支持等。增加老年患者對(duì)疾病自我管理的關(guān)注和信心，促使其真正實(shí)施自我改變。同時(shí)基層老年糖尿病患者多為退休老人，同伴支持教育可提升其社會(huì)參與感與價(jià)值感，響應(yīng)“老有所為”的積極老齡化政策，減輕基層醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3.3.3 互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程教育

指使用數(shù)字信息技術(shù)（計(jì)算機(jī)、智能手機(jī)、電子郵件或應(yīng)用程序）從基于互聯(lián)網(wǎng)的資源獲得健康信息和建議[36]，是基層開(kāi)展健康教育的新趨勢(shì)，效果更為顯著。基層護(hù)理團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)老年患者及其家屬學(xué)習(xí)和使用互聯(lián)網(wǎng)，并簡(jiǎn)化操作流程，選擇適老化網(wǎng)絡(luò)教育模式及內(nèi)容，如翻轉(zhuǎn)課堂（借助短視頻作為教學(xué)工具）、線上線下混合式教學(xué)或設(shè)立針對(duì)性的老年人網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)中心等；使用不同的移動(dòng)設(shè)備為其提供實(shí)時(shí)的健康和代謝信息，如定時(shí)短信提醒，智能APP軟件或可穿戴監(jiān)測(cè)設(shè)備等，協(xié)助更好地管理疾病。

3.3.4 賦能教育

是美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）著重推薦的糖尿病教育模式[37]，指以患者為中心，給予其認(rèn)識(shí)疾病、主動(dòng)參與的機(jī)會(huì)，自身掌握日常疾病管理職責(zé)。在基層實(shí)踐中可通過(guò)以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)（PBL）、高校附屬醫(yī)院城市社區(qū)授權(quán)干預(yù)或團(tuán)隊(duì)支持干預(yù)等形式，從明確問(wèn)題、表達(dá)感情、設(shè)立目標(biāo)、制訂計(jì)劃及評(píng)價(jià)結(jié)果5項(xiàng)主要步驟展開(kāi)[38]，激發(fā)患者內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力（如“規(guī)范監(jiān)測(cè)血糖對(duì)我很重要”），引導(dǎo)其發(fā)現(xiàn)自身的問(wèn)題，并尊重老年患者自我決策，給予信息、知識(shí)、技術(shù)和心理等支持，提高自我效能，提升生活質(zhì)量。

3.4 基層教育的質(zhì)量評(píng)估

老年糖尿病患者認(rèn)知能力逐漸下降，其健康行為轉(zhuǎn)變往往不是一蹴而就，質(zhì)量評(píng)估對(duì)于持續(xù)改進(jìn)DSMES效果非常有必要。故共識(shí)提出以下規(guī)范建議：（1）組建基層團(tuán)隊(duì)，明確職責(zé)、模式與流程；（2）定制教輔師資的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)和管理制度；（3）選取標(biāo)準(zhǔn)教程，持續(xù)更新前沿護(hù)理知識(shí)與技能；（4）編制DSMES質(zhì)量評(píng)估量表，評(píng)估行為重塑、臨床結(jié)局、健康狀態(tài)、生活質(zhì)量和滿意度情況；（5）制定業(yè)務(wù)手冊(cè)或活動(dòng)日志，記錄教育內(nèi)容，患者及其家屬的出勤率和次數(shù)，確保實(shí)施的高效性和連續(xù)性。

4 未來(lái)應(yīng)用的思考

DSMES是有效控制糖尿病進(jìn)展，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵方法。共識(shí)的發(fā)布為基層護(hù)理團(tuán)隊(duì)規(guī)范化實(shí)施教育干預(yù)計(jì)劃和支持方案提供了參考依據(jù)。在實(shí)際應(yīng)用中，仍需進(jìn)一步加深對(duì)共識(shí)的理解和經(jīng)驗(yàn)積累，并鼓勵(lì)廣大基層護(hù)士深入開(kāi)展應(yīng)用研究、研發(fā)專業(yè)護(hù)理輔具和推廣護(hù)理適宜技能。在基層實(shí)踐中，往往需要多學(xué)科與多團(tuán)隊(duì)共同助力，并嚴(yán)格掌握相關(guān)適應(yīng)證和禁忌證，密切做好老年糖尿病患者病情的全程、有效監(jiān)控，以免病情延誤。基層各級(jí)管理人員需重視基層糖尿病專科護(hù)理人才的培養(yǎng)及隊(duì)伍建設(shè)，為基層老年糖尿病患者提供更專業(yè)、便捷的護(hù)理服務(wù)，提升自我管理能力，提高患者生活質(zhì)量。