小腸移植圍手術期護理質量評價指標體系的構建

盧芳燕 張婉瑩 宋運蓮 王燕 戴燕紅 王華芬

小腸移植是目前治療各種原因所致短腸綜合征及不可逆性腸功能衰竭的首選手段之一。隨著免疫抑制劑的發展和外科技術的成熟，小腸移植已從臨床試驗階段過渡到應用階段，患者預后顯著改善。小腸移植術后，患者1年及5年的存活率分別為70．2%、50．6%[1]。中華醫學會器官移植學分會發布了《中國成人小腸移植臨床診療指南（2016版）》[2]和《小腸移植護理技術操作規范》[3]，為我國小腸移植圍手術期管理的規范化、標準化提供了指引。如何確保臨床指南和技術操作規范的有效落實是護理管理者亟待解決的重要課題。質量評價是改善服務質量的重要環節，科學的評價指標是質量評價的關鍵[4]。目前國內外關于小腸移植護理的研究主要集中于個案報道及圍手術期護理經驗總結，而關于圍手術期護理質量評價的研究甚少，缺乏科學、可量化的護理質量評價指標體系。因此，本研究以Donabedian的“結構-過程-結果”三維質量評價模型為理論框架，采用文獻分析、德爾菲法及層次分析法，構建一套小腸移植圍手術期護理質量評價指標體系，為客觀評價小腸移植圍手術期護理質量提供參考依據。

1 方法

1.1 成立研究小組

研究小組由6名成員組成，包括器官移植專科護士培訓基地負責人1名、基地秘書1名，器官移植專科護士2名，均具有本科及以上學歷、中級及以上職稱，從事器官移植護理工作年限＞10年；器官移植護理科研骨干2名，均為護理碩士研究生。研究小組主要負責查閱文獻、擬訂指標條目池、遴選函詢專家、編制專家函詢問卷、進行專家函詢，對專家提出的意見進行整理、分析和歸納，根據專家意見修改指標體系，進行數據分析等。本研究已通過醫院臨床研究倫理委員會審查（編號：2020IIT同意函第1062號）。

1.2 初步擬訂指標體系

研究小組以“小腸移植/器官移植”“護理質量/護理安全”“質量指標/質量評價”為中文檢索詞，檢索萬方數據庫、維普數據庫、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、醫脈通等中文數據庫；以“small intestine transplantation/organ transplantation”“nursing quality/nursing safety”“quality indicators/quality assessment/nursing evaluation research”為英文檢索詞，檢索Cochrane Librar y、PubMe d、Embas e、UpToDate、國際指南協作網（Guidelines International Network，GIN）、澳大利亞喬安娜布里斯研究所（Joanna Briggs Institute Library，JBI）循證衛生保健中心數據庫等英文數據庫及相關網站，并對以上檢索詞采用不同的檢索策略。檢 索時限為2011年1月至2021年11月。文獻排除標準：無法獲取全文的文獻；重復發表的文獻；質量等級為C級的文獻。由2名護理碩士研究生獨立完成文獻的檢索、篩選及質量評價，若存在意見不一致時，咨詢器官移植領域的權威專家進行評定。本研究采用JBI循證衛生保健中心的證據等級與質量評定標準對相關文獻進行等級與質量評價。通過以上數據庫的檢索，共獲得2653篇文獻，經過去重、標題與摘要過濾、閱讀全文并進行文獻質量評價，最終納入相關文獻14篇[2-3，5-16]。經文獻分析提取初級指標條目，按照Donabedian的“結構-過程-結果”三維質量評價模型進行指標構建，形成小腸移植圍手術期護理質量評價指標體系初稿，包括一級指標3項、二級指標12項、三級指標60項。組織研究小組多次討論，結合臨床實踐，修改、補充評價指標，增加三級指標3項。補充后的指標體系包括一級指標3項、二級指標12項、三級指標63項。

1.3 擬訂專家函詢問卷

于2021年12月選取移植中心護理管理者2名、專科護士2名、小腸移植醫療專家1名進行預函詢，對指標體系結構、條目內容等進行評定。根據預函詢專家意見將二級指標中“臨床護理”修改為“護理評估”；將三級指標中“肝功能評估落實率”修改為“腸衰竭相關性肝病評估落實率”，“小腸內鏡檢查落實率”修改為“移植小腸經造口內窺鏡檢查配合完善率”，“皮膚消毒落實率”修改為“皮膚護理落實率”；刪除 “醫院支持系統”1項二級指標；刪除 “血標本留取準確率”“跌倒/墜床風險評估落實率”“壓力性損傷評估落實率”3項三級指標；增加“出入量管理達標率”“口腔黏膜炎發生率”2項三級指標。研究小組討論并修訂，最終形成第1輪專家函詢問卷，包括3項一級指標、11項二級指標、62項三級指標。函詢問卷由3個部分組成。①前言：包括研究背景、目的、研究方法、問卷填寫說明、問卷回收時間及聯系方式。②問卷正文：包括各項指標的具體內容及修改意見。專家對各項指標重要性的判斷，依據Likert 5級評分法從“非常不重要”到“非常重要”分別賦1～5分。在修改意見欄中，專家可提出個人意見或建議，并說明增加或刪除指標的理由。③專家基本情況調查表，包括專家的一般資料、判斷依據及對調查內容的熟悉程度等。

1.4 確定函詢專家

采用目的抽樣法，確定函詢專家入選標準：①本科及以上學歷，中級及以上職稱；②在器官移植或結直腸外科相關領域工作年限＞5年的護理管理、護理實踐、臨床醫療專家；③自愿參加本研究，且能完成2輪專家咨詢。

1.5 實施專家函詢

于2021年12月至2022年1月進行專家函詢，采用現場調研與問卷星相結合的方式進行問卷的發放與回收。對問卷填寫不清楚者，通過電話或現場確認。第1輪問卷回收后，研究小組對數據進行整理和分析，根據指標篩選標準和專家意見組織小組討論，對指標進行調整，形成第2輪專家函詢問卷，并進行函詢。2輪函詢后，專家對各項指標的評價意見趨于一致，停止函詢，最終形成了小腸移植圍手術期護理質量評價指標體系。指標篩選以重要性賦值均數＞3．50，滿分率＞20%，變異系數＜0．25為標準[17]。

1.6 統計學方法

采用Excel軟件錄入數據，使用SPSS 25．0、yaahp 11．0軟件對函詢結果進行統計與分析。計數資料采用頻數、構成比、率表示；計量資料采用均數±標準差表示。專家積極系數采用問卷回收率和意見提出率表示；專家權威程度采用專家的權威系數（Cr）表示，為專家判斷系數（Ca）與熟悉程度系數（Cs）的算數平均值；專家意見的協調程度由變異系數、肯德爾和諧系數表示。應用層次分析法聯合德爾菲法結果確定各項指標權重和組合權重。本研究以第2輪德爾菲法重要性賦值均數的差值確定Saaty標度，形成了由目標層（小腸移植圍手術期護理質量評價指標體系）、準則層（一級指標、二級指標）、方案層（三級指標）組成的層次結構模型，通過構建判斷矩陣，進行層次單排序及一致性檢驗，獲得各項指標的權重及組合權重，得出一致性系數（CR值）。

2 結果

2.1 專家的基本情況

本研究共有16名專家完成2輪函詢，包括護理管理專家8名（護理部主任1名、移植監護室及移植病房護士長4名、結直腸外科護士長1名、小腸移植中心護士長2名）、小腸移植醫學領域專家4名、器官移植專科護士2名、器官移植臨床護理骨干2名。專家年齡：35～55（41．56±5．75)歲；工作 年 限：5～ 10年2名（12．4%），11～19年7名（43．8%），20年及以上7名（43．8%）；學歷：碩士及以上7名（43．8%），本科9名（56．2%）；職稱：高級8名（50．0%），中級8名（50．0%）。

2.2 專家的積極性及權威程度

2輪專家函詢各發放問卷16份，均全部回收，有效回收率均為100%。2輪函詢分別有14名（87．5%）、5名（31．3%）專家提出了建設性意見。2輪專家的Cr值均為0．88，權威程度較高，結果具有可信性。

2.3 專家意見的協調程度

第1輪專家函詢的變異系數為0～0．235，肯德爾和諧系數為0．105；第2輪專家函詢的變異系數為0～ 0．201，肯德爾和諧系數為0．187（均P＜0．001），說明專家協調程度較高。

2.4 指標修改情況

第1輪專家函詢后，根據指標篩選標準、結合專家意見及小組討論結果，對指標進行以下修訂。①修改二級指標1項：將“醫院物資配備”修改為“環境及急救設施設備”。②修改三級指標3項：將“層流病房標準達標率”修改為“移植層流病房潔凈度”，將“心理評估落實率”修改為“社會心理評估落實率”，將“腸造口并發癥發生率”修改為“腸造口及周圍皮膚并發癥發生率”。③增加三級指標2項：包括“移植腸排斥反應評估準確率”“移植腸血管并發癥評估準確率”。

第2輪專家函詢后，修改三級指標1項：將“腸造口及周圍皮膚并發癥發生率”修改為“移植腸造口并發癥發生率（造口水腫、造口出血、造口狹窄、造口缺血壞死、造口回縮、造口脫垂）”“移植腸造口周圍皮膚并發癥發生率（造口周圍皮膚損傷、皮膚黏膜分離）”。增加三級指標1項：“肝功能不全發生率”。最終形成的小腸移植圍手術期護理質量評價指標體系包括一級指標3項，二級指標11項，三級指標66項。將專家函詢結果與層次分析法結合，計算各指標的權重及組合權重，其中一級、二級指標的CR值均＜0．100，見表1。

3 討論

3.1 小腸移植圍手術期護理質量評價指標體系具有較好的科學性和可靠性

本研究以Donabedian的“結構-過程-結果”三維質量評價模型為理論框架，在文獻分析的基礎上，結合德爾菲法及層次分析法構建了小腸移植圍手術期護理質量評價指標體系，具有科學的理論支撐且研究方法合理[18]。遴選的專家不僅具有豐富的器官移植臨床實踐經驗和管理經驗，還具有豐富的質量評價經驗。14名（87．5%）專家在相關領域工作10年及以上，8名（50．0%）為高級職稱；涵蓋了護理質量控制、器官移植重癥監護室、器官移植病房、結直腸外科的護理管理專家；器官移植專科護士及臨床護理骨干；小腸移植醫療專家及重癥監護醫療專家。16名專家對該領域均熟悉，代表性好。本研究2輪專家函詢問卷的有效回收率均為100%，提出建議的專家比例分別為87．5%、31．3%，表明專家對本研究積極性較高。2輪專家的Cr值均為0．88，表明專家權威性較高；變異系數為0～0．235和0～0．201，肯德爾和諧系數分別為0．105和0．187（均P＜0．001），表明專家的意見較為一致。此外本研究應用層次分析法對各項指標的權重進行一致性檢驗，計算出一級、二級指標的CR值均＜0．100，表明指標體系的權重分配合理[19]。由此可見，本研究構建的小腸移植圍手術期護理質量評價指標體系具有較好的科學性和可靠性。

3.2 質量評價指標體系能較好地反映小腸移植圍手術期護理的專科性和特異性

本研究基于三維質量評價模型構建護理質量評價指標體系，指標內容重點突出“小腸移植”和“移植腸”2個核心要素。

3.2.1 專科性

由于小腸是一個含有豐富淋巴細胞的高免疫器官，術后免疫排斥反應的發生率高達87．5%；小腸的腸腔內含有大量細菌，術后因有創導管及有創監測、腸黏膜屏障功能破壞導致細菌移位、長期使用免疫抑制劑等原因，細菌感染的發生率高達90%[20]。而且小腸移植受者術前長期全靜脈營養易導致肝功能障礙；術中低血壓、鈣調蛋白抑制類免疫抑制藥物和腎毒性抗生素的應用等，易發生移植術后腎功能不全。因此小腸移植被認為是目前極具挑戰性的腹腔臟器移植，其手術復雜、專科性強、并發癥多、管理難度極大。營養不良、細菌移位、排斥反應、心理應激、腸功能的恢復等是小腸移植圍手術期護理的難點，也是影響小腸移植受者預后的重要因素[21]。因此本研究重點圍繞營養風險評估，腸內腸外營養支持，口腔、皮膚及導管相關性感染的防控，保護性隔離措施的落實，免疫抑制劑的使用及血藥濃度的監測，社會心理評估與干預等設置過程評價指標；將醫院感染發生率（包括呼吸機相關性肺炎、導尿管相關性尿路感染、中心靜脈導管相關血流感染、腸道感染、口腔黏膜炎、腹腔感染等）、排斥反應發生率、肝功能不全發生率、移植術后腎功能不全發生率設置為主要的臨床結局指標，突出了小腸移植的專科性。

3.2.2 特異性

與肝移植、腎移植不同，小腸移植急性排斥反應的診斷缺乏可靠的血清學指標，需要通過臨床癥狀和體征、內鏡及病理學檢查進行診斷[2]。移植腸造口是移植腸的觀察口，也是監測移植腸存活、排斥反應及移植腸功能恢復的重要途徑。因此本研究設置移植腸造口的評估與護理、移植腸排斥反應的評估與觀察、糞便及造口液標本留取、移植小腸經造口內窺鏡檢查配合等指標作為過程評價指標；將腸造口及周圍皮膚并發癥發生率（造口水腫、造口出血、造口狹窄、造口缺血壞死、造口回縮、造口脫垂、造口周圍皮膚損傷、皮膚黏膜分離）等作為臨床結局指標，充分體現了小腸移植的特異性。而且移植腸功能的恢復是一個漫長、漸進的過程，其完全恢復需要數月甚至數年，需要開展長期規范的延續性照護，因此從隨訪檔案建立、隨訪及服藥依從性、造口居家護理及自我監測等方面設置評價指標，以確保小腸移植受者的遠期療效。

4 小結

本研究以Donabedian的“結構-過程-結果”三維質量評價模型為理論框架，通過文獻分析、德爾菲法及層次分析法，構建了小腸移植圍手術期護理質量評價指標體系，包括一級指標3項、二級指標11項、三級指標66項，具有較強的專科性和特異性，能為我國小腸移植圍手術期護理質量監測及評價提供依據。但由于國內的小腸移植起步較晚，目前開展小腸移植的中心較少，因此遴選的專家來源缺乏區域廣泛性，咨詢結果可能存在一定的局限性。隨著小腸移植技術的推廣應用，未來可繼續進一步優化和完善指標體系。下一步的研究重點是開展該指標體系的實證研究，實現基于數據的小腸移植圍手術期護理質量持續改進。