老年HIV/AIDS患者輕度認知障礙影響因素研究進展

陳旭，張雨楠，張兵，楊紅麗，欒玉泉，寇建瓊*

（1.大理大學護理學院，云南 大理 671000；2.云南省傳染病醫院，云南 安寧 650302）

0 引言

艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征（Acquired immunodeficiency syndrome，A I D S)，是由人類免疫缺陷病毒 (h u m a n immunodeficiency virus, HIV)感染引起的一種全身性慢性傳染疾病。人口老齡化背景下，患艾滋病的老年人群基礎擴大，抗病毒治療（antiretroviral therapy, ART）有效開展使患者壽命與正常人無異，艾滋病出現“老齡化”。在HIV/AIDS研究領域，將≥50歲的AIDS患者定義為老年 AIDS 患者[1]。抗病毒治療延長老年HIV感染者的預期壽命也增加與年齡相關認知能力下降的并發癥。HIV相關神經認知障礙(HIV associated neurocognitive disorder, HAND)是常見的并發癥，其中包括無癥狀性神經認知損傷(asymptomatic neurocognitive impairment，ANI)、輕度認知障礙（mild cognitive impairment ,MCI）、HIV相關癡呆癥(HIV-associated dementia，HAD)。盡管ART減少了HAD的發生率，但是ANI、MCI患病率呈現升高的趨勢[2]。MCI是個可逆的過程，早發現、早干預有恢復正常的可能。分析老年HIV/AIDS患者輕度認知障礙現狀及影響因素，為構建該類人群認知功能管理方案，制定臨床標準預防措施提供理論依據。

1 老年HIV/AIDS患者輕度認知功能障礙的流行現狀

1.1 老年艾滋病流行

國外老年艾滋病流行是一個日益嚴重的公共衛生問題[3]。聯合國艾滋病規劃署數據顯示，截至到2019年底，全球50歲以上存活HIV/AIDS患者達790萬，占全部HIV/AIDS患者的21%[4]。歐洲疾控中心數據顯示[5]，2010年確診患者中有15%已超過50歲，這一比例2019年上升至20%。加拿大50歲以上新HIV診斷率從1990年7%增加到2019年18%[6]。國內報告存活老年HIV/AIDS患者33萬余，占全部感染者的34%，遠高于全球平均水平。近年來老年HIV 感染例數增加，2019年新診斷報告60歲及以上HIV感染人數為3.7萬例，占當年新報告所有感染者的25%[7]。老年人文化水平普遍偏低、艾滋病防治知識知曉率較低，防護意識差，安全套使用率低，被動檢測，晚發現比例高[8]。老年人感染 HIV 后生理、心理均受到較大影響，治療難度大。

1.2 老年HIV/AIDS患者輕度認知障礙流行現狀

50歲以上HIV/AIDS患者中HIV 相關神經認知障礙 (HAND) 的患病率為47.0%，ANI的患病率為25.3%，MCI的患病率為18.2%，HAD的患病率3.6%[9]。美國近一半HIV感染者年齡超過50歲，其中至少6%超過65歲，35%到50%患有輕度到中度的認知障礙[10]。國內一項橫斷面研究顯示，60歲以上的HIV感染者中，28.2%存在輕度認知障礙[11]。

2 老年HIV/AIDS患者輕度認知障礙影響因素

2.1 患者相關風險因素

2.1.1 年齡

HIV感染與衰老過程中常見的機制相合并加速了與年齡相關的認知變化，50歲以上是認知障礙風險最大的群體，更多表現為較輕形式的障礙[12]。年齡增長使老年HIV感染者共病現象更為普遍，高血壓、高血脂、糖尿病、腦血管疾病是老年人發生MCI的危險因素。這些疾病可直接或間接導致認知功能損傷，不僅增加MCI的患病風險，還加速MCI向癡呆轉變的進程，合并HIV感染后，進一步加重認知功能損傷[13,14]。生理性骨骼肌合并病理性的骨骼肌減少在老年HIV感染者中較為常見，骨骼肌減少可直接導致認知能力下降，肌少癥被證實是衰弱的獨立因素，衰弱本身也可導致認知功能受損[15]。

2.1.2 性別

與男性HIV感染者相比，女性HIV感染者面臨更大的認知能力下降風險，普遍存在較高的風險因素[16]。貧窮、識字率低、教育程度低、藥物濫用、精神健康不良、早期生活壓力源和創傷，衛生保健服務利用障礙和環境暴露，這些因素導致女性認知儲備降低，增加認知功能障礙的風險[17,18]。

2.1.3 受教育程度

認知儲備是老年HIV/AIDS患者認知能力下降高風險的保護因素，而教育是認知儲備的重要組成部分。研究表明，接受12年或更少教育的HIV/AIDS患者中有38%存在認知功能受損，而接受12年以上教育有17%存在認知功能受損[19]。較高的教育水平增加認知儲備，使神經認知缺陷較晚出現。受教育程度較低的HIV感染者更有可能在系統性HIV臨床疾病進展早期出現認知缺陷[20]。

2.1.4 物質濫用

物質濫用是導致認知障礙的因素，特別是吸煙、酒精、藥物濫用，在HIV感染者中非常普遍。不僅通過對中樞神經系統直接毒性影響認知健康，還通過與抗逆轉錄病毒藥物以及伴隨藥物藥理學的相互作用對認知造成損傷[21]。既往酗酒和HIV感染對認知有累加和交互損傷作用，面臨較大的認知功能障礙風險[22]。HIV感染合并藥物濫用，會導致CD68炎癥標志物和主要組織相容性復合體的過度表達，從而損傷中樞神經元導致進一步認知障礙[23]。甲基苯丙胺濫用與HIV感染結合時對認知能力有害影響更為明顯[24]。HIV、毒品或酒精濫用，單獨或聯合使用，都與神經認知功能障礙有關。

2.1.5 心理因素

感染HIV的老年人中，焦慮、抑郁風險較大[25]。HIV/AIDS患者長期的負性情緒、壓力會刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸，從而增加皮質醇水平，長期會引起神經炎癥，損害神經認知儲備[26]。也有研究證明HIV/AIDS患者抑郁癥狀和整體認知功能之間存在密切聯系，較差的認知表現一定程度上是其抑郁引起的[27]。歧視的存在和感染者自身的病恥感，使感染者處于孤立狀態，減少了與外界互動，研究表明，獨居的老年HIV/AIDS患者發生認知功能障礙的風險較高[28]。

2.2 感染情況

2.2.1 HIV病毒

HIV本身會導致中樞神經系統功能障礙和損傷，病毒復制造成免疫激活以及病毒和炎癥蛋白產生，致使患者認知能力下降和運動功能障礙[29]。研究結果顯示，HIV感染與符合MCI研究診斷標準的并發風險顯著升高相關。HIV感染者被診斷為MCI的幾率比血清陰性的人高出7倍以上[30]。感染持續時間是認知能力下降的危險因素，ART有效開展使外周血病毒載量降至檢測不到的水平，腦部仍處于持續低水平的病毒刺激，盡管情況比未經治療的老年感染者有所改善，影響仍不可忽視[31]。

2.2.2 CD4、病毒載量

老年人基礎疾病隨年齡增加而增多，身體抵抗力差，未得到HIV檢測與未進行ART前便已發展為艾滋病晚期，老年人基線CD4T淋巴計數相對年輕感染者低，病毒載量高，免疫系統受損程度較嚴重，中樞神經系統暴露于更高的病毒載量[32]。最低點CD4和高血漿病毒載量是ART后HIV/AIDS患者中神經認知損傷的強有力預測因素[33]。

2.2.3 合并感染

HIV感染者中合并感染較為常見，包括性病、巨細胞病毒、梅毒、和結核分枝桿菌感染均與較差的認知功能有關[34]。認知障礙風險升高可能是由合并感染者全身炎癥水平較高所介導的，較差的神經認知能力易導致頻繁地感染性傳播疾病[35]。在HIV合并丙型肝炎感染者中，神經認知障礙的比率高達40%到63%，與單獨感染-HIV相比，同時感染丙型肝炎的患者出現認知障礙的風險增加[36]。

2.3 抗病毒治療因素

2.3.1 抗病毒藥物

ART可抑制大腦中HIV復制，限制損傷，改善神經認知功能[37]。一些ART療法通過血腦屏障進入中樞神經系統的滲透性較差，中樞神經系統內的藥物濃度不足，HIV繼續復制可能性更高，導致HIV相關神經系統疾病發生進展[38]。HIV感染者神經認知障礙最顯著的預測指標之一是ART方案較高的中樞神經系統穿透有效性評分，高穿透ART方案會對感染者神經認知功能產生負面影響[39]。

2.3.2 治療的方案

藥物不可避免的神經毒性會損傷中樞神經系統的結構和功能[40]，認知能力與攝入整合酶抑制劑時間長短有關，有研究者已經證實認知能力與長時間攝入整合酶抑制劑呈負相關[41]。蛋白酶抑制劑導致蛋白酶體功能障礙，細胞內有毒蛋白質積累，細胞損傷，進而認知障礙加重[42]。依非韋侖的代謝產物，可誘導神經元損傷，增加認知障礙的風險[43]。對有多種合并癥的老年感染者常涉及多藥治療，同時使用抗逆轉錄藥物和多藥治療與認知能力下降相關，是導致老年HIV患者認知障礙的重要因素[44,45]。

2.3.3 治療時間

抗逆轉錄病毒治療產生不良反應，造成代謝綜合征，如高血壓、糖尿病、心臟病和高膽固醇血癥，伴隨時間的推移，可導致認知功能下降。隨著攜帶HIV成年人衰老，年齡相關的認知能力下降和HIV相關的認知能力下降將合并[46]。長期使用ART方案可導致患者出現認知障礙癥狀[41]。一些長期接受ART的患者可能會出現耐藥，無法抑制體內病毒復制并最終導致CD4T細胞計數下降，HIV 相關神經系統疾病的發病率增加[47]。感染HIV與開始ART的間隔越長，發生嚴重認知障礙的可能性越大，

3 小結

患者自身因素、HIV感染、抗病毒治療因素相互作用加速神經認知老化，老年HIV/AIDS患者出現認知能力下降的風險增加，輕度認知障礙患病率升高。認知障礙及其繼發的癡呆癥嚴重影響老年感染者的生活質量并增加醫療負擔。因此，應該高度關注老年HIV/AIDS患者群體的認知功能狀況，及早對老年HIV/AIDS 患者群體進行全面認知篩查診斷，盡早發現、早干預、早治療。臨床醫護人員對具有輕度認知障礙風險因素的老年感染者進行系統管理，建立長期隨訪檔案，并制定針對性的干預措施以避免及延緩認知損傷，改善預后，從而提高老年HIV/AIDS患者生活質量。