超早期Neuroform支架輔助栓塞顱內破裂動脈瘤的療效及安全性研究

陳唯實，徐建基，鄧智峰

臺山市人民醫院神經外科，廣東 江門 529200

治療時機是影響顱內破裂動脈瘤干預效果的重要因素，但目前對于最佳治療時機的選擇仍存在爭議。之前，大部分神經中心均選擇72 h為治療時間窗，但是動脈瘤再次破裂出血大多發生在出血早期[1-2]。相關學者將治療時間窗提前為48 h或24 h，并逐漸被廣大學者接受。伴隨各種神經介入材料及技術的發展，血管內介入治療由于其低病死率、低致殘率及低侵襲性而逐漸被認可[3]。國際蛛網膜下腔出血動脈瘤試驗相關文獻顯示，早期血管內栓塞療效明顯高于傳統開顱夾閉術，是顱內破裂動脈瘤首選的治療方法[4]。然而由于血管內栓塞效果與動脈瘤瘤頸寬度及動脈瘤直徑等具有相關性，針對寬頸動脈瘤，僅通過單純栓塞有彈簧圈疝入載瘤動脈風險，選擇支架輔助栓塞能有效避免這一情況[5]。目前，常用支架有Solitaire AB、Neuroform、Enterprise等。其中，Stryker Neurovascular公司的Neuroform支架作為美國FDA批準的應用于顱內動脈瘤干預的首個顱內專用支架，在顱內動脈瘤治療中被廣泛應用，以往相關研究主要集中在第1～3代的Neuroform支架。Neuroform EZ屬于第4代產品，其輸送系統進行了升級，近幾年逐漸被廣泛應用于顱內動脈瘤栓塞治療[6-7]。筆者近年來采用Neuroform EZ支架輔助栓塞治療顱內破裂動脈瘤取得較好的臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年4月至2021年11月臺山市人民醫院使用Neuroform EZ支架輔助栓塞治療的30例顱內破裂動脈瘤患者的臨床資料。納入標準：(1)符合動脈瘤性蛛網膜下腔出血的診斷標準；(2)按照相關診治指南[8]，寬頸動脈瘤(動脈瘤體頸比小于2，或瘤頸寬度超過4 mm)或者分叉部動脈瘤，需保護分支血管；(3)顱內動脈瘤破裂不足24 h；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)既往有責任動脈瘤治療史；(2)伴有肝腎等重要臟器功能不全或惡性腫瘤；(3)感染性、假性或外傷性動脈瘤；(4)伴有煙霧病、動靜脈瘺等腦血管病變；(5)術前血小板計數不足100×109/L。30例患者中男性10例，女性20例；年齡35～80歲，平均(58.36±6.15)歲；Hunt-HessⅠ～Ⅱ級15例，Ⅲ級10例，Ⅳ級5例；伴有高血壓18例，糖尿病8例。術前CT血管成像及全腦血管造影發現：合并腦血腫5例；共計30個動脈瘤，分別位于前交通動脈(12個)、后交通動脈(9個)、血泡樣動脈(3個)、大腦中動脈(6個)；動脈瘤直徑介于11～15 mm有9例，不足10 mm有21例。

1.2 治療方法所有患者均于超早期實施NeuroformEZ支架輔助栓塞治療。具體操作方法：(1)全身麻醉后，通過股動脈置管，行全腦血管造影，選好工作角度實施介入栓塞，手術期間全身肝素化(每公斤體質量給予2/3 mg，每小時后追加上一次劑量的1/2，最小維持劑量為10 mg/h)，手術全程持續靜脈使用尼莫地平，避免腦血管痙攣。(2)Neuroform EZ支架(美國Stryker Neurovascular公司生產)到位后釋放前根據患者公斤體質量動脈內使用8～12 mL替羅非班(商品名：欣維寧；廠家：遠大醫藥(中國)有限公司；批準文號：國藥準字H20041165)，之后經靜脈以6～8 mL/h的速度維持泵入，術后，雙聯抗血小板聚集治療(前3個月每天給予氯吡格雷75 mg+阿司匹林100 mg，后9個月每天給予阿司匹林100 mg)。(3)單枚支架輔助栓塞27例，血泡樣動脈瘤3例使用雙支架輔助栓塞，支架的直徑選擇超過載瘤動脈直徑的0.5～1 mm，Synchro 14微導絲(Stryker公司生產)導引下把Excelsior XT-27支架導管(Stryker公司生產)送到載瘤動脈遠端，再把Excelsior SL-10栓塞微導管(Stryker公司生產)進行合理塑形后，置于動脈瘤腔內，按照載瘤動脈和累及分支血管的形態、位置及動脈瘤特征，借助支架預釋放、半釋放或者后釋放技術，使用適宜的彈簧圈填塞、成籃、收尾，經血管造影確認動脈瘤填塞滿意后再撤出各級系統。

1.3 觀察指標與評價方法(1)術后栓塞狀況評估：使用Raymond標準[9]評估患者的術后栓塞狀況。1級：完全閉塞，且動脈瘤不顯影；2級：瘤頸部殘留少量對比劑，且瘤體不顯影；3級：瘤體中有對比劑充盈。(2)預后結果評估：使用mRS評分[10]評估患者的預后情況。預后良好：評分介于0～2分；預后差：介于3～5分；死亡：6分。(3)并發癥：統計兩組患者術后再出血、偏癱發生情況。

2 結果

2.1 術后栓塞狀況手術完成后即刻開展全腦血管造影，依據Raymond標準，1級26例，2級3例，3級1例，所有患者栓塞術中及術后造影都無出血。

2.2 術后隨訪6個月的預后隨訪6個月后，27例完全栓塞且未復發，3例血泡樣動脈瘤復發，經支架、微彈簧圈致密栓塞后顯示完全栓塞，且2個月后復查顯示未復發；mRS評分顯示，25例恢復良好，5例預后差，其中3例術后出血、2例發生血管閉塞偏癱。

2.3 并發癥發生情況3例術后發生再出血，均為動脈瘤子囊栓塞不完全，再次介入治療補充彈簧圈后無復發，2例術后出現肢體輕偏癱，為脈絡膜前動脈瘤，彈簧圈累及分支血管閉塞。

2.4 典型病例患者男性，44歲，因“突發頭痛5小時”入院。高血壓病史，長期吸煙、酗酒史。術后隨訪恢復良好，無神經功能缺損，見圖1。

圖1 前交通動脈瘤患者Neuroform支架輔助栓塞前后圖像

3 討論

顱內動脈瘤破裂出血是患者死亡和致殘的重要因素。動脈瘤第一次破裂后，若得不到及時干預，死亡率約為40%[11]。相關文獻表明，動脈瘤破裂后24 h內再次破裂的概率為4.1%～17.3%，而再破裂的死亡率高達31%～62%，因此早期再次破裂前是最佳的干預時機[12]，早干預是降低死亡率和致殘率的關鍵。超早期指的是動脈瘤破裂引發蛛網膜下腔出血24 h內。部分學者不贊同超早期干預，是因為受限于當時的手術技術和材料。伴隨血管內栓塞干預技術的不斷發展，與適應證相符的患者都能免受時間限制，給超早期干預提供了支持和保證[13]。

Neuroform EZ是由鎳鈦合金激光雕刻的自膨式支架，其徑向力平衡適度、釋放柔和，它的節段擴張設計利于支架錨定，且有較強的支架穩定性，3個連接點與開環設計使其保持易通過性與柔順性，確保了支架于迂曲血管內的貼壁性[14-15]。本研究結果中，支架釋放技術成功率為100%，相較于其他類型支架[16-17]，技術成功率高。本研究中30例均為寬頸動脈瘤破裂，均于超早期接受支架輔助栓塞干預，27例預后良好，有效防止了動脈瘤再破裂，降低了復發率，提高了治療效果。

通過超早期Neuroform支架輔助栓塞干預顱內破裂動脈瘤患者，筆者得出以下兩點經驗：(1)栓塞術后早期再出血：早期再出血即栓塞術之后30 d內再次出血，顱內破裂動脈瘤患者在接受支架輔助栓塞干預后，能夠顯著減少再出血概率。然而，本組依然會發生再出血情況，導致再出血的因素可能包括破裂后發生嚴重腦血管痙攣、栓塞致密度不夠、顱內高壓、栓塞后立即顯影的不是真實動脈瘤的大小、動脈瘤附近血腫等。Neuroform支架輔助可以使致密栓塞度提高、再出血降低，但是如果出現再出血，處理比較復雜，所以Neuroform支架輔助栓塞需將動脈瘤盡可能致密栓塞。本研究中有3例發生術后再出血，主要是由于其合并子囊，手術期間沒有將子囊致密填塞。(2)動脈瘤栓塞術后復發：栓塞后復發與動脈瘤瘤頸、部位及栓塞致密度息息相關，選擇支架輔助栓塞會發揮血流導向作用，使血流動力學發生變化，同時致密栓塞度提高，進而降低復發率。血泡樣動脈瘤的復發概率較高，所以針對這類患者可選擇多支架輔助、鉚釘技術等，同時術后早期復查。本研究中有3例血泡樣動脈瘤患者術后復發，均早期復查造影，及時發現，早期經再次介入干預取得良好效果。

綜上所述，超早期Neuroform支架輔助栓塞顱內破裂動脈瘤能有效提升顱內破裂動脈瘤的愈合率，療效顯著，同時安全性較高，值得推廣應用。