直接前方入路與后外側入路在全髖關節置換術中的應用效果比較

任洋，王樂，周峰，曾文舟，潘文杰，王曉東

1.洋縣人民醫院骨科，陜西 洋縣 723300；2.西安市紅會醫院關節外科，陜西 西安 710054

近年來，股骨頸骨折以及股骨頭壞死、髖關節骨關節炎等需要進行全髖關節置換術(THA)治療的患者越來越多，而THA治療上述疾病也具有確切的療效，可以有效緩解疼痛癥狀、改善髖關節功能、提高患者的生活質量[1-2]。THA的手術入路較多，包括前側、后側以及前外側、外側、后外側等[3]，其中臨床上最為常用的為后外側入路(PLA)，但目前也發現該入路的不足之處主要包括創傷大、術后高脫位率等，已經不符合日益深入人心的微創理念[4]。直接前方入路(DAA)是通過縫匠肌及闊筋膜張肌之間的間隙，因而不對髖關節周圍肌肉造成損傷，其優點在于對肌肉等軟組織的損傷小、術后脫位風險低等，其臨床應用也越來越廣泛[5]。本研究比較了直接前方入路與后外側入路在全髖關節置換術中的應用效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇洋縣人民醫院骨科于2018年2月至2021年2月期間收治的80例擬接受THA治療的患者為研究對象。納入標準：(1)確診為股骨頸骨折、骨性關節炎，符合THA手術指征；(2)初次接受THA治療；(3)同意納入本研究。排除標準：(1)一期雙側THA治療者；(2)合并嚴重骨代謝疾病、骨質疏松及髖關節手術史、骨腫瘤性疾病、髖關節感染者；(3)體質量指數(BMI)在30 kg/m2及以上者；(4)合并肝腎功能嚴重障礙、心力衰竭等無法耐受手術者；(5)合并精神系統疾病、認知功能障礙等無法配合手術者。根據隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組40例。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均對本研究知情并簽署同意書。

表1 兩組患者的基線臨床資料比較(例，±s)

表1 兩組患者的基線臨床資料比較(例，±s)

組別觀察組對照組t/χ2值P值例數40 40男18 16女22 24 0.205 0.651年齡(歲)65.43±10.24 64.14±11.46 0.531 0.563 BMI(kg/m2)22.89±2.48 23.01±2.67 0.209 0.643 Harris髖關節評分(分)37.19±8.90 38.32±9.32 0.554 0.591股骨頸骨折19 17骨性關節炎21 23疾病性別0.218 0.642

1.2 手術方法觀察組患者的THA入路為直接前入路。具體方法：全身麻醉，取平臥位體位，患髖處于伸直內旋位。在髂前上棘遠端2橫指處做一切口，逐層切開皮膚及皮下組織，順闊筋膜張肌與縫匠肌間隙進行分離，分離顯露并切開關節囊，顯露股骨頸。在小轉子上方截斷股骨頸，處理髖臼后置入假體及內襯。松解前外側關節囊，擴髓并置入假體柄和假體頭，然后復位關節，進一步修復關節囊，然后逐層關閉切口。對照組患者的THA入路為后外側入路。具體方法：全身麻醉，取側臥位體位。髖后外側做一切口，逐層切開皮下組織，切開闊筋膜延長至臀大肌，并將大轉子周圍滑囊予以切除，切斷外旋肌群以及后方的關節囊，截斷股骨頸并將股骨頭去除，顯露髖臼并將假體和內襯置入擴髓并置入假體柄和假體頭，然后將關節復位，進一步對外旋肌群進行修復，然后逐層的關閉切口。

1.3 觀察指標與評價方法(1)臨床相關指標：比較兩組患者的手術時間以及切口長度、術中出血量、引流量、住院時間；(2)疼痛程度：在術前及術后1 d、術后1個月，采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估兩組患者的疼痛程度；(3)髖關節功能：在術前及術后1月、術后6月，采用髖關節Harris評分評價兩組患者的髖關節功能，該評分包括疼痛、功能、畸形以及活動度四個方面，評分結果越高則說明患者的關節功能情況也相應的越好；(4)并發癥：術后隨訪6個月，記錄兩組患者的假體松動、髖關節感染、關節脫位、深靜脈血栓形成等術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法應用SPSS20.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床相關指標比較觀察組患者的手術切口長度明顯短于對照組，手術時間明顯長于對照組，術中出血量明顯多于對照組，住院時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；但兩組患者術中引流量比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床相關指標比較(±s)

表2 兩組患者的臨床相關指標比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數40 40手術時間(min)87.10±11.38 76.22±9.06 4.731 0.001切口長度(cm)7.39±1.10 8.22±1.47 2.948 0.004術中出血量(mL)143.90±32.75 125.16±28.04 4.687 0.001引流量(mL)41.23±10.32 39.98±9.46 0.564 0.575住院時間(d)6.10±2.18 7.87±2.32 3.516 0.001

2.2 兩組患者手術前后的疼痛程度比較術前，兩組患者的VAS評分比較差異無統計學意義(P＞005)；術后1 d及術后1個月，兩組患者的VAS評分明顯低于術前，且術后1 d，觀察組患者的VAS評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但術后1個月，兩組患者的VAS評分比較差異無統計學意義(P＞005)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的VAS評分比較(±s，分)

表3 兩組患者手術前后的VAS評分比較(±s，分)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數40 40術前5.67±1.20 5.22±1.37 1.563 0.122術后1 d 3.76±1.12a 4.32±1.08a 2.276 0.026術后1個月1.74±0.46a 1.85±0.61a 0.911 0.365

2.3 兩組患者手術前后的髖關節功能比較術前，兩組患者的髖關節Harris評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；術后1個月、6個月，兩組患者的髖關節Harris評分均較術前明顯提高，且術后1個月，觀察組患者的髖關節Harris評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但術后6個月，兩組患者的髖關節Harris評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的髖關節Harris評分比較(±s，分)

表4 兩組患者手術前后的髖關節Harris評分比較(±s，分)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數40 40術前37.19±8.90 38.32±9.32 0.541 0.590術后1個月78.50±16.58a 71.62±13.42a 2.041 0.044術后6個月91.18±18.70a 90.43±18.33a 0.185 0.851

2.4 典型圖像患者女性，62歲，右股骨頸粉碎性骨折診斷入院。入院完善檢查后，行直接前方入路全髖關節置換術。其典型圖像見圖1～圖7。

圖1 患者術前X光片

圖2 DAA入路示意圖

圖3 切開闊筋膜張肌肌膜

圖4 顯露處理旋股外側動脈升支

圖5 安放髖臼內襯

圖6 術中透視

圖7 術后復查X光片

2.5兩組患者并發癥發生情況術后隨訪6個月，兩組患者均未發生假體松動、骨折髖關節感染、關節脫位、深靜脈血栓形成等嚴重并發癥。

3 討論

全髖關節置換術已被證明是治療多種髖關節疾病的重要手段，隨著人口老齡化的進展，THA手術量也出現了逐年增多的趨勢[6]。THA手術已經非常成熟，手術入路也較多見，臨床上常用的為后外側入路即PLA，該入路與其他入路比較具有較大的優勢如適應證廣(幾乎適用于所有的初次及翻修THA)、操作相對簡單、醫生學習曲線短，手術時間相對較短且術中出血量少等[7]；同時該入路對股骨脫位髖關節屈曲、內旋有利，可以有效暴露出髖臼和股骨近段，術后還可以通過股骨轉子間嵴打孔或直接縫合的方法對關節囊和外旋肌群進行重建以使髖關節后方穩定性得以增強。不過PLA入路的不足也非常明顯，由于需要對臀大肌進行鈍性分離以及切斷閉孔內外肌、梨狀肌、后方關節囊等，因而對軟組織的創傷大，術后不僅疼痛明顯且術后關節功能的恢復也受到了影響[8-9]。

近年來，隨著人們生活水平的提高以及醫療理念的轉變，人們對減輕手術創傷、加快術后功能快速恢復及改善生活質量提出了更高的要求，因此如何進一步將THA的創傷縮小成為了臨床上研究的重要課題[10]。直接前方入路是一種微創髖關節置換技術，該入路進入髖關節前方的入路是通過闊筋膜張肌以及股直肌、縫匠肌間隙，由于微創優勢明顯而受到了國內外骨科醫生的關注[11-12]。本研究對比了直接前方入路與后外側入路在全髖關節置換術中的應用效果，結果發現應用直接前方入路的觀察組患者其手術切口長度短于對照組，手術時間長于對照組，術中出血量多于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；術后1 d，觀察組患者額VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，而術后1個月，觀察組患者的髖關節Harris評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。這一結果也說明了組織損傷小、術后住院時間短及術后關節功能恢復快是直接前入路最大的優勢；且與后外側入路比較，直接前入路THA患者的術后早期疼痛也更輕。不過直接前入路與后外側入路比較其操作相對困難，因而醫生的學習曲線長，加之手術時間相對更長，術中出血也相應的更多。在醫生對該入路進行了熟練掌握以后，可以快速在闊筋膜張肌和縫匠肌時分離對旋股外側動脈升支的主要分支進行處理，可以進一步減少術中出血量且將手術時間縮短[13]。

綜上所述，后外側入路與直接前方入路在全髖關節置換術中均具有較好的應用效果，但直接前方入路具有創傷小、術后疼痛輕及髖關節恢復快的優勢，值得臨床上推廣應用。