2型糖尿病合并脂肪肝患者的心肺耐力情況及其影響因素分析

李英，張潔，余紅艷，楊玲，邸阜生

峰值攝氧量是反映心肺耐力的重要指標，心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise test，CPET）是測量峰值攝氧量的金標準［1］。峰值攝氧量是全因死亡率和心血管死亡率的預測因子［2］，當其數值＜17.6 mL·kg-1·min-1時，全 因死亡風險將增 加1.93倍［3］。2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者由于存在胰島素抵抗、血管內皮功能障礙、微血管功能障礙等原因，其峰值攝氧量與正常人相比明顯降低［4］。此外，當存在腹型肥胖時，過大的腹圍會影響膈肌的運動，導致患者的心肺耐力進一步降低［5］。然而，目前我國關于T2DM合并脂肪肝患者的心肺耐力情況及其影響因素的報道少見。因此，本研究擬探討此類患者的心肺耐力情況及其影響因素，以期對高危患者早期進行針對性干預，從而降低T2DM合并脂肪肝患者的重癥率和病死率。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020年1月1日—2022年3月1日就診于天津市第三中心醫院內分泌科的T2DM合并脂肪肝患者。納入標準：（1）T2DM診斷標準符合中國T2DM防治指南（2017年版）。（2）空腹血糖（FPG）＜16.7 mmol/L。（3）血壓＜160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。（4）脂肪肝診斷標準符合2020年國際專家共識發布的代謝相關脂肪性肝病的診斷標準。排除標準：（1）有急性感染。（2）有原發性肺部疾患，如肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、感染性肺疾病等。（3）合并嚴重并發癥，如心功能不全、眼底病變、糖尿病腎病、新發卒中等。（4）患有其他影響運動能力的疾病。共納入114例，以峰值攝氧量中位數為基準將所有患者分為較低組和較高組。研究遵循《世界醫學大會赫爾辛基宣言》，經醫院倫理委員會批準（倫理號：IRB2002-014-02），獲得研究對象本人同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 CPET所有研究對象的CPET均采用美國森迪斯（VmaxEncore）心肺功能測試儀進行。首先給予患者配戴合適面罩后進行靜態肺功能檢測，然后患者在佩戴好12導聯心電圖、血壓、血氧飽和度等監測設備后在功率車上靜坐3 min，無功率熱身3 min，接下來蹬車8~12 min并以功率10~25 W/min的速度爬坡式增長，全程保持速度為60 r/min，直至出現終止指征（異常監測值或者患者不能維持60 r/min的速度）后進入恢復階段。

1.2.2 身體活動情況調查利用身體活動情況調查表采集患者近1周參與體力活動的等級和時間，以及患者每天的靜坐時間。根據每分鐘重體力活動對應代謝當量為8 met（1 met=3.5 mL·kg-1·min-1），中等強度體力活動為4 met，步行為3.3 met。met值越高，代表活動強度越大。計算患者每周參與的體力活動對應的代謝當量，并換算為平均每天的met值用于統計分析。

1.2.3 收集指標收集患者的年齡、性別、身高、體質量、體質量指數（BMI）、頸圍、腰圍、臀圍、腰臀比、握力/體質量、吸煙史、T2DM病程等臨床特征，以及FPG、空腹胰島素（FINS）、胰島素抵抗指數（HOMA-IR）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉肽酶（GGT）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等實驗室檢測指標。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0進行數據分析。正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，2組間均數比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料用中位數和四分位數［M（P25，P75）］表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析T2DM合并脂肪肝患者峰值攝氧量降低的影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料及心肺耐力情況114例患者中男80例（70.18%），女34例（29.82%），年齡20～72歲，平均（46.28±11.65）歲。T2DM合并脂肪肝患者的峰值攝氧量中位數為20.95（18.38，23.72）mL·kg-1·min-1，占預計值百分比為69%（62%，81%）。

2.2 2 組一般資料比較與較高組相比，較低組患者的年齡較大、男性占比低、身高低、腰圍較大、腰臀比升高、握力/體質量比值降低、有吸煙史者占比高、靜坐時間較長、平均日活動量較少（P＜0.05）。見表1。

Tab.1 Comparison of general data between the VO2 peak lower group and the higher group表1峰值攝氧量較低組和較高組一般資料比較

2.3 2 組生化指標比較與較高組相比，較低組患者的ALT、GGT和TG升高（P＜0.05），余指標差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

Tab.2 Comparison of biochemical indexes between the VO2 peak lower group and the higher group表2峰值攝氧量較低組和較高組生化指標比較

2.4 T2DM合并脂肪肝患者峰值攝氧量的影響因素分析將峰值攝氧量作為因變量（較低=1，較高=0），納入年齡、性別（男=1，女=0）、身高、腰圍、腰臀比、握力/體質量、吸煙史（有=1，無=0）、靜坐時間、平均日活動量、ALT、GGT、TG為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示男性、握力/體質量增加、平均日活動量增加是T2DM合并脂肪肝患者峰值攝氧量的獨立保護因素，吸煙是T2DM合并脂肪肝患者峰值攝氧量的獨立危險因素，見表3。

Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of VO2 peak reduction表3峰值攝氧量降低的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 T2DM合并脂肪肝患者心肺耐力受損峰值攝氧量是反映人心肺耐力的重要指標，在臨床上常用來預測發生心血管意外、心血管相關死亡率及全因死亡率，是臨床診斷和判斷預后的重要依據。一般認為，當峰值攝氧量低于預計值的80%時，即認為心肺耐力受損［6］。本研究中，T2DM合并脂肪肝患者的峰值攝氧量中位數為20.95（18.38，23.72）mL·kg-1·min-1，占預計值百分比為69%（62%，81%），后者低于正常值，提示T2DM合并脂肪肝患者的心肺耐力明顯受損，該人群的全因死亡風險和心血管死亡風險均會明顯增加。因此，T2DM合并脂肪肝患者應該關注自己的心肺耐力，并采取積極的措施預防自身心肺耐力降低，降低可能會因此出現的風險。

3.2 T2DM合并脂肪肝患者心肺耐力受損的影響因素本研究結果提示，性別是T2DM患者的獨立影響因素，女性與男性相比更容易出現峰值攝氧量降低，與文獻報道結果一致［7］。一方面可能由于生理結構的不同，正常健康女性的峰值攝氧量明顯低于男性［8］；另一方面，女性T2DM患者與健康女性相比，峰值攝氧量的下降程度明顯高于男性［9］。此外，吸煙也是T2DM患者峰值攝氧量降低的獨立危險因素，這可能是因為吸煙除了會引起患者肺功能障礙之外，還會導致機體出現氧化應激以及骨骼肌功能障礙，進而導致峰值攝氧量降低［10］。握力/體質量是衡量上肢肌肉力量的重要指標。一項薈萃分析顯示，握力/體質量降低會顯著增加患T2DM的風險［11］。而T2DM也會導致患者肌肉質量下降，使握力值進一步降低［12］。體力活動不足是T2DM發病的危險因素，并且也與T2DM并發癥，尤其是心血管并發癥的發病率密切相關［13］。本研究結果提示，T2DM患者的日平均活動量越高，心肺耐力受損的風險越低。這與目前臨床上倡導的將增加體力活動作為治療T2DM及其并發癥的觀點一致［14］。通過運動不僅可以治療糖尿病，還可以預防T2DM患者出現心血管疾病等并發癥，降低心血管不良事件的發生率和全因死亡率［15］。

3.3 局限性有文獻報道，年齡、肥胖、胰島素抵抗等是峰值攝氧量降低的獨立影響因素［16］。然而本研究中T2DM合并脂肪肝患者峰值攝氧量的降低與上述因子無明顯關聯。這可能是因為本研究中納入的研究對象均為主動就診的患者，研究對象的納入存在選擇偏倚。需要通過多中心、大樣本量的研究進一步探討上述因子與T2DM合并脂肪肝患者峰值攝氧量降低的相關性。

綜上所述，T2DM合并脂肪肝患者的峰值攝氧量顯著降低，性別、握力/體質量、吸煙史、平均日活動量是峰值攝氧量的獨立影響因素。臨床上可指導T2DM合并脂肪肝患者通過戒煙、增加體力活動來提高其心肺耐力。這對于降低患者的心血管意外風險和死亡風險、節約社會醫療資源、減輕醫療負擔具有重要意義。