我國醫藥代表發展史回溯*

吳焱斌，王 岳

（北京大學醫學人文學院，北京 100191）

2019年1月11日，習近平總書記出席十九屆中央紀委三次全會并發表重要講話，明確提出要“一體推進不敢腐、不能腐、不想腐”。2021年9月，中央紀委國家監委與中央組織部、中央統戰部、中央政法委、最高人民法院、最高人民檢察院聯合發布的《關于進一步推進受賄行賄一起查的意見》明確指出，要嚴查藥品領域實施商業賄賂的行為。2021年10月，中央紀委國家監委官網刊發“醫藥購銷領域源頭正風”社論，提出“規范醫藥代表行業、還原醫藥代表本質，規范管理醫藥行業、醫藥購銷領域源頭正風”的號召。2022年，醫藥領域腐敗問題被中央紀委國家監委高頻通報。醫藥代表是受雇于藥廠及專業醫藥公司從事藥品臨床推廣的人員，主要負責向臨床醫師推薦藥品，同時收集所推薦藥品的不良反應，輔助醫師臨床合理用藥［1］。其作為醫藥購銷鏈條上的重要一環，曾一度異化為帶金銷售的行賄人，成為醫療領域行風整治的重點對象。2013年，原國家衛生計生委大力推行“商業賄賂不良記錄”和“廉潔從業九項準則”制度建設，自此拉開了醫藥代表管治改革和醫藥領域反腐的大幕。在各項改革措施中，醫藥代表逐步回歸到“學術推廣人”和“醫藥專家”的初始形象，重新贏回社會對其職業的尊重。在此，以醫藥代表為敘事對象，回顧性分析我國2012年至2022年間關于醫藥代表的主要改革舉措，其中，前半部分介紹了醫藥代表誕生初期的社會形象、學界對醫藥代表亂象的批判、司法部門對醫藥行賄的懲戒及媒體對醫藥代表行賄的揭批等歷史，以此引出醫藥代表管治改革的起因。以史為鑒，總結醫藥代表管治改革的歷史，旨在為今后醫藥代表職業發展和構建“親清”醫商關系提供歷史啟示。

1 醫藥專家：源自美國，早期形象佳

1.1 美國的“舶來品”

醫藥代表與產品促銷員（或市場推廣員）的相似之處在于，有時根據銷售額賺取傭金，不同的是，前者不僅要銷售產品，還負責及時阻止問題藥品的流通。醫藥代表一旦向醫師提供錯誤信息，可能會導致患者身體受損，遭受生理疼痛、精神痛苦甚至死亡。中國醫藥代表的產生，是因為改革開放后，美國藥企巨頭楊森、施貴寶、史克作為外資企業進入我國，1985年前后，以西安楊森、上海施貴寶和天津史克公司為代表的合資藥企在國內首創生產基地，其不僅在我國建立了負責藥品推廣的營銷部門，更創造性地將美國的醫藥代表系統借鑒化用［2］。在合資藥企落戶我國之前，我國制藥業按照政企合一的計劃經濟模式運作，由原國家計委統籌全國藥品生產計劃，藥品的流通和配置實行“全國一盤棋”［3］。藥企按計劃制藥，醫藥公司（俗稱商業公司）按計劃直接到藥企收購藥品并將藥品統一調配至各地醫療機構。在計劃經濟體制下，非經濟產業性質的藥企無需向醫療端推廣其藥品，銷售部門自然也無用武之地。1990年前后，具有“吃螃蟹”精神的醫師、藥劑師等開始“下?！辈⒊蔀楹腺Y藥企銷售部門的成員，中國的第一代醫藥代表由此步入醫療機構。由美國藥企投資設立的合資藥企所培養的醫藥代表，其功能特征和職業定位自然而然地受美國醫藥代表文化的影響，可謂是美國的“舶來品”。

現代的美國醫藥代表誕生于20世紀上半葉，在醫師-藥企-政府三方博弈中應時應景地出現。醫藥代表的問世蘊含著對醫學建制化的認可，他們以“服務醫生且專業的繼續教育者”形象出現。1890年至1900年前后，美國醫學會（簡稱AMA）鞏固了其作為主流醫療實踐代言人的政治地位，但其對當時有效性和安全性常未經科學證實且藥物成分保密的專利藥（Patent Medicine或Proprietary，一種非處方藥物制劑，通常受商標權保護，其藥物成分和配方未完全披露［4］）的暢銷感到沮喪。AMA在與專利藥制造商的斗爭中尋找盟友，其找到了一些生產處方藥但市場規模相對較小的藥企，并將其冠名為“道德”藥企，以區別專利制藥公司。“道德”藥物是指在藥品廣告和藥品說明書中大方亮明藥物的成分，且藥效基于化學品的純度和質量的藥物?！暗赖隆彼幤笠搽S醫師處方權的法定授權而崛起?！暗赖隆彼幤笱杆偕a各類新藥，當時的醫學教育不能應對新藥快速增長，AMA對藥物的客觀評價運動，這三大主要因素將醫藥代表塑造成“醫師在藥學方面的繼續教育者”［5］。醫藥代表負責將新藥知識傳遞給醫師，從而幫助醫師合理使用新藥。因具備藥物學知識而興起的美國醫藥代表，自誕生之初就具有非常強的學術推廣和專業主義特征。美國官方《職業目錄大典》將醫藥代表工作范疇定義為，利用醫療實踐、藥學和醫學方面的知識，向醫師、牙醫、醫院、零售商和批發商推廣并銷售藥品；拜訪客戶，告知客戶新藥問世，并解釋藥物的特性和臨床研究結果；和客戶討論新藥的服用劑量、服用方式和治療效果；向客戶提供新藥樣品；可以銷售藥品并接受客戶的藥品訂單［6］。

1.2 從業人員專業，社會地位優越

我國醫藥代表的早期形象又如何呢？在此，以陳喆于1988年對中國大冢制藥有限公司營銷科的人類學觀察結果，《中國工商》記者于1989年對中國大冢制藥有限公司的采訪札記，上海財經大學江若塵于1995年對西安楊森推銷術的學術觀察，徐理于1996年對上海施貴寶在中國本土市場營銷的10年經驗總結，以及《八點見聞》記者對包括關平在內的中國最早一批醫藥代表的采訪稿等為主要文本，整合相關學術資料，描繪中國醫藥代表誕生之初的形象。

中國大冢制藥有限公司是中日兩國間第一家合資藥企，也是我國第一家中外合資藥企，由中國醫藥工業公司和日本大冢制藥株式會社于1981年共同投資興建，1985年于天津建成并正式投產。建立之初，大冢制藥的銷售科（經營科）由1名日方科長帶1名內勤和8名外勤推銷員構成，推銷員均為醫學院制藥系的大學畢業生，且其中3人分別畢業于我國當時頂尖的北京醫科大學藥學院、中國藥科大學藥學院和沈陽藥學院［7］。大冢制藥的推銷術中著重強調學術推廣，推銷員在與醫師溝通時必須牢記自身“醫藥情報員”的角色定位。大冢制藥不會給推銷員制定銷量指標，營銷科注重推銷員的走訪醫頻率、藥品信息溝通情況、產品臨床使用的掌握情況、信息反饋的及時度等［8］。推銷員需定期參加學術會議（由醫學和藥學專家組成顧問委員會），并在會議上向專家請教學術問題。

1985年，美國強生下屬子公司比利時楊森制藥公司在華建立了第一家合資藥企西安楊森制藥有限公司。上海財經大學江若塵教授將“走專家型銷售路子”認定為西安楊森成功的關鍵一步。江教授1995年對西安楊森推銷術的學術觀察結果顯示，截至1994年底，西安楊森的銷售人員占員工總人數的40%，銷售人員均具有醫學或藥學專業的大學本科及以上學歷，30%的銷售人員為碩士［9］。在產品推廣過程中，這群高素質銷售人才必須從病理學和藥理學角度為醫務人員講解新藥的藥味（成分）性狀、藥理作用、臨床使用經驗以及安全注意事項等內容。西安楊森推行“既懂醫藥理論，又深知市場規律”的人才培養理念，崗前培訓和職業生涯培養相輔相成，培訓內容覆蓋營銷理論、推銷實踐、醫藥理論和職業精神等。其作為早期醫藥代表人才培養的“黃埔軍?！保卺t藥代表人力資源培育機制和職業發展計劃等方面的實力首屈一指。

1985年，中美制藥合資藥企上海施貴寶制藥有限公司成立。上海施貴寶最早在國內將營銷對象從商業部門變更為醫院醫師和藥庫主任，并且是我國第一家引進國際化的醫藥代表概念和一套成熟的國際營銷新技術的合資制藥企業［10］。上海施貴寶的醫藥代表絕大多數為有臨床工作經驗的醫師、藥劑師或具備藥理學研究經歷的人員，1995年，超過80%的醫藥代表具備醫藥專業職稱［11］。上海施貴寶充分發揮他們精通藥理學、醫藥知識豐富和臨床實踐熟悉等專業優勢，重視高質量培訓，使之成為能與醫師進行學術對話的專才。上海施貴寶將藥品推廣會和藥品信息交流比作藥品的藥理學探討會，醫藥代表有義務幫助醫師更好地理解公司藥品的性能和特征。1994年，擁有生化制藥碩士和工商管理碩士雙學位的湯德平應聘進入上海醫藥銷售公司，從事醫藥代表一職。2002年，時年38歲的湯德平出任中美上海施貴寶制藥有限公司董事長兼黨委書記，足見該公司對專業型銷售人才的重視［12］。

依據記者張宇琦和陳鑫對包括關平在內的我國最早一批醫藥代表的采訪，醫藥代表在中國誕生最初的10來年屬于社會精英和白領階層，其對行業充滿自豪感和榮譽感。關平于1988年辭去西安理工大學輔導員后加入西安楊森制藥公司，成為西安楊森的第二位醫藥代表［13］。西安楊森作為美國藥企的合資企業，引入我國的不僅有美金，還有美國的藥品和醫藥知識。美國作為當時世界范圍內西方醫學、藥學和制藥工藝技術的先進代表，其藥品的質量和醫藥知識儲備均強于中國。作為合資藥企的白領，關平攜帶著“新藥”在我國醫療機構進行藥品推廣，新藥意味著學術前沿，并且合資企業還具有關于新藥的一手科研材料。因此，關平作為醫藥代表，成為了當時國內醫師了解醫藥學術前沿的橋梁。西安楊森在產品推廣方面沿襲了美國藥企的做法，派遣醫藥代表直接到醫療機構拜訪醫師和藥劑師，就藥品的藥理作用、適應證或功能主治、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等信息與醫師開展面對面的溝通，從而協助其合理用藥。關平回憶道：“一位主任醫師在聽完我的介紹后，站起來握住我的手說，‘干了這么多年的醫生，從來沒人跟我說過產品該怎么用，你是第一個’?！迸c關平同期入職的另一位醫藥代表則回憶道：“當時我們西裝革履、拎著投影儀，開著桑塔納轎車來到各市縣，常常是地方衛健局長、醫院院長親自到門口迎接?！备鶕P平和他同事的回憶，醫藥代表在最早期工作中，產品推銷順暢，職業尊榮感強，更勿論外企的優渥待遇。

簡言之，醫藥代表誕生之初，作為醫藥新知識的掌握者和傳播者，協助醫師合理用藥；堅持學術推廣、知識傳播的道德底色，以醫藥專家的形象贏得了社會尊重。

2 販夫走卒：來自學者的批判與建議

2.1 2012年以前

邵廷彬于1996年率先在《中國藥業》發表《“醫藥代表”來醫院是喜，是憂》的短評，開啟了我國醫藥代表批判性研究的先河［14］。作者結合自己身為醫師在日常工作中與醫藥代表的接觸，提出其存在以下問題：1）部分群體會金錢利誘醫務人員，借此拉攏醫師多開藥品；2）醫藥代表的背景魚龍混雜，不少不懂醫不懂藥的關系戶混跡其中；3）醫藥代表過分夸大藥效，只求短期牟利。

緊隨其后，徐燦萍于1998年在《山東醫科大學學報（社會科學版）》發表《“醫藥代表”問題簡論》［15］的評論，指出醫藥代表的種種弊端，揭批醫藥代表誘使醫師亂開藥和藥師收回扣等諸多丑惡現象，并將原因總結為：1）醫藥代表資質混雜，許多從業者的醫藥知識匱乏和道德素質低下，缺乏專業培訓；2）藥企以商業主義開道，假借如“臨床觀察費”“宣傳費”等名目，以試圖逃脫法律懲罰的手段隱秘地對醫師、藥師甚至醫療單位領導行賄，開展不正當競爭，劣幣驅逐良幣；3）許多醫療單位對醫藥代表亂象缺乏管制措施。同時，提出了4條解決方案：1）政府管理部門應當介入對醫藥代表的管理。衛生主管部門或可實施登記注冊制，規范崗前培訓、職業倫理教育等人事管理，推行執業資格認證制度。2）政府物價部門要加強藥品控價。藥品流通中的層層“揩油”導致藥價高企，控價可避免藥企搞回扣和行賄。3）采購單位需擔起把關藥品質量的責任，旗幟鮮明地打擊假冒偽劣藥品。4）加強領導干部廉潔自律，堅決查處醫療領域的腐敗。上述兩篇文章指出的醫藥代表存在的問題和提出的解決方案，為后來相同主題的學術研究確立了基本框架和基礎理論［16-20］。

考慮到本文篇幅有限，在此僅選取在中國知網（CNKI）以“醫藥代表批判和改革”為主題檢索且引用量排名前2的文章分析。

首先是邵蓉等2004年發表的《對“醫藥代表問題”的重新認識》［21］。文中在醫藥代表問題產生原因的分析層面，除對前述文中所提觀點表示認同外，還首次揭示醫藥代表亂象是由于過度同質化競爭、醫療機構補償機制不健全、藥品定價機制不健全等深層次原因引發。在解決醫藥代表亂象的問題上，該文提出了加強行業自律、確立醫藥代表收入與銷售業績脫鉤機制、嚴禁帶金銷售、加深監管部門合力協調管理等創新性意見。

其次是張斌2008年發表的《處于十字路口的醫藥代表》［22］。該文最大的亮點在于，論述過程詳實及論據文獻資料豐富，且首次將醫藥代表分為社交活動家（占40%）、藥品講解員（占50%）、藥品銷售專家（占8%）、專業化醫藥代表（占2%）四大類型。張斌提出，理想的醫藥代表是在藥理知識和銷售技巧兩方面均具備專業化能力的“專業化”醫藥代表，這也是歐美藥企內醫藥代表的主流形象。

2002年中國化學制藥工業協會和中外合資企業工作委員會聯合召開“醫藥代表與藥品推廣行為準則”專題會議［23］，會后推出了由17家成員單位聯合簽署、共同承諾的《藥品推廣行為準則》。該準則有利于制約和消除目前我國在藥品推廣中存在的不正之風，加強行業自律；有利于全社會就藥品推廣行為達成共識。會議內容和會議通過的行為準則，首次觸及了醫藥代表和藥品購銷行為這一社會熱點問題。

2.2 2012年至2022年

胡超等2012年發表了《我國醫藥代表職業規范化管理的探討》［24］。該文以“醫藥代表批判和改革”為主題，主要亮點在于，較細致地介紹了多國在醫藥代表職業規范化管理方面的經驗。如：法國出臺了新的醫藥代表憲章來規范醫藥代表的拜訪、樣品試用和禁止禮品；英國施行醫藥代表崗前測試制度來提高醫藥代表的智識水平；日本通過藥事法來規定醫藥代表的繼續教育制度和違法懲戒制度；美國的醫藥協會制訂行為指南來規范企業和醫藥代表的營銷行為。

其他值得特別關注的事件和論述還有，詹積富自2012年開始打造的三明醫改模式，成果舉國矚目，值得全國推廣。針對醫療費用年年大幅增長、百姓看病難和看病貴、醫?；鹛澘诊L險大及醫療領域腐敗嚴重等問題，三明醫改提出“藥品零差率銷售”“兩票制”“公立醫院院長年薪制和醫生目標年薪制”“集中采購”等改革舉措，極大地倒逼了藥企和醫藥代表的轉型升級［25-27］。國務院在2017年初正式提出醫藥代表進行登記備案的設想，此后5年間，趙靜［28］、李端等［29］、徐楊燕［30］、陳淵華［31］，針對醫藥代表登記備案制度的建設方案，從備案平臺建設、配套法規制訂、企業配套落實措施、行業協會助力等方面提出了建設性的改革意見。

3 自甘墮落：職業行賄的司法懲戒和媒體揭批

3.1 被迅速遺忘的葛蘭素史克案

2013年7月11日，公安部通報：因涉嫌嚴重商業賄賂等經濟犯罪，葛蘭素史克（中國）投資有限公司部分高管被依法立案偵查［32］。該案成為公安部公布的2013年全國十大經濟案件之一，在國內外醫藥界一石激起千層浪。通報當日，公安部對外宣布了已查明的以下事實：

作為大型跨國藥企，近年來葛蘭素史克（中國）投資有限公司在華經營期間，為達到打開藥品銷售渠道、提高藥品售價等目的，利用旅行社等渠道，采取直接行賄或贊助項目等形式，向個別政府部門官員、少數醫藥行業協會和基金會、醫院、醫生等大肆行賄。同時，該公司還存在采用虛開增值稅專用發票、通過旅行社開具假發票或虛開普通發票套取現金等方式實施違法犯罪活動。該案涉及人員多，持續時間長，涉案數額巨大，犯罪情節惡劣。現有證據充分證明，葛蘭素史克（中國）投資有限公司部分高管和相關旅行社的部分高層人員已涉嫌嚴重商業賄賂和涉稅犯罪。此外，公安機關還查明，葛蘭素史克（中國）投資有限公司部分高管涉嫌利用職務之便，通過旅行社以提取會議業務回扣、接受項目好處費等形式大肆收受賄賂。目前，公安機關已對葛蘭素史克（中國）投資有限公司和相關旅行社涉案犯罪嫌疑人依法采取刑事強制措施。經初步審訊，犯罪嫌疑人對犯罪事實供認不諱。

歷經1年多的司法調查和法庭審理，湖南省長沙市中級人民法院2014年9月19日對該行賄、受賄案進行了公開宣判，判決結果的概要如下：

被告單位葛蘭素史克（中國）投資有限公司和被告人馬克銳、張國維、梁宏、黃紅、趙虹燕等公司高管的行為均已構成對非國家工作人員行賄罪。被告人黃紅的行為還構成非國家工作人員受賄罪。法院最后判處被告單位葛蘭素史克（中國）投資有限公司罰金人民幣30億元；馬克銳等5名被告人分別被判處有期徒刑二到三年，緩刑二到四年［33］。

抓典型，舉一反三，對曾經給中國藥品革新帶來福音的合資藥企啟動法律追責，讓整個醫藥行業人人自危，同時也給盛行的帶金銷售敲響了喪鐘。曾經受醫師尊敬和醫院歡迎的業界精英，如今面臨鋃鐺入獄之窘境。在全部的法律制裁中，刑事制裁最嚴厲，刑法具有謙抑性特征［34］。違反刑法是突破法治的最底線?？梢?，葛蘭素史克行賄案的性質之惡劣和對社會秩序破壞之嚴重。此案的依法審理，嚴格的執法和司法，體現了我國厲行法治、用法治護航人民生命健康的堅定決心。遺憾的是，葛蘭素史克案之后，藥企和醫藥代表們并未從以往的慣性中快速脫離出來，也未形成對法律的敬畏之心。整個醫藥行業很快選擇了忘卻，這也為兩年后的那場“全民審判”埋下了伏筆。

3.2 官媒痛批藥品高回扣現象引發“全民審判”

2016年12月24日，時長近11 min的《高回扣下的高藥價》央視專題調查視頻在央視新聞頻道和綜合頻道重磅播出。央視記者歷時8個月完成的這段暗訪視頻涉及上海和湖南6家知名大型醫院，其中上海一家年門診量超過400萬人次的知名醫院每天有百余名不看病的“患者”——醫藥代表前來“就診”。下班時間，該院神經內科的一間診室內同時擠滿了10余名醫藥代表，有的醫藥代表在電腦上查詢該醫師用藥情況，并且與醫師統方（核算每位醫師在特定藥品上的每月用藥量），在醫師和醫藥代表的交談中，甚至直接出現了“這個月幫你把手機錢掙出來，這個月肯定要幫你掙部手機錢”的表述。醫藥代表的收入提成是藥品價格的10%，而醫師的回扣約為藥品價格的35%。視頻中，某位醫師在3 min內收到4份裝著回扣的信封。知情人透露，藥品的回扣價格要在中標價的20%及以上才能保證一定銷量。醫師在藥品目錄內選藥時，出于一己私利，很大程度上被回扣的多寡牽著鼻子走，置患者利益于不顧……視頻播出后，醫藥代表成了“過街老鼠”，在人民心中瞬間成了非法行賄人的代名詞。

新聞媒體具有參與權和監督權，在新聞媒體盡職履責的過程中，其權力可通過媒體強大的傳播力和影響力轉化為更有力的社會公共權力并對違法和失德行為形成社會監督［35］。人民群眾以樸素的公平正義感對藥品購銷中的回扣和行賄行為進行“審判”。醫藥領域的政府主管部門必須迅速地對人民群眾的關切和需求作出回應。原國家衛生計生委對此高度重視，迅速責成上海和湖南的衛生計生行政部門對視頻中的回扣和行賄事件進行調查，并及時向社會公布調查結果，對違法違規人員、醫療機構和藥企依法依規嚴肅處理［36］。同時，要求各省市針對此類情況開展糾風專項工作。并表示，將繼續加強行風建設，堅決和醫藥購銷和醫療服務中的歪風邪氣斗爭到底；優化設計藥品招標采購制度流程，加大過程的透明性、操作的簡便性、監督的全面性、內容的公正性；加大追責力度，維護廣大患者的切身利益。此事件中，新聞媒體勇擔社會監督職責，用實際調查得出事實并告知公眾，保障了人民群眾的知情權，并由此推動了人民群眾的“全民審判”及政府部門的迅速回應和專項整改行動。

4 涅槃重生：政府的管制措施

4.1 整治醫藥購銷賄賂

商業賄賂不良記錄和廉潔從業九項準則，斬斷了醫師和醫藥代表之間的利益輸送鏈，開啟了黨的十八大以來首次醫藥購銷領域糾風工作。2013年1月，習近平總書記在十八屆中央紀委二次全會上提出，要切實解決發生在群眾身邊的腐敗問題。2013年12月25日，為貫徹落實習總書記提出的反腐敗斗爭要求和規范醫療衛生機構采購藥品、耗材等行為，打擊商業賄賂行為，原國家衛生計生委印發《關于建立醫藥購銷領域商業賄賂不良記錄的規定》（國衛法制發〔2013〕50號），規定藥品、醫療器械和耗材等采購合同應同時附上廉潔購銷合同，并在合同中列明企業指定的銷售代表姓名，若違反廉潔合同條款，將被列入商業賄賂不良記錄；一次列入不良記錄的企業及代理人，在限定時間和地域范圍內，對其禁止交易或做減分處理。此規定將商業賄賂不良行為記錄在案，配套交易禁止和信譽降級的處罰，從而在一定程度上整治了醫藥購銷賄賂亂象。2013年12月26日，原國家衛生計生委聯合國家中醫藥管理局制定《加強醫療衛生行風建設“九不準”》（國衛辦發〔2013〕49號），明確規定醫師不準開單提成、不準收受回扣、不準為商業目的統方等?！熬挪粶省本珳手赶蜥t療購銷領域腐敗和失德問題，通過制訂行業內部規范，并確定違反規范的后果和影響來保障規范的落實，并將醫師的遵守情況與其年度考核、醫德考評、職稱晉升和評優評先等掛鉤。2021年11月12日，國家衛生健康委、醫療保障局、中醫藥管理局聯合發布《醫療機構工作人員廉潔從業九項準則》（國衛醫發〔2021〕37號）。此九項準則是結合新問題新情況和老問題新表現，對“九不準”的升級完善，并且進一步明確了違反準則的相應懲處措施，將準則的責任與黨紀黨規及刑法等銜接，進一步增強準則的威懾力和管制力。

4.2 減少藥品流通環節

“兩票制”和集中采購減少了藥品流通環節，降低了其虛高的價格。2016年，衛生主管部門聯合有關部門集中整治醫藥流通、打擊過票、掛靠，“兩票制”呼之欲出。2016年12月26日，國務院醫改辦、原國家衛生計生委、原國家食品藥品監管總局等聯合印發《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》（國醫改辦發〔2016〕4號），“兩票制”自此正式在全國范圍內推行。兩票制，是指藥品流通到醫院端最多只能開2次發票，最多只能有1家經銷商介入其中，從而最大限度精簡藥品代理經銷環節數，從而避免層層加價，力圖降低藥品虛高的價格［37］。2018年末推行的“4+7”帶量采購更是將“砍掉中間環節”的宗旨奉行到底，用價換量，給予銷量保證、統購統銷，直接去市場營銷化?！?+7”帶量采購、量價掛鉤實施以來，“醫藥代表應當被淘汰”的觀點甚囂塵上，“淘汰論”著眼于醫藥代表的弊端。換一個角度來看，若醫藥代表并不是藥品流通環節中藥品層層加價的幫兇，而僅是代表藥企從事新藥信息傳遞、溝通和反饋的專業人員，“淘汰論”也就無從談起。回歸術業，方能始終。

4.3 職業化、專業化、規范化管理

職業化和專業化管理促使醫藥代表回歸學術推廣的初心。2015年4月修訂的《中華人民共和國職業分類大典（2015版）》正式將群體人數過百萬的醫藥代表納入職業類別，自此醫藥代表被官方定義為：代表藥品生產企業從事藥品信息傳遞、溝通和反饋的專業人員，屬于專業技術人員（大類）、經濟與金融專業人員（中類）以及商務專業人員（從事市場營銷、商務策劃和管理咨詢等商務活動，小類）［38］。為規范醫藥代表學術推廣行為，促進醫藥產業健康有序發展。2017年1月，國務院辦公廳發布《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》（國辦發〔2017〕13號），并聯合中央辦公廳于2017年10月印發《關于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創新的意見》，明確提出，醫藥代表只能從事學術推廣、技術咨詢等活動，不得承擔藥品銷售任務。兩項改革意見正式拉開了醫藥代表職業化和專業化管理的序幕。被國家列為正式職業，實行形式上的統一管理，職業標準和功能定位有了初步規劃，國家開始對醫藥代表實施備案，嘗試對其進行規范化的制度管理。

然而，本該專業化和職業化的醫藥代表，其職業能力依舊良莠不齊，既有醫藥專業的博士，也有中、小學文化背景的“關系戶”。另外，各制藥企業對醫藥代表進行藥品推廣時的要求也不盡相同。由于醫藥代表是一種專業化較強的職業，某一從業者的行為具有整體性苛責效果，即職業共同體中的某一人員違反職業道德行為準則，將會導致社會對這一職業整體的道德譴責［39］。正因如此，醫藥代表從業人員的良莠不齊必將導致職業整體在執業過程中遭遇很多結構性問題，個別醫藥代表行賄和大搞人情關系的失德行為，不僅破壞了醫療企業和藥企的形象，也阻礙了醫藥代表職業的健康發展。目前，外商投資企業協會推出了“醫藥代表資格認證項目”，制定了《藥品推廣行為準則》，試圖對外資企業的醫藥代表進行行業自治，但效果有限。因此，亟需通過各項創新舉措，如醫藥代表的職業資格考試制度、終身禁業制度、繼續教育制度、職業倫理規范制度等，進一步加強醫藥代表的職業化培養和規范化管理。

4.4 備案管理

2020年9月，國家藥品監督管理局頒布《醫藥代表備案管理辦法（試行）的公告》（2020年第105號），自2020年12月1日起施行。至此，醫藥代表邁進規范化管理時代。備案管理辦法明確了醫藥代表的職能定位，旗幟鮮明地提出醫藥代表不對藥品銷量負責，雇主不能向醫藥代表分配藥品銷售任務，更不能要求醫藥代表實施收款和處理購銷票據等銷售行為。醫藥代表只有經符合規范的備案且經醫療機構同意，才能開展學術推廣等活動。備案制最大的功能是信息留痕和行為可溯源，這相當于將醫藥代表的推廣行為置于陽光之下。備案制時刻提醒醫藥代表，必須對自己的藥品推廣行為負責，一旦有任何違規和失德的行為，必將被追查出來。另外，藥企方不能再將醫藥代表作為營銷的工具，而應當將醫藥代表作為專業型、掌握豐富醫藥知識的人才來培養。輝瑞中國在醫藥代表管治改革方面走在前列，其較早地設立了醫藥信息溝通專員，并與市場營銷專員區分開來。輝瑞中國的此舉，不僅可促使醫藥代表更加符合學術推廣的角色定位，也能幫助醫藥代表更加明確自身的職業發展。醫藥代表只有在不對藥品的銷量負責時，才可能從各種推銷術中抽離出來，成為純粹的藥品信息溝通官。醫藥代表備案制必將革命性促進醫藥代表職業發展。如果此時藥企和醫藥代表仍試圖從帶金銷售和人情銷售中獲取暴利，必將付出慘重代價。

4.5 推行“三定一有”制度

2017年，原上海衛生計生委發布《關于加強醫藥產品回扣治理制度建設的意見》（滬衛計醫〔2017〕035號）規定，要求加強醫療機構醫藥生產經營企業接待管理，規范醫藥代表行為，規范醫藥代表接待，實行醫藥代表登記備案管理，并按照“三定一有”（定時間、地點、人員，有記錄），完善并嚴格執行醫療機構內部接待醫藥代表的流程。加強內部巡查制度，加強技防監控，在規定時間、地點以外發現醫藥代表及時勸離。該意見中提及的“三定一有”實際就是上海市對醫藥代表到醫院進行學術推廣拜訪的程序性基本要求，也是醫療衛生機構與醫藥代表等敏感人群交往的基本規范。

再如四川大學華西醫院，其內部也制訂了《供應商“藥械陽光推介”工作方案》，其工作核心為“預約制”和“三定一記”，預約制代表宣講活動前的審批，即科室指定專人進行預約登記工作。供應商如需推廣新知識、新技術、新產品或來院聯系學術交流，需先到科室進行預約登記。如為知識宣講，需登記公司名稱、宣講人員、宣講內容、宣講對象等信息；如為聯系學術交流，則需登記事項來源（外單位）、公司名稱、公司人員、溝通內容、學術交流文件（如邀請函、會議通知）等信息。嚴禁私自到門診、病房等工作區域聯系醫務人員。

筆者認為，可以在“三定一有”的會見預約制度基礎上，探索在醫療機構成立由醫師、藥劑師和醫藥代表共同組成的醫藥服務代表委員會，由該委員會依據法律法規等制訂規范醫務人員與醫藥代表交往的行動指南。上海市及成都市（四川大學華西醫院）的地方性有益經驗值得全國推廣，地方立法明確醫療衛生機構需在規定時間、規定場所，由特定的人員接待醫藥代表，并進行相應的登記備案，從而最大限度地避免商業賄賂的發生，并借此倒逼醫藥代表回歸學術推廣的專家形象。

5 結語

葛蘭素史克行賄案發生后，一些政策敏感性強的制藥企業開始著手醫藥代表管治改革，醫藥信息溝通專員應運而生。部分藥企開始注重藥品推廣行為的內部合規，認識到帶金銷售的不可持續性，逐步轉向學術推廣。政府部門注意到，一旦藥品購銷環節失序，藥價將一路虛高，醫藥領域腐敗也將隨之高發不止。改革才能有出路，解決問題方能有發展?？上驳氖?，上游的醫藥產業已開始將重心轉移到原研藥的創新和高質量上來，逐步弱化營銷的重要性。醫藥代表也將逐步回歸學術信息傳遞的本職工作，努力走專業主義的職業發展路徑，重拾合資藥企創建時所推行的醫藥專家形象。醫藥代表作為一門職業，其培養涉及職業資格認證、醫藥知識來源的高等教育化、自我管理的組織化和利他主義精神等。政府則應在醫藥代表專業主義的職業發展和建構“親清”醫商關系的進程中發揮引導和助推作用。