中醫藥治療小兒急性淋巴結炎1例

孫 蕾 劉 璇

天津中醫藥大學第一附屬醫院 國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津市 300381

急性頸部淋巴結炎是兒科常見病。西醫認為該病是化膿菌沿淋巴管入侵淋巴結，或局部的感染灶蔓延至淋巴結，引起的淋巴結化膿性感染性疾病[1]。癥見頸部淋巴結腫大、灼熱、疼痛而皮色不變，結塊邊界清楚。該病多發生于頸旁兩側，也可發生于耳后、頜下、頦下，冬春易發。西醫治療該病以抗生素為主，但是療程較長，且兒童身體免疫機制尚未發育成熟，對藥物的抵抗力較低，且易出現不良反應[2]。該病屬于祖國醫學“頸癰”的范疇，又稱夾喉癰，俗稱“痰毒”。中醫認為本病多由風熱痰毒之邪壅結于頸側，阻于少陽、陽明經絡，氣血運行受阻而成腫塊，或因乳蛾、口疳、齲牙、頭面瘡結而誘發。中醫治療該病采用辨病、辨證選方，扶正祛邪，現有1例該病患兒采用中藥治療，收到滿意療效。

1 病因病機

頸部淋巴結炎根據起病緩急及病程長短分為急性與慢性兩大類，共同臨床表現為頸部淋巴結增大。急性頸部淋巴結炎主要病因為金黃色葡萄球菌感染及溶血性鏈球菌感染，多見于原發性疾病，分為化膿、非化膿兩種。慢性頸部淋巴結炎多為急性頸部淋巴結炎遷延不愈所致。現代醫學認為小兒機體的免疫力相較于成人低下，易發生鼻咽、扁桃體及口腔等頭頸部的感染，而淋巴結發育不成熟，淋巴小葉分隔不清，淋巴濾泡尚未形成，且被膜較薄，屏障作用差，對抗原應答反應的敏感度高，進而導致淋巴結內的淋巴細胞及單核巨噬細胞大量反應性增生，出現淋巴濾泡增大及濾泡旁淋巴細胞增生，引發本病[3]。在祖國醫學中，“頸癰”最早見于《素問·病能論篇》，該書中記載：“有病頸癰者，或石治之，或針灸治之，而皆已”。《瘍科心得集·辨頸癰銷喉癰論》中曰：“頸癰生于頸之兩旁，多因風溫痰熱而發。”中醫認為該病發生多由外感風溫、風熱之邪，內傷情志，氣郁化火，以致外邪內熱夾痰蘊結于少陽、陽明經絡，氣血凝滯，熱盛肉腐而成，或因患乳蛾、口疳、齲齒或頭面疥瘡毒邪流竄至頸部而成[4]。結合小兒的生理特點，小兒“純陽”之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，衛外不固，易為外邪所侵，外感風溫邪毒，灼津成痰；小兒“脾常不足”，脾胃虛弱，易聚濕生痰，內因外因相結合，使痰毒互結于少陽、陽明之絡，經絡阻塞，氣血凝滯而致本病；或由肝胃火毒上攻，挾痰凝聚于頸部而成；也有因乳蛾、口疳等邪毒流竄而誘發。隨著社會的發展、生活方式和飲食結構等的變化，促使小兒的體質也發生了改變，積熱已經成為本病發生的主要內因。《瘍科心得集》“夫風熱痰皆發于頸項間，以風溫阻于少陽梢絡而發……然以證生于幼孩者多，蓋風溫襲入，化火發熱最易成膿，以幼孩純陽，不耐身熱故也”。

2 中醫辨證分型

參考《中醫外科學》“十三五”規劃教材及《瘍科心得集·辨頸癰鎖喉癰論》，將該病分為以下幾型：

2.1 風熱痰毒證 頸部淋巴結腫大，初起色白濡腫，形如雞卵，灼熱疼痛；伴有惡寒發熱，頭痛，項強，咽痛，口干，寐欠安，舌苔薄膩，脈滑數。辨證分析：外感風熱痰毒之邪，蘊結于頸側，阻于少陽、陽明之絡，氣血運行受阻而成腫塊；風熱犯表而有惡寒發熱、頭痛；口干、溲赤、便秘為一派熱象；苔薄膩，脈滑數均為風熱挾痰之征。治法：散風清熱，化痰消腫。代表方：牛蒡解肌湯或銀翹散加減。

2.2 肝胃火毒證 頸部淋巴結腫大，光軟無頭，迅速結塊，皮膚焮紅，灼熱疼痛，日后逐漸擴大，變成高腫發硬；重者可伴有惡寒發熱、頭痛、泛惡、口渴、小便黃、大便秘結；舌紅、苔黃膩、脈弦滑或洪數。辨證分析：肝胃火毒挾痰上攻，循經蘊結于頸部，故淋巴結腫大，硬結疼痛；內熱熾盛，故發熱、皮膚焮紅、灼熱；痰氣瘀結頸部，影響陽明經脈，導致陽明燥結，大腸為傳導之官，破壞大腸傳導失司的功能，故便秘、口渴；舌紅、苔黃膩、脈弦滑數，均為痰熱火毒凝結之征。治法：清熱解毒，行瘀活血。代表方：仙方活命飲加減。

2.3 熱盛肉腐證 頸部淋巴結腫大，紅熱明顯，腫勢高突，疼痛劇烈，痛如雞啄，潰后膿出則膿腫消退；舌紅、苔黃、脈數。辨證分析：《黃帝內經》說：“熱盛則肉腐， 肉腐則成膿”，邪熱壅結于頸部，傷及血脈，致熱壅血瘀，久不消散則血敗肉腐，疼痛劇烈如雞啄；舌紅、苔黃、脈數，均為一派熱盛之象。治則：和營清熱，透膿托毒。代表方：仙方活命飲合五味消毒飲加減。

2.4 熱盛傷陰、氣血虧虛 頸部淋巴結腫大處，若按之中軟而有波動感，示膿已成，若潰后膿出黃白稠厚，腫退痛成，10～14d即可愈合。若膿水稀薄，瘡面新肉不生，色淡紅而不鮮或暗紅，愈合緩慢，伴面色無華，神疲乏力，納少，舌質淡胖，苔少，脈沉細無力，辨證為熱盛傷陰、氣血虧虛之證。辨證分析：膿出黃白稠厚為順，熱盛傷津耗液，氣血虧虛致膿水稀薄，瘡面新肉不生；面色無華，神疲乏力，納少，舌淡、蒼少，均為一派氣血虧虛之象。治則：益氣養血，托毒生肌。代表方：托里消毒散加減。

頸癰多為痰熱毒邪蘊結頸前，若毒邪熾盛或體質虛弱，可形成鎖喉癰，甚至危及生命。癰的治療一般為清熱解毒、和營消腫，并結合發病部位辨證用藥。本病中醫治療宜散風清熱、解毒化痰，以達到消腫止痛的目的。

3 典型案例

于2021年8月治療1例急性頸部淋巴結炎患兒，臨床采用中藥治療，動態辨證以施治，取得良好療效，現報告如下。

3.1 診治經過

3.1.1 患兒女，10歲，2021年8月14日初診。主訴：發熱伴左側腮部腫痛3天半。患兒于3天半前無明顯誘因出現發熱，最高體溫39.4℃，左側腮部連及頜下、頸部腫痛，按壓痛甚，表面皮色不變，咽痛、牙齦痛，不咳，無痰，無鼻塞流涕。就診于外院，考慮為急性頸部淋巴結炎，口服頭孢抗生素治療(具體不詳)，癥狀未見好轉，為求進一步診治，就診于我院兒科門診。刻下：神清，發熱，左側腮部腫痛，咽痛、牙齦痛，不咳，無鼻塞流涕，大便3d未行，昨日予開塞露后便行，干嘔，納差，無腹痛，小便調。舌紅，苔黃厚膩，脈數。否認中高風險地區旅居史及接觸史，否認家族聚集性發病。查體：神清，精神可，咽紅，雙側扁桃體Ⅱ度腫大，見少量分泌物。咽峽、口唇內側見皰疹，牙齦紅腫，舌苔黃厚膩。雙肺呼吸音清，心音有力，律齊，腹軟。左側頜下淋巴結腫痛，大小為3cm×3cm，伴觸痛，活動度差，頰黏膜腮腺管口無紅腫及滲出。輔助檢查：(1)血常規(2021年8月14日，本院)：WBC 6.99×109/L，N 54.5%，L 34.9%；(2)CRP(2021年8月14日，本院)：5.96mg/L；(3)頸部彩色多普勒(2021年8月10日，外院)：考慮左側頸部淋巴結腫大。診斷：(1)西醫診斷：①急性淋巴結炎，②皰疹性口炎，③齦炎。(2)中醫診斷：頸癰；證型診斷：濕熱蘊結。予甘露消毒丹加減治療，處方如下：豆蔻10g、廣藿香10g、茵陳10g、滑石10g(包煎)、小通草10g、石菖蒲10g、黃芩片10g、連翹10g、浙貝母10g、射干10g、薄荷10g(后下)、炒苦杏仁10g、薏苡仁10g、姜厚樸10g、清半夏110g、甜葉菊葉1g、淡竹葉5g。3劑，每日1劑，水煎服，每次150ml，早晚分服。

3.1.2 8月17日二診。患兒熱退，雙側頸部、頜下淋巴結及雙側扁桃體腫大癥狀未見明顯改善，牙齦腫痛、口腔皰疹未見緩解，食欲好轉，腹無不適，無惡心嘔吐，大便干較前好轉。予清胃散合逍遙蔞貝散加減治療，處方如下：大黃5g(后下)、黃芩片10g、黃連片10g、炒梔子10g、連翹10g、六一散10g(包煎)、炒僵蠶5g、赤芍10g、牡丹皮10g、升麻10g、當歸10g、地黃10g、蟬蛻6g、小通草10g、山慈菇10g、夏枯草10g、玄參10g、浙貝母10g。4劑，每日1劑，水煎服，每次150ml，早晚分服。

3.1.3 8月21日三診。患兒無發熱，左側頸部腫痛好轉，無咽痛咽癢，牙齦無紅腫滲出，大便偏干，每日1行，舌紅苔白膩。復查血常規示：WBC 9.27×109/L，N 51.2%，L 41.5%；CRP <5.00mg/L。小器官彩超示：雙側頜下、頸部多發低回聲團——考慮淋巴結腫大，右2.5cm×1.4cm，左1.95cm×1.09cm。予逍遙蔞貝散加減治療，處方如下：山慈菇10g、夏枯草10g、浙貝母10g、玄參10g、牡蠣10g(先煎)、瓜蔞10g、連翹10g、黃芩片10g、陳皮10g、清半夏10g、茯苓10g、甘草片10g、郁金10g、麩炒枳殼10g、赤芍10g、甜葉菊葉1g、熟大黃6g。3劑，每日1劑，水煎服，每次150ml，早晚分服。

3.1.4 8月28日四診。患兒無發熱，左側頸部腫痛較前好轉，左頜下淋巴結2cm×2cm，右頸前1.5cm×1.5cm，雙側扁桃體無腫大，繼予逍遙蔞貝散加減治療，處方如下：山慈菇5g、夏枯草10g、浙貝母10g、玄參10g、牡蠣5g(先煎)、瓜蔞10g、連翹10g、黃芩片10g、陳皮10g、炒梔子10g、甘草片6g、麩炒枳殼10g、甜葉菊葉1g、生石膏110g、炒僵蠶5g、蟬蛻6g、大黃5g(后下)、知母10g。6劑，每日1劑，水煎服，每次150ml，早晚分服。

3.1.5 患兒痊愈，未再來診。

3.2 討論

該患兒發熱，左側頸部、頜下淋巴結腫痛，伴觸痛，活動度差，頰黏膜腮腺管口無紅腫及滲出，診斷為急性淋巴結炎。

一診時患兒發熱3天半，最高體溫達39.4℃，左側頜下淋巴結腫痛，咽部紅腫疼痛，咽峽、口唇內側見皰疹，牙齦紅腫，舌苔黃厚膩。辨證為濕熱蘊結證，熱重于濕。該患兒發熱，濕熱交蒸，熱為濕所阻，以致身熱難去，是導致患者發熱的主要原因，濕熱氤氳，熱為濕困是其主要病機[5]；濕熱阻滯咽喉，以致咽喉疼痛、充血；濕熱之邪郁阻中焦，脾胃氣機不暢，健運失常，則見納差、干嘔等；舌苔黃厚膩為濕熱稽留氣分之證。辨證為濕熱蘊結證，故予甘露消毒丹加減治療以利濕化濁，清熱解毒。方中滑石利水滲濕，清熱解暑；茵陳善清利濕熱而退黃；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒。三藥相合，正合濕熱并重之病機。濕熱留滯，易阻氣機，故以石菖蒲、廣藿香、白豆蔻行氣化濕，悅脾和中，令氣暢濕行；小通草清熱利尿通氣，導濕熱從小便而去，淡竹葉增強清熱、利尿之力，以益其清熱利濕之力；薏苡仁健脾滲濕，清熱解毒。熱毒上攻，頤腫咽痛，故佐以連翹、射干、貝母、薄荷，合以清熱解毒，散結消腫而利咽止痛。苦杏仁以潤腸通便，半夏降逆止嘔。甘露消毒丹是治療濕溫時疫、邪在氣分、濕熱并重的經驗方。現代藥理學實驗研究結果發現其有抗病毒、抗炎、調節免疫功能及降脂、保肝利膽、調整胃腸道功能等作用。在抗病毒方面，該方可通過直接殺滅或抑制、延緩病毒復制，誘生干擾素，提高宿主機體免疫功能，從而達到抗病毒的目的[6]。 服藥后患兒熱退，雙側頸部、頜下淋巴結腫痛未見明顯好轉，熱邪上攻見咽痛，牙齦紅腫、皰疹，大便干等實熱征象明顯，故二診時以清熱為主，予清胃散合逍遙蔞貝散加減治療以瀉火解毒散結。方中大黃后下以瀉熱通便；黃連、黃芩、梔子瀉三焦火熱；連翹、升麻、六一散清熱除濕；赤芍、牡丹皮、當歸、玄參、地黃清熱涼血，以防火熱之邪熏灼陰津，絡滯血澀；蟬蛻利咽；通草清心火；僵蠶、浙貝母化痰散結；山慈菇、夏枯草、浙貝母清熱散結，引藥歸肝經。臨床上清胃散多用來治療由胃熱引發諸癥，本例患兒取其清熱涼血之效，蘊含火郁發之之意。逍遙蔞貝散是治療肝郁痰凝引起的多種乳腺疾病的有效方劑，異病同治，取其化痰散結之功以消散凝結于頸部之痰邪。兩方合用共奏清熱涼血，化痰散結功效以消腫。

服藥后患兒頸部腫痛較前好轉，咽痛、牙齦紅腫等實熱癥狀消失，大便干較前好轉，舌紅苔白膩，辨為痰瘀互結之證，故三診時去除清熱涼血之品，以化痰消瘀散結為主，予逍遙蔞貝散加減治療。方中瓜蔞、浙貝母、半夏、玄參以化痰散結；山慈菇、牡蠣軟堅散結；夏枯草清肝火、散郁結；連翹、黃芩、瓜蔞清熱解毒，消腫散結；玄參養陰生津，解毒散結；陳皮、郁金、枳殼理氣化痰；茯苓健脾祛濕；赤芍、熟大黃涼血活血；甘草補脾益氣，調和諸藥。逍遙蔞貝散為逍遙散和蔞貝散兩方化裁所得，該方既保留了逍遙散疏肝健脾之功，截斷了痰邪生化之源，加強了蔞貝散化痰軟堅散結之力，又不虞散而又結之弊，扶正與祛邪兼顧[7]。

四診時患兒頸部癥狀較前明顯緩解，大便略干，故繼予逍遙蔞貝散加減以化痰散結，鞏固治療。該方中山慈菇、牡蠣均減量，去半夏、茯苓、郁金、赤芍、熟大黃等理氣化痰祛濕之品，加炒梔子、生石膏、大黃、知母以增強清熱瀉火、涼血解毒之功，炒僵蠶以化痰散結，蟬蛻以利咽。共奏化痰散結之效。由于該方藥力比較猛烈，久服易損傷陰血，故后期應注重養陰培本。并在治療的過程中，囑患兒家屬做好患兒日常清潔衛生工作，并叮囑患兒不可進食刺激性食物，合理飲食以增強免疫力，加快康復。

4 小結

該病的治療應先辨病，再審慎辨證，最后據證選方。中醫善于從整體出發，不拘泥于一處，注重患兒整體癥狀的變化，動態辨證以施治，扶正祛邪兼顧。同時平素注重飲食有節，調暢情志，使“正氣存內，邪不可干”，做到未病先防。