ICU多重耐藥菌感染淺析及護理防控研究進展

王麗敏 都淑萍 王志娟

1威海市立醫院感染性疾病科，威海 264200；2威海市立醫院麻醉科，威海 264200；3南方醫科大學珠江醫院《中華神經醫學雜志》編輯部，廣州 510282

多重耐藥菌（multidrug-resistant organism，MDRO）是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。近些年，MDRO已成為院內感染的主要病原菌，每年歐美國家約5萬人死于MDRO，世界范圍達到70萬人［1］。國內細菌耐藥監測網報告顯示，近幾年MDRO感染的發生頻率也呈現明顯上升趨勢［2］。重癥醫學科作為醫院危重癥患者集中的科室，多數患者病情危重，病情復雜且免疫力低下，加之治療過程中高級廣譜抗生素的使用和有創操作較多，致使ICU尤易發生MDRO的感染。有研究證實MDRO感染與ICU患者病死率關系密切，通常來說患者致死比例為5.48%，但耐藥菌染病者致死率則高達11.76%，據統計，中國每年由MDRO引起的相關疾病導致死亡人數高達3.6萬。MDRO會加劇病情惡化，更會顯著提升治療難度，增加治療時間，占用更多的醫療資源，甚至提高致死率等，嚴重威脅醫患安全。因此，加強MDRO感染的防控勢在必行，與此同時，有效控制MDRO感染還可以極大程度上避免交叉感染、保障醫患安全。本文將從MDRO感染現狀、常見菌種及危險因素、易感部位及疾病、護理防控措施等方面進行綜述，為MDRO感染的臨床護理提供參考依據。

MDRO感染現狀

在MDRO感染的重點科室ICU的臨床工作中，存在抗菌藥物使用不合理，以及細菌變異互相作用和臨床有創操作的應用，這使得MDRO耐藥和感染情況愈發嚴峻。研究表明，國內醫院2013年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為45.2%［3］，MDRO感染性肺炎在院內感染中占比較高，在醫院獲得性肺炎患者的痰標本中檢出MDRO者占41.6%［4］。重癥醫學科較為常見的MDRO感染多為一些超級細菌，像MRSA，耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE），耐萬古霉素腸球菌（VRE），多重耐藥銅綠假單胞菌（MDRPsA）等。據統計，重癥醫學科分離的非重復MDRO前5位分別為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌［5］。近年來，醫院內耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）檢出率上升，耐藥率也隨之上升。這些MDRO感染增加了院內感染傳播和爆發的風險，增加了臨床治療難度，提高了患者病死率，極大程度上威脅了公眾健康和醫療安全［6］。因此臨床醫護人員應密切關注MDRO感染，加強有關MDRO感染的防控措施。

ICU常見MDRO致病菌種類及危險因素

研究數據顯示，醫院五大類MDRO居前3位分別是耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB）、CRE、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRAB）［7］。在ICU的病原性細菌中占據首位的當屬革蘭陰性桿菌，其次為革蘭陽性球菌及真菌。在革蘭陰性桿菌中非發酵菌占比最高，其次為腸桿菌科細菌，另外銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌也是陰性桿菌中常見的菌種。非發酵菌中以鮑曼不動桿菌為主要代表，鮑曼不動桿菌可在人體多個部位存在，且屬于條件致病菌之一，因此該菌種可長期存在于ICU中。腸桿菌科細菌則以肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌為主要代表。在革蘭陽性球菌屬中，最為常見的菌種則為葡萄球菌，而這其中，占比最高的當屬金黃色葡萄球菌。真菌則以白假絲酵母菌為主。李靜和丁彩霞［8］從ICU檢出的70株多重耐藥致病菌中發現占比最高的依然是鮑曼不動桿菌。徐權［9］從ICU收治的2 547例患者中提取出MDRO達329株，其中以鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌為主，鮑曼不動桿菌占76.29%。姚長英等［10］從ICU 427例患者送檢標本中檢出致病菌主要以革蘭陰性菌為主，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌占前3位。陳利紅［11］收集并分析ICU 288例患者的不同標本，發現鮑曼不動桿菌占據首位，肺炎克雷伯菌次之。由此可見，在重癥醫學科MDRO感染中以鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌為代表菌株，其中又以鮑曼不動桿菌占比最高。

引起MDRO感染的因素多元，主要有：（1）年老；（2）自身免疫力較低，如長期使用免疫抑制劑或進行放化療的腫瘤患者以及糖尿病患者；（3）有創性操作，如機械輔助通氣、留置導尿、中心靜脈置管等；（4）抗菌藥物使用種類多、時間長；（5）住院時間長；（6）既往有MDRO感染或定植史［12］。最新研究通過多因素logistic回歸分析證實，氣管插管、3個月住院史、導尿、深靜脈置管及3個月內使用抗菌藥物已成為導致院內感染MDRO的獨立危險因素［13］。

MDRO易感部位及疾病

MDRO醫院感染常見部位以下呼吸道為主，其中又以肺炎和呼吸機肺炎較高［14］，其次是血液、泌尿道、手術部位、胃腸道等［15］。李曉宇和侯燕［16］對ICU中MDRO感染患者的致病菌進行分析，發現感染部位多集中在呼吸道。甘園［17］研究提出MDRO感染的主要部位集中在呼吸道和泌尿道。分析MDRO的呼吸道高發性，原因可能與ICU患者氣管切開等有創操作造成的呼吸道黏膜受損或大量痰液聚集于肺部不能排出有關，進而為致病菌定植提供有利環境。也有研究得出，在常見標本如尿液、糞便、血液及痰液中，尿液中MDRO檢出率最高（48.73%），痰液為22.22%［18］。而血液系統MDRO感染顯著少于泌尿系統和呼吸系統，如田華［19］調查研究發現，MDRO從血液樣本分離數只占分離總數的4.91%。另外，MDRO感染常與其他部位感染并存，如患有醫院獲得性肺炎、血液感染、導管相關泌尿道感染、手術部位感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等。

MDRO感染護理防控措施

全球各醫學團體多次發布了MDRO相關的防控指南，其主要內容可歸納為感染預防控制與抗菌藥物管理。有研究顯示，集束化護理對于治療MDRO感染效果理想［20］，這是因為護理人員作為ICU患者的每日最多接觸者，更加需要不斷強化MDRO感染的防控意識，提高控制MDRO感染這項工作的重視度，具體措施見如下。

1、手衛生

手衛生是最簡單、最有效的醫院感染控制措施。醫務人員的手很容易受到暫居菌的污染，很多院內感染的發生是通過與患者密切接觸的醫務人員雙手傳播的［21］，而有效洗手可顯著降低醫院感染率，這與目前大量文獻的研究結果相符。強化醫護人員手衛生依從性，總之，有效保障手衛生是減少MDRO感染的第一步［22］。

2、環境防護

首先，徹底執行ICU病房內空氣消毒，保證空氣質量，定時通風換氣，且室內需要每天空氣消毒1～2次，每次30～40 min。與此同時，嚴格落實病房室溫，通常控制在20～22℃，由于微生物受溫度影響很大，在某溫度區間，細菌會有很高活性，并快速繁殖［23］。護理人員對病房人員進出需進行嚴格控制，家屬探視期間必須穿隔離服、戴口罩。另外，在ICU病房內使用的物品需定期消殺，比如，床上用品、置于患者床邊的廢物桶，必須依據醫療廢物的處理規則及時處置，以防止細菌感染；每天需對MDRO感染患者接觸的物體表面進行消毒［24］；對常見醫用器材，如體溫計和聽診器等，則要做到專人專用和定時消殺，確保再次使用時符合無菌原則［25］；條件允許下可實施ICU分區管理制度，可有效降低MDRO感染率，縮短住院時間［26］。

3、有效監測

以ICU實際狀況為出發點，優化改善監測及管理體系，如針對MDRO感染，各科室的聯合會診和查房章程、對抗生素的使用情況給予合理監控、及時反饋科室感染情況，便于更好地防控MDRO感染。盡可能地掌握MDRO耐藥性的變遷規律，從而為針對性的防控辦法提供參考標準。嚴格管控與導管有關的血流感染以及與呼吸機相關的肺炎，做到及早發現、及早隔離，避免發生醫院感染暴發事件［27-28］。另外，對已確診MDRO感染患者的病歷夾、床頭卡及腕帶等標記為藍色隔離標識，用以提醒全體醫護人員，防止交叉傳播。

4、主動篩查

針對患者的采集標本，如中段尿、痰液等，一旦檢測到存在MDRO感染情況，必須及時處理，謹防院內感染。此外，還應提高醫護人員采樣精準率及送檢的規范化，不合格標本必須重新采集并送檢，從而提升藥敏試驗結果指導臨床合理選用藥物的準確性［29］。對于MDRO感染的患者應根據感染的部位增加相應標本的送檢次數。在此基礎上，建立MDRO危急值報告制度，一旦檢測出MDRO，計算機主動提示預防。部分醫院針對MDRO的患者，相關醫護在開具和執行醫囑過程中，電腦會自動提示應進行隔離。

5、消毒隔離措施

避免醫源性感染的首要方法就是提高護理人員的消毒隔離意識，嚴格執行無菌操作，如研究表明，規范使用氯已定消毒液可顯著降低感染的發生率。另外，護理人員需要在科室例行消毒并對隔離制度進行監察，從而確保醫院該項工作的順利實施。針對高度疑似或確診MDRO感染病例，護理工作者應立即啟動接觸隔離方案，條件允許下單間隔離最佳，其次可將相同MDRO的病患安置在1個病房，但同樣要進行床邊隔離，切忌和氣管插管、深靜脈置管、傷口開放或免疫力低下的患者置于同一病房。若需解除接觸隔離，必須保證連續3次病原學培養均為陰性。患者出院后，應對其個人使用的床單、被褥、儀器設備及其他物品進行終末消毒。

6、侵入性設備使用

由于在ICU病房，侵入性操作不可避免，如部分患者須進行氣管或中心靜脈插管等，此種情形下，相關人員需做好器材消毒，并進行無菌操作，穿刺處如果有滲血或滲液等情況，則需及時更換敷料且進行加壓包扎處理［30］，以此降低感染概率。醫護應嚴格管控侵入性操作和抗菌藥物的使用指征，不斷前移醫院感染防控的關口［31］。

7、強化培訓

培訓對象主要包括護理人員、患者、患者家屬及保潔人員。開展針對ICU護士的MDRO專業技能訓練，使能熟練掌握運用MDRO感染相關的臨床危險因素、流行病學特點、不良后果等一系列知識技能，強化護理一線工作者對MDRO感染的預防控制意識。同時，落實病患的宣傳教育，比如，規避互竄病房、嚴禁隨地吐痰、咳嗽或噴嚏時務必使用紙巾等遮掩口鼻。針對患者家屬的培訓主要是強化洗手意識，如進入病室前、離開病室后或者接觸病患前后都需要洗手。如以下情形下，則必須進行操作前后的手部消毒工作：接觸病患的血液、體液或者破損的皮膚黏膜等。培訓保潔人員可以通過現場指導與演示手衛生、定期學習消毒隔離知識等方式。

8、抗菌藥物管理

由于重癥醫學科耐藥菌感染概率高于一般患者，這使得臨床工作中，對于抗菌藥物的選擇，超廣譜類型抗菌藥的應用更為普遍，此類藥物的使用會導致自身菌群失調，MDRO隨之而來，所以抗菌藥物使用的規范性應嚴格加強，從而減少耐藥菌的產生。對抗生素加強分級、分線及審批環節的管理，針對病原菌特點及藥敏結果選擇合適的抗菌藥物，定期觀察抗菌藥物的使用情況，規范藥物的使用時間、劑量及藥物間的配伍禁忌。

綜上，MDRO是重癥醫學科常見的感染致病菌，因此，醫護人員對MDRO的預防和控制越來越重視。有關MDRO的防護工作需醫護團隊協同處理，對重癥病室采用MDRO的集束化管理，堅持以患者為中心，實施精準治療的多學科診療方案，制定出最佳的治療方案，提高醫療效率和醫療質量，最大程度上保障醫患安全。

作者貢獻聲明王麗敏：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析／解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻；都淑萍：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻；王志娟：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻