如何破解“以藥養醫”？

蔣豐

近年來，看病難、看病貴成為困擾中國民眾的焦點問題。雖然醫改推行近6年，中國政府的醫療衛生支出每年增加超過20%，并初步建立起了覆蓋全民的醫保制度，但老百姓看病貴的問題似乎并未有太大好轉，原因還是未能破除醫療機構的“以藥養醫”的體制。

如何破解“以藥養醫”，實行“醫藥分離”，或許日本的經驗具有一定的借鑒意義。從明治年間1874年頒布的首次寫入“醫藥分業”內容的《醫制》，直至平成年間2007年醫藥分業率達到59.7%，日本用了上百年時間才基本完成“醫藥分離”的改革，其中的艱辛可想而知。

日本當時的《醫制》第41條明確規定：“醫生將處方交予患者，收取相應的診療費，禁止醫生買賣藥品。”第43條規定：“醫生進行藥品販賣或通過與藥店合作謀求私利將予以處罰。”

1889年，日本明治政府頒布了整合藥物制度的《藥品經營與藥品使用規則》，正式確立了藥劑師的名稱，從職業分工上明確醫生與藥劑師的各自職能。但規則沒有禁止醫生的配藥行為，因此讓他們打起了“擦邊球”，依然向患者賣藥。

藥劑師與醫生對這一模糊不清的規則都不滿意，害怕利益受損，開始以行業協會的名義不斷向政府強力施壓。1911年，日本政府在第27次帝國會議上不得不表明，無意強制執行“醫藥分業”制度。本想兩邊不得罪地完成改革，最后卻是落得兩頭不討好，日本耗時近40年的首次“醫藥分離”改革宣告流產。

一晃40多年過去了。1951年，日本政府為了與西方國家“并軌”，再次下決心啟動“醫藥分離”改革。經過4年多的激烈討論與博弈，日本國會1955年通過了《醫藥分業法的部分修訂案》，1956年開始正式實施“醫藥分業”制度。從表面上看，“醫藥分業”得以確立，但醫生們早已留了“后門”。

參加專家委員會的醫生及醫院院長，利用各種方法影響《醫師法》的制定與修改，他們在第22條中為同行們再次保留了“某些情況下”配藥的權力。這一規定使得“醫藥分業”有名無實。直至1991年，日本用了35年時間，醫藥分離率才達到12.8%。

眼看著改革又將失敗，日本政府終于搞清楚了，這不是什么醫德問題，而是觸及了醫生和醫療機構的利益的問題。再大的改革決心、再嚴的法律，醫生及醫療機構一旦感受到利益受損，就會找出改革的各種漏洞，拼力反對。而完全擺脫他們，專業性很強的改革則根本無法進行。

調整利益格局，讓醫生及醫院收入不受影響甚至有所增長，才是掃清攔路虎的治本之道。日本政府首先大幅上調醫生診療報酬。以初診為例，1960年醫生的診療報酬點數為18點（每點換算成符合時價的金額），而1990年后日本將其調整為210點，增加了12倍。這一調整大幅度提高了醫生收入，讓他們有了符合自己技術能力及勞動強度的報酬，改革阻力大幅降低。

1975年至1984年，藥費在日本醫療費用中每年所占比率均在30%以上，1981年一度升至38.7%的最高點。而2002年這一比率已經降至18.9%，其中住院用藥比率降到了醫療總費用的9.7%。也就是說，診療費用在整個醫療費用中占到八成以上，醫生及醫療機構不靠賣藥也能拿到大頭利益。

為了去除藥物差價對醫療機構的吸引力，1992年日本政府引入了新的藥價管理方式。藥價調查每兩年實施一次，調查對象從所有的藥品銷售機構中抽取。政府會調查某個月銷售的各類定價目錄中的藥品價格。根據調查數據確定出標準藥價，然后將上下浮動率限定在一個合理范圍內。這樣既保持了藥品市場的活力，又不會讓藥價飛上天。

此外，為了防止醫生及醫療機構過多用藥或用錯藥，日本推廣“固定藥店”的做法，鼓勵患者盡量在一家平時購買最方便的藥店固定買藥，比如離住所及工作地點較近的藥店。而藥店的專業藥劑師會給每位患者建立用藥檔案，并在配藥時詢問患者病情，詳細記載開藥醫生的姓名及開藥時間。一旦發現用藥量異常，藥劑師會仔細詢問患者的檢查數據及原因。這不僅實現了對患者用藥的系統管理，也是對醫生及醫療機構的一種變相監督。

實際上，即使到現在，日本從法律上對“醫藥分離”也規定得比較“曖昧”，但是相應的改革效果卻基本達到。日本上百年的醫藥分離改革證明，有時候解決復雜問題或許需要最簡單的方法，有效調整利益格局。