從“五臟陽以竭”理論辨治水腫體會

胡竹元

(浙江省金華市中心醫院,浙江 金華 321000)

水腫是指多種原因導致體內水液潴留,泛濫肌膚,引起眼瞼、頭面、四肢、腹背,甚至全身水腫的一類病證[1]。《黃帝內經》對水腫的論述甚詳,包括病名、臨床表現、病因病機、治則治法及臨床護理等方面。縱觀全書,相關論述均側重于陽氣。筆者從“五臟陽以竭”角度歸納《黃帝內經》中水腫的辨治思路,現總結如下。

1 《黃帝內經》對“五臟陽以竭”的論述

“五臟陽以竭”理論出自《素問·湯液醪醴論》,原文曰:“其有不從毫毛而生,五臟陽以竭也。”此條經文認為水腫除有“從體表感受邪氣”的外因外,還有“五臟陽以竭”的內因。五臟陽氣衰竭或不通,陽氣不能氣化津液,水液凝聚,以致水氣充于皮下、胸腹腔等部位,而陰氣獨盛,獨居于內,格拒陽氣于外,則形體水腫加重,水氣逼迫內臟,進而出現形體水腫脹急,咳嗽氣喘等癥狀。

2 “五臟陽以竭”與水腫的關系

對于“五臟陽以竭”中的“竭”,古今注家大致有兩種解釋。第1種解釋認為“竭”通“遏”,意為“微止”。結合《黃帝內經》原文,可以理解為五臟陽氣被阻,遏抑不布,不能正常溫化水液,使津液停聚為水腫。《素問·生氣通天論》曰:“陽氣者,若天與日……是故陽因而上,衛外者也。”陽氣具有向上、向外的特性,陽氣暢達于皮膚分肉之間,使營衛協調,則能固護體表,抵抗邪氣入侵。陽氣的暢達或收斂均離不開氣機的調暢。陽氣正常升降出入,暢達于身體各個部位,才能發揮溫煦、固攝、防御、氣化等各種生理功能。若氣機升降失常,陽氣被郁阻遏制,氣血不能正常運行,營衛不相協調,人體就會生病。《靈樞·五癃津液別》言:“陰陽氣道不通,四海閉塞,三焦不瀉,津液不化……留于下焦,不得滲膀胱,則下焦脹,水溢則為水脹。”陰陽氣道阻滯不暢,四海閉塞不通,三焦不能疏泄,津液不能正常輸布全身,水液停于下焦,不能滲注膀胱,導致下焦脹滿,水液外溢肌膚,從而發生腹部、下肢腫脹癥狀[2]。相關學者認為陽氣郁遏,氣化失常,津液內停為水腫病機的關鍵,指出通陽化氣、調暢三焦是治療水腫的要旨[3-4]。張謹楓等[5]認為張仲景運用麻黃附子湯、杏子湯、越婢湯所治的水腫,皆由陽氣被外邪所遏,可通過宣通郁滯的陽氣,使衛陽得通,發揮發汗達邪、散水消腫的功效。第2種解釋認為“以”同“已”,“竭”為“干涸”“完”“盡”之意。《黃帝內經太素》言“五臟傷以竭”,指出“傷以竭”作“陽以竭”。五臟陽氣不足,氣化功能下降,不能正常推動津液的輸布,導致水液停滯潴留,發為水腫。張從正引用《黃帝內經》中的“陽氣耗減于內,陰精損削于外,三焦閉塞,水道不行”以論敘水腫,認為本病多與陽氣不足、氣化不利有關[6]。《景岳全書·腫脹》指出:“凡水腫等證,乃肺、脾、腎三臟相干之病。”由此可見,肺、脾、腎三臟陽虛與水腫關系密切。機體水液代謝平衡離不開肺的通調水道功能。肺主一身之氣,通過宣發肅降功能疏通、調節全身水液的輸布、運行和排泄。若肺陽虛衰,向外無力宣發,向內不能肅降,可導致水液不能正常輸布,不能及時排出體外,停聚為飲,泛溢肌膚為水腫。《丹溪心法·水腫》曰:“水腫,因脾虛不能制水,水漬妄行。”脾主運化水液,平素過食生冷,或過服寒涼藥物,均可導致脾陽虛衰,不能溫化水濕,水液停聚潴留于體內,或水泛肌膚,發為水腫。《素問·逆調論》言:“腎者水藏,主津液。”腎陽為人體陽氣的根基,可推動、激發臟腑功能,其溫煦蒸化作用可促進肺的宣發肅降、脾的運化,以及三焦和膀胱的氣化功能正常運行。腎陽衰微則不能化氣行水,膀胱氣化失常,關門不利,水濕停聚,泛溢為腫。從肺、脾、腎三臟論治是現代醫家治療水腫的常用辨證思維模式。龐國明教授認為水腫為本虛標實之證,陽氣虛,虛之本為腎,涉及脾、肺及三焦[7]。新安王氏內科流派常以肺、脾、腎為切入點論治水腫,重視三臟在水腫治療中的重要地位[8]。陳寶貴教授治療水腫多從肺、脾、腎三臟出發,指出胸膈以上水腫者治其肺,脘腹水腫者治其脾,腰膝以下水腫者治其腎[9]。

多數醫家強調肝虛多在陰血,提及肝陽虛者甚少,但肝陽虛證在文獻中亦有記載。明·張景岳在《類經附翼》中提到“肝陽虛”。張錫純在《醫學衷中參西錄》中云:“治肝陽不振投以黃芪一兩、桂枝尖三錢而矣。”《蒲輔周醫療經驗》指出:“五臟皆有陽虛、陰虛之別……肝陽虛則筋無力,惡風,善驚惕,囊冷,陰濕,饑不欲食。”[10]肝陽虛常由肝氣虛進一步發展而來,亦可由稟賦陽虛、情志所傷、年高體衰、外邪侵襲及他病波及。肝主疏泄,暢達氣機,通過調暢全身氣機以推動津液布散。肝臟升發和疏泄的動力為肝的陽氣。肝陽虛則疏泄無力,導致氣滯、血瘀、水停,引起水腫、鼓脹。李傳平教授從肝論治水腫,以疏肝理氣、活血化瘀、淡滲利濕法治療兩例宿疾腎炎而發水腫患者,收效甚捷[11]。心為陽中之太陽,為君主之官,具有溫熱、向上的特性,心陽充裕,下行以溫腎陽,溫煦推動津液運行,運營于周身。反之,心之陽氣虛衰則溫運失職,推動無權,氣不運血,血行障礙,氣滯水停,上逆則咳喘,外溢而為水腫。《金匱要略·五臟水》曰:“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫。”心陽虧虛,心火不能下交腎水而致陰腫[12]。由此可見,“五臟陽以竭”是對水腫病機的高度概括,陽氣虛衰或陽氣受阻均可致津液輸布和排泄障礙,水液停聚,形成水腫。

3 在“五臟陽以竭”理論指導下的水腫治療原則

《素問·湯液醪醴論》指出“五臟陽以竭”是水腫發病的重要原因,亦提出治療水腫的基本原則,原文曰:“平治于權衡,去菀陳莝,微動四極,溫衣,繆刺其處,以復其形。開鬼門,潔凈府,精以時服;五陽已布,疏滌五臟,故精自生,形自盛,骨肉相保,巨氣乃平。”《黃帝內經》指出水腫的治則為“平治于權衡”。平治于權衡意指權衡輕重緩急,審因辨證,平衡臟腑陰陽的偏盛、偏衰,主要包括兩個層面的含義,一是陰陽平治之法,即“觀其陰陽所在而調之,以平為期”;一是調其所病臟腑,使其功能恢復正常[13]。

關于水腫的治療,一方面使患者加衣保暖、適當運動以促進陽氣恢復,還可通過繆刺法泄去患者體內水濕;另一方面通過“開鬼門,潔凈府”以溫陽利水,即通過發汗、利小便的方法解決已形成的積水。如張仲景用越婢湯治風水,用甘草麻黃湯治皮水,使水濕之邪從汗而解,后世醫家多沿用此法。“開鬼門,潔凈府”與“去菀陳莝”并稱為“治水三法”。李會敏等[14]認為“開鬼門,潔凈府”為通利大便而暢肺氣。陳雪梅等[15]指出“開鬼門”的功效主要體現在發汗,但也有通大便的功能。韓世盛等[16]采用越婢湯對嘌呤霉素氨基核苷腎病大鼠進行干預,結果提示越婢湯可能通過調控腎組織TRPC5及TRPC6表達,減輕足細胞損傷,從而改善腎病綜合征的低蛋白、高血脂表現。楊雪軍等[17]研究發現,麻黃連翹赤小豆湯可通過降低原發性腎小球疾病大鼠血清白細胞介素-21(IL-21)水平,調控IL-21參與的免疫反應,從而改善全身水腫情況。李苗等[18]研究發現,麻黃具有顯著的利水消腫功效,生物堿為其有效組分,且其利水消腫機制可能與降低腎臟AQP1和AQP2表達有關。

在“五臟陽以竭”的啟發下,后世醫家在“治水三法”中非常重視溫陽利水。宋·嚴用和在《嚴氏濟生方》中指出:“水腫為病,皆由真陽怯少。”人體陽氣虛弱,則溫煦氣化功能減退,水液不得溫化,不能正常運行,形成“水濕”“痰飲”等病理產物,潴留于經絡脈道之外,水泛肌膚而成水腫。水為陰邪,本質屬寒,遇陽則行,故當用溫藥治療。《傷寒論》在治療水腫時注重宣通陽氣,所載真武湯、五苓散、苓桂術甘湯均屬此意。魯歡等[19]研究發現,溫陽利水方可改善膜性腎病大鼠水腫,降低尿蛋白,減輕腎組織病理損害。牟金亭等[20]認為益氣溫陽活血利水法能明顯改善慢性心力衰竭患者心室重塑及心功能。

4 驗案舉隅

患者,女性,76歲,因“反復雙下肢水腫兩年余,加重5 d”于2020年10月25日就診。患者既往有高血壓病病史20余年,平素服用厄貝沙坦片及氨氯地平片治療。患者兩年前無明顯誘因下反復出現雙下肢水腫,多次查尿常規示尿蛋白(++～+++),服用利尿劑及百令膠囊治療后癥狀緩解,但仍反復發作。5 d前患者無明顯誘因下再次出現雙下肢水腫,就診于我院心內科門診,診斷為高血壓病、高血壓性腎病,建議利尿等對癥治療,患者拒絕,為求進一步中醫治療就診于我科門診。刻下癥:患者雙下肢凹陷性水腫,伴有腰背部酸痛,四肢偏涼,畏寒,心悸,面色白,時有腹脹,小便清長量多,胃納欠佳,舌淡胖,苔白,脈沉遲弱。中醫辨證:水腫,腎陽衰微證。治法:溫陽利水。處方:真武湯加減化裁。組成:茯苓15 g,附片15 g(先煎),生姜10 g,白術15 g,赤芍15 g,山藥30 g,菟絲子15 g,丹參15 g,補骨脂12 g,雞內金15 g。7劑,水煎服,每日1劑。

2020年11月2日二診:患者訴雙下肢水腫較前有所減輕,胃納好轉,但睡眠欠佳,平素自測血壓為140/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa)左右,遂在原方基礎上去雞內金,加用珍珠母15 g(先煎),煅牡蠣30 g(先煎)。繼續服用7劑,水煎服,每日1劑。

后電話隨訪,患者自述繼續服用原方14劑后,水腫癥狀基本消失,諸癥均好轉。

按語:患者為老年女性,久病,腎陽虧虛。其腎陽不足,氣化失司,不能運化水邪,水濕內停,犯溢肌膚,故可見肢體水腫;水勢泛溢,阻滯氣機,則腹部脹滿,腎居于下焦,且水濕趨下,故腰以下腫甚,按之沒指;腎陽不足則不能溫煦形體,故面色白,四肢厥冷,畏寒;腎司二便,腎陽不足,膀胱開闔無力,故見小便清長量多;腰膝失于溫養,故腰膝冷痛;腎陽不足,心陽亦不足,心悸、舌淡胖、苔白、脈沉遲弱為腎陽不足之象,腎司膀胱開闔及蒸騰氣化作用皆賴腎陽之氣,故治療當溫腎助陽、化氣行水,選用真武湯溫陽益氣利水,并加菟絲子、補骨脂溫固下元,雞內金、山藥健脾胃、助消化,丹參活血化瘀。

5 小結

“五臟陽以竭”是對水腫病機的高度概括,水腫發生、發展、轉歸的關鍵均在于陽氣,陽虛則溫煦氣化功能下降,水液泛溢肌膚為腫,五臟陽氣被阻,遏抑不布,不能正常溫化水液,使津液停聚為水腫。“陽存則生,陽盡則死”,故臨床治療水腫時當重視扶助陽氣。