難治性神經性厭食癥合并重度血小板減少患者的護理

萬鵬夏，勞玲娣，沈鳴雁

樹蘭(杭州)醫院，浙江杭州 310022

神經性厭食癥(anorexia nervosa，AN)是由神經性或心理性因素導致，有意嚴格限制進食、體質量明顯下降并低于正常水平而出現以器官功能受損為主要特征的一類進食障礙[1]。常見于青少年女性，發病高峰在13～18歲，不僅造成心動過緩、骨質疏松、肝損害、電解質紊亂等生理障礙，還會導致抑郁焦慮、孤僻退縮等心理行為障礙[2]。AN主要治療方式有藥物治療、營養治療、心理干預等，但復發率超過25%，病死率高達6.2%～17.8%，被認為是最致命的精神障礙類疾病之一[3]。重度血小板減少輕者可出現皮膚瘀點、瘀斑,重者出現消化道出血,甚至是顱內出血,直接威脅患者生命[4]。2020年3月，樹蘭(杭州)醫院收治1例難治性AN患者，入院時有嚴重的抑郁情緒和營養不良、繼發重度血小板減少、肺部感染，經治療及護理，患者康復出院。現報告如下。

1 病例簡介

患者，女，16歲，因“情緒不佳、厭食伴消瘦10個月余”于2020年3月5日入院。患者10個月前因升入高中，學習壓力大，對體質量過度關注，并主動節食，體質量從40 kg減至30 kg，出現閉經、低血壓、貧血、低血糖、低鉀血癥等癥狀。省內外多家醫院診斷為AN，予以營養支持、氟西汀和奧氮平治療效果不佳，遂至樹蘭(杭州)醫院就診。入院體格檢查：身高167 cm，體質量30 kg，身體質量指數10.76 kg/m2，體溫35.2℃，脈搏38次/min，呼吸33次/min，血壓81/42 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度99%，疼痛評分2分,漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)評分24分。意識清，精神軟，定向準確，接觸對答被動，思維邏輯推理正常，未引出幻覺及妄想；全身皮膚散在出血點，肝脾肋下未及。實驗室檢查：白細胞計數6.6×109/L，血小板75×109/L，凝血酶時間20.0 s，纖維蛋白原1.50 g/L，D-二聚體1 640 μg/L，大便隱血試驗(++)。骨髓穿刺提示“粒系以中幼及以下階段細胞為主，有成熟停滯，原粒占1.5%；巨核細胞量6/片，顆粒型為主，功能較差”。肺部CT檢查提示“右肺上葉炎癥”。3月7日，多學科討論后予藥物改善認知、護胃、升白細胞和血小板、抗感染、營養支持等綜合治療。4月1日，患者在全身麻醉下行“內囊前肢毀損+腦深部電極置入術”，術中用射頻電極毀損左、右側內囊前肢靶點，總長度為11 mm，腦深度電刺激術(deep brain stimulation，DBS)電極植入伏隔核靶點坐標處。4月7日，患者查顱腦磁共振定位顯示DBS電極位置正常，4月8日，醫生予開啟DBS，患者逐漸恢復自主進食。患者于4月20日步行出院；隨訪11個月，體質量增長至55 kg，恢復正常學習生活。

2 護理

2.1 實施大出血防范措施

患者入院時貧血貌、皮下散在出血點，血小板75×109/L，凝血酶時間20.0 s，纖維蛋白原1.50 g/L。入院第5天，血小板計數下降至31×109/L(低于50×109/L為重度血小板減少)，凝血酶時間24.9 s，纖維蛋白原1.44 g/L。凝血因子和血小板的大量消耗可引起繼發性纖溶活性增強，使機體止血、凝血功能發生障礙而出血，主要表現為皮膚黏膜出血、月經量過多、關節或肌肉血腫，嚴重者可發生血尿、消化道出血、眼底出血甚至顱內出血[4]。遵醫囑給予患者輸注紅細胞、血小板、凝血酶原復合物及纖維蛋白原改善凝血功能，并將患者列為出血高風險對象進行監護：密切監測血壓、心率，點線描繪血紅蛋白、網織紅細胞計數、凝血功能指標；患者大便隱血試驗(++)，按時使用奧美拉唑注射液靜脈滴注，動態觀察患者腹部體征及大便顏色、性狀和量。口腔及皮膚護理時動作輕柔，注意患者有無牙齦出血及皮膚瘀點、瘀斑；注意保護靜脈，止血帶捆扎時間小于1 min，采血后壓迫穿刺點時間大于10 min。入院后第6天，護士床旁評估發現患者左側腹股溝皮膚青紫，伴觸痛，B超提示“左側腹股溝區探及范圍約3.6 cm×1.3 cm不均質回聲，內見液性暗區；右側腹股溝區皮下軟組織見不規則暗區”。用記號筆沿青紫外圍做好標記，每4 h評估范圍大小。指導患者臥床休息，下肢活動幅度不宜過大，避免局部碰撞。入院后第9天，患者陰道少量流血，B超提示“子宮外形偏小、盆腔積液”，婦科會診不排除凝血功能下降導致出血。護士做好陰道流血量和顏色的觀察，保持患者會陰部清潔；患者D-二聚體1 763 μg/L，caprini評分3分，提示患者重度血小板低下同時處于血栓前狀態，關注每日液體入量，協助患者進行床上活動，6次/d，10 min/次，每周復查下肢血管B超排除深靜脈血栓。該例患者入院后第10天大便隱血試驗轉陰性，第12天陰道出血好轉，第16天血小板計數120×109/L，第20天腹股溝區血腫消退。

2.2 住院期間持續落實防外逃和防自殺措施

患者入院時情緒不穩定，抵抗進食，HAMD評分24分，存在中度抑郁。護士做好患者自殺、跌倒、攻擊、外走危險因素評估，住院期間落實安全措施。將患者安排在單人間，入室前進行安全設施檢查，確保無剪刀、繩子、玻璃器皿等危險物品。醫囑予丙戊酸鈉、奧氮平、氟西汀膠囊口服治療，減輕患者的體像障礙、肥胖恐懼以及易激惹、敵對等情緒癥狀，護士嚴格做到發藥到口，確保藥物療效。住院前期，患者抵制治療，拒絕和醫護人員交流，護士在實施各項操作前，耐心征求患者同意，減少其抵觸情緒。護士每小時巡視病房，仔細觀察患者情緒、言語變化，持續動態評估自殺風險，做好記錄和床邊交接班。患者母親為固定陪護，護士指導其當患者出現過激行為時，不要離開患者，立即打鈴呼叫護士。在患者情緒平穩時，通過傳遞支持性感受，提高患者適應及認知能力。鼓勵患者其他家屬通過視頻與患者交流。此次住院期間，患者先后入住精神科、感染科、ICU、神經外科病區，轉科時，由轉出科室護士全程陪護，并與轉入科室護士做好交接，重點交接清楚患者情緒動態及風險防范措施。入院后第13天夜間，護士巡視病房時發現患者自行拔除留置針，情緒不穩，有自棄行為，予精神科監護，精神科量表監測及丙戊酸鈉、奧氮平、氟西汀膠囊口服治療，患者48 h后好轉，未發生不良后果。

2.3 用藥期間嚴密防范心血管不良事件

入院后第2天，患者體溫高達39.6℃，四肢末梢皮膚溫度低。肺部CT檢查示“右肺上葉炎癥”。感染科醫生會診，予頭孢曲松和阿奇霉素抗感染治療。文獻[5]報道，阿奇霉素會引起嚴重心血管不良事件，表現為QT間期延長、心室顫動、尖端扭轉型室性心動過速等，危險因素為低血鉀或低血鎂、心率緩慢。本例患者心率32～44次/min，心律齊，護士高度警惕并實施預防性干預措施，遵醫囑床邊行心電圖檢查，請心內科會診，排除QT間期延長。使用阿奇霉素前先遵醫囑糾正低鉀、低鎂血癥。阿奇霉素注射液靜脈滴注過程中使用心電監護，密切觀察患者有無心悸、胸悶、心律失常等，精準控制滴速60 gtt/min。本例患者進行阿奇霉素治療后,未訴心慌等不適,心律齊,心音正常，未發生心血管不良事件。

2.4 腦深部刺激治療圍手術期護理

有研究[6]顯示，AN患者存在特定腦區結構、功能及代謝異常，這使得外科治療作為一種干預手段成為可能。DBS是通過立體定向手術將刺激電極植入腦深部神經核團或其他神經組織并進行高頻電刺激，從而治療某些神經精神疾病的一項新技術[7]。DBS具有微創、可調節、可逆以及不良反應少等優點，被應用于慢性難治性厭食癥個案，取得較好療效[8-11]。內囊前肢毀損術通過干擾額葉-丘腦通路，減少患者的強迫表現；選擇伏隔核作為靶點干擾中腦被蓋與扣帶回、海馬及額葉眶回的傳導通路,進而破壞特異性犒賞環路、達到控制癥狀的目的[12]。DBS術前予重組人粒細胞刺激因子200 μg皮下注射提高中性粒細胞，血漿200 mL改善凝血功能。術后48 h內每小時評估患者意識、瞳孔變化，如患者出現頭痛、頭暈、嘔吐、意識改變、定向力障礙等癥狀，立即報告醫生；密切觀察患者DBS術后有無顱內出血、皮下積液、感染、癲癇等并發癥。避免右側肢體測量血壓，指導患者勿揉搓埋入刺激器的胸前皮膚，勿大角度反復扭轉上身，防止顱內電極移位或者電極脫落。DBS術后第7天，主管醫生開啟脈沖器，選擇單頻刺激模式，并設置電刺激參數。提前告知患者開機后因激活與下丘腦相關的自主神經纖維，會產生面部及軀干灼熱感，減少其緊張感，如患者出現精神異常、頭部疼痛、煩躁不安、肢體輕微異動等表現及時報告醫生。該患者DBS術后情緒改善，愿意自主進食，護士予以鼓勵，并觀察記錄進食情況。

2.5 序貫營養治療的評估與護理

對于AN所致營養不良的營養治療，指南推薦從低熱量開始攝入然后逐漸加量,以避免再喂養綜合征的發生，逐步實現目標熱量的供給[13]。入院初期，患者拒絕腸內營養及經口進食，大便隱血試驗(++)，予脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液進行腸外營養，補充B族維生素，嚴密監測患者的生命體征和實驗室相關指標，尤其是電解質水平，防止再喂養綜合征。腸內滋養型喂養階段，每天目標熱量設置為35 kcal/kg，腸內營養乳劑經鼻胃管持續注入，速度從30 mL/h逐步增加到80 mL/h。由于患者有咳嗽癥狀，腸鳴音1～2次/min，存在誤吸風險，腸內營養期間床頭抬高>45°，每2 h抽取胃內殘留量，如胃內殘留量>150 mL，暫停喂養2 h。DBS術后恢復階段，患者每日目標熱量為40 kcal/kg，鼓勵患者自主進食，此階段患者體質量增長速度為1 kg/周。研究[14]報道，腸-腦軸在厭食和嘔吐反應中發揮著重要作用，因此，補充益生菌有益于厭食癥的改善。遵醫囑每日3次予益生菌粉劑口服促使乙酸和乳酸生成、刺激食欲增加；益生菌服用時間與抗生素給藥間隔2 h。住院期間，該患者未發生再喂養綜合征；出院前，患者能主動進食腸內營養粉及面食，體質量37 kg，體質量增長速率與《英國神經性厭食治療管理指南》[15]提出的體質量增長目標一致。

3 小結

難治性AN合并重度血小板減少患者治療及護理難度高。為保障護理連貫性和有效性，為該例患者實施多學科協作護理模式，護理重點為實施大出血防范措施、防外逃和自殺措施，做好心血管不良事件預防措施及腦深部刺激治療圍手術期護理，落實序貫營養治療的評估與護理。