腎移植術后移植腎周出血6例患者的急救與護理

樊 莉，趙桃月，廖開森

1.浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009；2.浙江省立同德醫院，浙江杭州 310012

腎移植是慢性腎臟疾病末期尿毒癥患者延長生命及提高生存質量的重要手段，成功的腎移植手術可以讓患者回歸正常生活。移植腎周出血病因包括自發性破裂、損傷性破裂、各種侵襲性細菌或真菌感染，其中大部分與腎周感染等侵蝕血管因素相關，常導致移植腎切除，甚至危及受者的生命[1]。腎移植術后發生血管并發癥進展迅速，如不及時處理后果嚴重，而診斷準確，及時處理，則可取得比較滿意的治療效果[2]。因此，熟悉和掌握腎移植術后移植腎周出血的主要原因、常見誘發因素及早期臨床表現，加強病情觀察與護理，是預防與治療移植腎周出血的關鍵。2018年至2020年，浙江大學醫學院附屬第二醫院泌尿外科6例患者發生移植腎周血管破裂出血，經治療與護理，4例保留移植腎，恢復腎功能。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組6例，男4例，女2例；年齡34～56歲，平均年齡45歲；均為首次腎移植，腎臟均來自于心臟死亡供者。手術方法：5例常規將移植腎置于右髂窩，1例因右側置有腹膜透析管，遂將移植腎置于左髂窩；6例均為移植腎靜脈與髂外靜脈端側吻合,其中移植腎動脈與髂外動脈端側吻合3例，移植腎動脈與髂內動脈端側吻合3例，術后采用激素(潑尼松片)、他克莫司、麥考酚嗎乙酯三聯免疫抑制方案。出血發生在術后10～47 d。

1.2 治療與轉歸

1例患者術后18 d突發腎區劇烈疼痛，伴高熱、大汗、面色蒼白、胸悶，腹部CT提示移植腎下方團塊影，考慮血腫形成，予行急診手術，術中見移植腎動脈與髂外動脈吻合口滲血明顯，周圍感染包裹粘連，游離極其困難，移植腎包膜局部破裂，感染征象明顯，遂行移植腎切除術。1例患者住院期間因尿瘺予帶盆腔引流管出院，出院后于術后47 d突發引流管引流出大量血性液體，引流管口持續滲血，伴血壓下降，出現失血性休克表現，急診就診后行急診手術探查，術中見移植腎動脈與髂內動脈吻合口破裂出血，吻合口血管壁水腫糜爛，吻合口周圍較多污穢壞死滲出，感染包裹粘連，并見大量新舊血塊，游離困難，切除移植腎臟。4例患者在院期間突發移植腎區劇烈疼痛，行急診腹部CT檢查，提示移植腎周血腫形成，3例行移植腎探查+血腫清除術，1例行保守治療后出血停止，4例均腎功能恢復康復出院。

2 護理

2.1 密切觀察病情并對癥護理

移植腎周出血時患者表現為劇烈疼痛，盡早有效止痛治療，穩定患者的情緒，對控制出血進展有積極作用。本組6例患者中，5例出血時表現為移植腎區突發的劇烈疼痛，1例疼痛甚至延伸至下腹、膀胱區、直腸、下肢，遵醫囑予弱阿片類鎮痛藥有效止痛，患者疼痛控制良好，未引起不良后果。同時，在患者突發腎區劇烈疼痛時第一時間予建立兩路靜脈通路，指導患者絕對臥床休息，予吸氧及心電監護，一旦確診出血或出現血壓下降、血紅蛋白急劇下降，即快速補液、輸血抗休克治療。1例患者在積極補液、輸血后仍不能維持血壓穩定，予去甲腎上腺素微泵靜脈推注維持血壓；1例患者伴有切口鮮紅色血液滲出，予切口沙袋壓迫或加壓包扎；3例患者經積極輸血后血紅蛋白仍不見回升。此5例均預示有活動性出血，予立即完善術前準備后行急診移植腎探查+血腫清除術，其中2例仍不能有效止血，予移植腎切除，經積極處理，5例均有效糾正休克。另1例經對癥治療，血壓、血紅蛋白穩定，無活動性出血，保守治療成功。

2.2 嚴格血壓管理預防二次出血

高血壓是腎移植受者的常見并發癥，腎移植受者術后收縮壓高于140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的比例高達55.5%～90.0%，可導致移植腎功能損傷，發生率為60%～70%[3]。同時，血壓過高，移植腎動脈壓力增高，對血管吻合口造成壓力，增加吻合口破裂出血風險，根據《中國器官移植受者的高血壓診療指南(2016版)》中對于老年、合并疾病較多、腎功能不全的患者，可采取相對寬松的目標，但不應高于140/90 mmHg。本組1例患者腎移植術后聯合使用多種降壓藥物血壓仍控制不佳，收縮壓高達160～180 mmHg，發生出血后使用尼卡地平微泵靜脈推注維持用藥，將收縮壓控制在140 mmHg，經保守治療后出血停止。其余5例患者收縮壓基本控制在140 mmHg左右。本組患者均未因血壓過高出現再次出血等血管并發癥。

2.3 移植腎功能延遲恢復的出入量管理

移植腎功能延遲恢復是指腎移植術后肌酐仍>400 μmol/L且需要血液透析治療者，主要表現為突然少尿或無尿，血尿素氮、血肌酐等指標上升。移植腎功能延遲恢復的發生與多種因素有關，包括供者血清肌酐值，供腎熱、冷缺血時間，受者透析時間等。發生移植腎功能延遲恢復會增加患者住院時間及費用，且增加感染、排斥反應的發生率，降低移植腎存活率，早期發現有助于及時治療[4]。本組4例保留移植腎患者中，2例出血前已發生移植腎功能延遲恢復，另2例出血后突然出現尿量減少，血尿素氮升高(13～33 mmol/L)及肌酐升高(330～780 μmol/L)，其發生可能與出血后血壓下降，移植腎血供減少有關。在此期間，準確記錄尿量及體質量變化，嚴格控制入量；根據尿量調整輸液量, 每小時輸液量根據前1 h排出的尿量而定，做到量出為入，以免加重心臟、腎臟負擔, 誘發出血；定時監測血常規、血生化、免疫抑制劑濃度等檢驗及B超檢查；同時做好腹膜透析和血液透析護理。本組4例患者于出血發生后13～31 d尿量增加至>1 000 mL/24 h，肌酐進行性下降，腎功能逐漸恢復。出院后2例患者血肌酐維持在正常水平，2例患者維持在100～200 μmol/L，予加用護腎藥物，按慢性腎臟病管理，減緩移植腎功能衰退。

2.4 精準控制感染

腎移植術后由于免疫抑制劑的使用，機體處于免疫力低下狀態，機會致病菌可以引起不同類型的感染。國內外指南均指出，減少供者來源性感染的關鍵在于加強供者評估，盡可能全面了解供者所有感染相關指標。但由于供者大多病情危重，可以用于篩查潛在或活動性感染的時間很短，同時部分供者可能攜帶多重耐藥菌但暫未發病，因此某些病原體可能無法被及時檢測出來。有研究[5]表明,常規行供腎保存液培養及供腎灌洗液培養，根據陽性結果制定針對性的預防和治療策略，可有效減少受者感染性并發癥的發生。本組2例移植腎切除患者均因感染侵蝕血管導致移植腎周出血，其中1例因供腎灌洗液培養結果為耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌，立即給予足量、足療程頭孢他啶/阿維巴坦，有效控制感染；另1例為術后引流液培養顯示屎腸球菌感染，使用替加環素+利奈唑胺,有效控制感染。

3 小結

腎移植術后一旦發生動脈破裂出血，病情變化快，如不及時處理，后果十分嚴重,感染引起的血管并發癥是導致移植腎失功，移植失敗，甚至危及患者生命的重要因素。因此，關注患者主訴，預見性觀察病情變化，早期診斷，早期干預，積極抗休克，為提高移植腎的存活率和挽救患者生命贏得更多寶貴的時機。搶救成功后，無論是否保留移植腎，仍需密切觀察病情，做好高血壓管理、出入量管理，避免加重心、腎負擔，同時予精準抗感染治療，促進患者康復。