腦脊液循環重建輔助去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床效果及對顱內壓的影響

徐汝飛 王璐璐 張 耀

河南科技大學第一附屬醫院重癥醫學科外科，河南省洛陽市 471000

重型顱腦損傷病情較重，患者通常表現為顱內壓升高，并出現腦室變性、繼發腦中線移位、腦疝等，及時降低顱內壓對于改善患者病情進展，減輕神經損傷尤為重要[1-2]。去骨瓣減壓術在臨床顱腦損傷降低顱內壓的應用中效果顯著，也是常規的治療方法，可極大地降低病死率，但在減輕腦水腫、腦梗死等多種繼發性損傷的效果不佳。隨著醫療理論和技術的發展，腦脊液循環重建術在臨床逐漸得以應用，其是利用“類淋巴循環”的原理，通過開放鞍上各腦池在類淋巴循環的起點重新建立回流通路，在治療重型顱腦損傷已獲得了良好的臨床療效[3-4]。因此本文主要分析腦脊液循環重建輔助去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床效果，同時分析該治療方案對患者顱內壓改善的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月—2020年7月收治的重型顱腦損傷患者88例，進行回顧性分析，根據手術是否聯合應用腦脊液循環重建治療分為單純手術組與聯合組，各44例。參照《神經外科危急重癥診治指南》[5]進行臨床診斷。納入標準：經頭顱CT或MRI檢查確診重癥患者，出現明顯的腦挫裂傷、腦水腫、出血和腦梗死等占位效應；符合手術指征均進行手術治療者；格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分[4]3～8分等。排除標準：顱腦穿通傷；凝血功能障礙者；雙側瞳孔散大固定；既往有癲癇、顱內占位等腦部疾病史者；傷后心臟停搏史；合并腦部腫瘤者等。單純手術組中男26例，女18例；平均年齡(46.9±4.5)歲；平均受傷至手術時間(6.3±1.6) h；傷后持續昏迷34例，清醒后再次昏迷10例；高空墜物傷27例、車禍傷15例、擊打傷2例。聯合組患者男25例，女19例；平均年齡(45.9±3.8)歲；平均受傷至手術時間(6.3±1.7) h；傷后持續昏迷30例，清醒后再次昏迷14例；高空墜物傷25例、車禍傷14例、擊打傷5例。兩組一般資料經比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 單純手術組患者接受常規標準大骨瓣減壓術，全身麻醉后，選取血腫側進行開窗去除骨瓣處理，面積約為10 ～12cm，清除硬膜外血腫之后采用放射狀將硬膜剪開，清除腦內血腫、硬膜內血腫及挫傷壞死腦組織后行止血處理，并于術后用顳肌筋膜減張縫合硬腦膜，逐層縫合處理后，放置引流管，引流袋位置需與頭部高度保持一致，術后常規對癥支持治療。聯合組患者在術中增加腦脊液循環重建，沿著額外側切開暴露前顱底，打開頸內動脈池與交叉池，抬起額葉腦組織，并剪開視神經蛛網膜，釋放腦脊液，然后大范圍打開硬腦膜實施減壓，然后打開鞍上各腦池減壓。術后操作和治療方法同單純手術組。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者手術時間、7d內顱內壓超過250mmH2O(1mmH2O=9.8Pa)的累計時間和外科ICU(SICU)停留時間。(2)術后持續監測患者顱內壓，當壓力升高出現預警時，行頭部CT，對患者顱內病變情況進行觀察。(3)預后評估，分別于術前和術后6個月采用NIHSS量表[4]、Barthel指數[6]、MMSE評分[7]評估患者神經功能、生活質量、認知功能的狀態。NIHSS量表滿分42分，分數越高患者神經功能損傷越嚴重；Barthel指數滿分100分，分數越高，患者生活質量越高；MMSE評分總分30分，分數越高患者認知功能越高。(4)采用格拉斯哥預后評分(GOS)評估預后情況，總分1～5分，5分為恢復良好，患者的身體基本恢復，可以正常進行工作與生活；4分為輕度缺陷殘疾，在一定保護下患者能夠獨立參與工作與生活；3分為重度殘疾，意識清醒，但無法獨立生活；2分為植物生存，患者處于長期去皮層或大腦強直且昏迷狀態；1分為死亡。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 聯合組患者手術時間長于單純手術組，7d內顱內壓超過250mmH2O的累計時間和SICU停留時間短于單純手術組(P<0.05),見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2 兩組顱內壓比較 術后3～7d，兩組患者顱內壓呈現逐漸降低趨勢，且聯合組患者顱內壓低于單純手術組(P<0.05),見表2。

表2 兩組顱內壓評估

2.3 兩組預后評分比較 術后6個月兩組患者Barthel指數、MMSE評分均較術前升高，NIHSS評分均較術前降低，且聯合組NIHSS評分、Barthel指數、MMSE評分均優于單純手術組(P<0.05),見表3。

表3 兩組預后評分比較分)

2.4 兩組預后情況比較 兩組術后預后良好、不良及死亡患者的情況比較差異無統計學意義(χ2=3.410，P=0.182>0.05)。見表4。

表4 兩組患者預后情況比較[n(%)]

3 討論

顱腦損傷的主要發生原因為車禍、墜樓、自然災害等意外事故，數據顯示，顱腦損傷的致死和致殘率已經超過心腦血管疾病[8]。該疾病治療困難，且致死率極高，即使搶救成功，并進行術后康復，但是患者也極易因一些并發癥導致終身殘疾，因此如何提升重癥顱腦損傷患者的救治效果是亟待解決的一個難題。另外我國每年因顱腦損傷住院治療人數較多，不僅給家庭造成了極大的經濟壓力，也造成了醫院資源的緊張。

目前臨床上多采用標準大骨瓣減壓術對重型顱腦損傷患者進行治療，其操作簡單安全、可有效降低顱內壓，但患者術后易出現神經功能減弱、顱內壓反跳等癥狀，影響預后[9]。腦脊液循環重建手術方式是將腦脊液循環研究理論應用臨床的一次實踐，從本文的結果可見，聯合應用腦脊液循環重建的患者7d 內顱內壓超過250mmH2O的累計時間和SICU停留時間短于單純手術組，但手術時間長于單純手術組，分析聯合組患者腦脊液循環重建時間根據腦腫脹程度不同，最短時間為25min, 最長為60min，一定程度上增加了手術的時間。“類淋巴循環”與腦脊液循環的經典理論有所不同，該理論認為超過1/2的腦脊液通過腦實質而吸收，不經過大腦凸面蛛網膜下腔，與腦實質細胞外液吸收相關。大量實驗動物基礎研究證實“類淋巴循環系統”清除細胞外液的通路，是腦脊液循環通路重要的組成部分[10-11]。重癥顱腦外傷可誘發患者腦組織缺氧缺血壞死，加重患者腦組織損傷，顱內壓升高，可使腦血流相對降低，導致繼發性高血壓的產生，為了保證大腦氧及營養的供應，身體會分泌血管緊張素物質，升高血壓增加腦血流量。本文中，術后3～7d，兩組患者顱內壓呈現逐漸降低趨勢，且聯合組患者顱內壓低于單純手術組，提示腦脊液循環重建輔助去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床療效更為突出，可改善顱內壓。

本文結果顯示，術后6個月兩組Barthel指數、MMSE評分均較術前升高，NIHSS評分均較術前降低，且聯合組上述指標均優于單純手術組，預后良好的患者多于單純手術組，提示聯合手術方法可減輕神經損傷，提升患者術后認知，進而提升其生存質量，預后更佳。該手術應用過程中腦脊液循環重建時間因腦腫脹程度的不同而有變化，對于去骨瓣后硬膜張力過高，患者可能發生急性腦膨出，此時應先打開患者額極部分硬膜，將硬膜下血腫清除部分，可緩慢抬起額葉腦組織，剪開視神經處蛛網膜，將腦脊液緩慢釋放，顱內壓明顯下降后，再大范圍打開硬膜減壓，并進一步打開鞍上各腦池[12]。

綜上所述，腦脊液循環重建輔助去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床療效更為突出，可改善顱內壓，提升預后，進而提高患者術后生活質量。