積極反芻思維訓練結合路徑化護理對行介入治療肝癌患者肝儲備功能、焦慮及睡眠的影響

覃宜丹

湖北省荊州市第五人民醫院內二科 434020

肝癌是我國常見的消化道腫瘤，經皮肝動脈栓塞化療術，即介入治療是肝癌治療的主要手段，其術后常伴隨肝功能損害，影響最終疾病轉歸效果[1]，因此臨床常需要對介入治療肝癌患者采取相應的護理措施。反芻思維是一種負性思維，指機體在應激性事件的刺激下，思維方式表現出長期性、反復性回顧既往消極事件的狀態[2]。研究指出，反芻思維在肝癌治療后普遍存在[3]。基于此，本文采取積極反芻思維訓練結合路徑化護理的方式對行介入治療肝癌患者進行護理，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年1月—2021年1月收治的肝癌患者96例，隨機分為對照組和觀察組，各48例。其中對照組男26例、女22例，年齡35～60歲，平均年齡(47.23±5.29)歲；觀察組男25例、女23例，年齡39～60歲，平均年齡(48.13±5.24)歲。納入標準：(1)均符合《原發性肝癌的分層篩查與監測指南(2020版)》標準[4]；(2)均行介入治療；(3)均簽署知情同意書；(4)意識清晰、語言交流無礙、治療依從性好。排除標準：(1)合并重大基礎疾??；(2)中途退出研究或者死亡患者；(3)術后出現大出血、急性肝臟衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等嚴重并發癥；(4)癌細胞向遠處轉移擴散；(5)預計壽命短于3個月。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲取本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組采用路徑化護理：(1)入院時給予健康知識宣傳，完成入院評估，并且積極與患者友好交流，了解每一位患者的情況，取得患者的信任，以便于后續治療的順利開展。(2)完善術前各項檢查、血壓、心電圖監測等，并且進行一對一會診，確定手術時間。(3)術前給予患者介入知識宣教、相關訓練。備好手術藥品，做好消毒、清潔等術前準備，觀察并記錄患者足背大動脈搏動情況、皮膚顏色、靜脈曲張度。(4)備好患者的病歷資料、影像學資料，術后24h進行制動，嚴密觀察穿刺部位有無滲血、疼痛、包扎松動、感染等情況，并且及時進行處理。(5)指導患者飲食和運動，注意術后多喝水，促進藥物吸收和代謝，叮囑患者飲食以清淡為主，同時進行適當運動、散步、慢走等，同時觀察并預防術后并發癥發生。(6)關注患者的心理健康，并及時給予心理咨詢和心理疏導。觀察組在對照組基礎上聯合積極反芻思維訓練：(1)成立護理小組：由1名主治醫師、1名護士長、若干名護士組成，均具備5年以上的臨床經驗。由心理學專家對小組成員進行培訓，內容以反芻思維的概念及作用、積極反芻思維訓練的方法及內容、如何引導患者擁有積極反芻思維等方面為主，確保小組成員均能夠掌握相關知識。(2)積極反芻思維訓練的實施：1次/周，30～45min/次，最好選擇在早餐或者服完藥物后1～2h，由小組成員向患者講授相關理論知識、促進患者之間互相交流、進行答疑。當患者在授課或者交流過程中表現出恐懼、焦慮、自卑、自責等負面情緒時，以耐心溫和的態度告訴患者“這是正常的情緒”，讓患者產生被理解、信賴的感覺，然后再引導患者回憶起以往的積極事件或者成功的例子，讓患者感覺到“原來我做得很好”“積極的態度能夠幫助治療”，期間護理人員應該注意措辭，語言應該以鼓勵贊許為主。同時給予樂觀治療的成功案例，幫助患者樹立信心，讓患者理解到積極情緒對疾病的抵抗作用。(3)積極反芻思維訓練的日常加強：為每一位患者準備1本日記本，讓患者記錄日常治療取得的成功或者日常生活中美好的事情，長期熏陶可以轉變患者悲觀、消極的態度。同時給患者家屬做好相關思想工作，使家屬能夠以積極態度面對患者，給予患者更多的支持和鼓勵。如可以讓家屬經常陪伴患者散步、談心、吃飯、看電視。(4)定期給予患者積極的心理輔導：護理人員定期與患者進行一對一交流，期間可以傾聽患者在治療中遇到的困惑，并且了解患者的思維特點，當患者思維以積極正向為主應該多加鼓勵、稱贊，當患者思維始終消極時，不應該表現出責備、不耐煩的態度，而是應該引導患者關注“為什么會出現這種情況”“我能夠如何解決”，例如患者出現難以入睡的情況時，可以督促患者進行睡前放松鍛煉，不要讓其將原因歸咎于自身或者疾病，要讓患者學會自我肯定和自我鼓勵、積極尋找解決辦法，直到逐漸掌握積極反芻思維的核心，以積極態度正視治療。兩組的護理同步進行，時間均為3個月。

1.3 觀察指標 (1)肝儲備功能[5]：進行吲哚氰綠(ICG)排泄試驗。試驗前取患者空腹外周血測定血紅蛋白，按照肝臟功能分析儀操作輸入后，按說明配置ICG溶液?；颊呖崭蛊脚P，行常規穿刺、準備就緒后，根據分析儀提示注射ICG溶液進入血液循環。采用指尖光學傳感器檢測15min血中吲哚氰綠儲留率(ICGR15)、血中吲哚氰綠最大清除率(ICGRmax)。采用免疫比濁法檢測血清前白蛋白(PA)，抽取空腹靜脈外周血，靜置離心后取上層血漿，與試劑中抗體結合后，放入羅氏cobas c702全自動生化分析儀中檢測。試劑為儀器配套，操作步驟按照說明書嚴格進行。(2)漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[6]：共14個項目，包括軀體性焦慮和精神性焦慮兩個部分，每個項目均采用0～4分的5級分級法描述?？偡?6分，分數越高則焦慮程度越高。(3)匹茲堡睡眠量表指數(PSQI)[7]：共23個題目，包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個部分。每個部分均采用0～3分的4級分級法描述。總分21分，分數越高睡眠質量越差。

2 結果

2.1 兩組肝儲備功能比較 護理前，兩組的ICGR15、ICGRmax、PA差異無統計學意義(P>0.05)；護理后，兩組的ICGR15降低，ICGRmax、PA升高，且觀察組優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組HAMA、PSQI評分比較 護理前，兩組的HAMA、PSQI評分差異無統計學意義(P>0.05)；護理后，兩組的HAMA、PSQI評分均降低，且觀察組低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

路徑化護理是一種新型的護理模式，以促進患者康復為主要理念，為患者提供最佳護理措施。研究證實，路徑化護理在肝癌的介入治療中效果顯著，同時還能夠提高患者的護理滿意度。但是由于介入治療不可避免對肝臟存在一定損傷，導致許多患者產生恐懼、退縮等各種不良負面情緒。既往研究指出，治療過程中患者的心理狀態與疾病的發展存在著密切聯系[7-8]。因此護理除了系統化、路徑化的常規護理程序外，還應該關注患者的心理護理。反芻思維是臨床常見的一種不良思維習慣，當患者長期處于反芻思維中，不但會產生各種負面情緒，甚至可能導致患者出現自殺傾向。

表1 兩組肝儲備功能比較

表2 兩組HAMA、PSQI評分比較分)

積極反芻思維訓練是一種以提高患者治療信心，使患者能夠積極面對疾病與治療為主要目標的心理干預模式。李芳芳等[9]將積極反芻訓練模式應用到終末期腎病血液透析患者中，結果顯示積極反芻思維訓練能夠降低患者的自我感覺負擔和知覺壓力，同時提高患者的自我效能水平。ICGR15、ICGRmax均是評估肝癌患者肝儲備功能的客觀敏感的指標。ICG是一種無毒紅外感光色素，進入血液循環系統后，可與相關蛋白迅速結合，之后又被肝細胞高選擇性攝取，不經代謝便排入膽汁。因此，當肝儲備功能下降時，ICG在體內排泄時間增加，導致ICGR15升高、ICGRmax下降[10]。PA是由肝臟合成的一種糖蛋白，能夠作為反映肝臟儲備功能的敏感指標。研究指出，血清PA水平隨著肝臟損害和肝硬化的加重而明顯下降，尤其是急性肝損害期和肝硬化肝功能失代償期，PA下降更為明顯。本文結果顯示，護理后，觀察組的ICGR15低于對照組，ICGRmax、PA高于對照組(P<0.05)。提示積極反芻思維訓練能夠有效改善患者的肝臟儲備功能，減輕肝臟損害程度。

本文結果還顯示，護理后，觀察組的HAMA、PSQI評分低于對照組(P<0.05)。提示積極反芻思維訓練能夠有效降低患者的焦慮程度，并且提高患者的睡眠質量。焦慮和睡眠障礙均是多種原因產生的，受患者的性格、認知水平、自我效能水平、經濟水平等因素的影響。而積極反芻思維訓練中，護理人員在對患者保持一視同仁、尊重理解的同時，又采取針對化的護理方案，對不同性格、不同思維習慣的患者采取不同態度，并且給予全方面的指導，強調發揮患者的主觀能動性，有效提高患者對于疾病和自我護理的認知程度，幫助患者樹立正確的信念。在護理過程中，護理人員注重傾聽患者的訴說，并且正確回答患者提出的問題，能夠使患者對醫護人員產生信任及依賴感。同時，指導患者睡前進行放松訓練，不僅可放松患者身心，避免夜間情緒焦慮，還能夠提高患者對睡眠的自信度、消除疲勞。

綜上所述，積極反芻思維訓練結合路徑化護理能夠有效改善行介入治療肝癌患者的肝儲備功能，減輕焦慮水平并且提高睡眠質量。但由于本研究取樣較少，可能會導致主觀上的結果偏差，因此還需要后續擴大樣本繼續驗證。