申鵬飛針刺治療中風后平衡功能障礙經驗淺析

賈宏彬，姜澤飛，岳廣晴，申鵬飛

1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300380； 2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300380

中風，中醫又將其稱為薄厥、仆擊、偏枯等[1]，相當于現代醫學所言之腦卒中，是最常見的一種腦血管疾病，以高發病率、高致殘率、高死亡率為特征[2]。平衡功能障礙為中風常見后遺癥之一[3]。在患者康復過程中，約有34%的患者在1年中至少會摔倒1次，而平衡功能障礙是導致患者跌倒的主要原因[4]，給患者日常生活帶來沉重負擔[5]。跌倒不僅會影響腦卒中患者生活獨立性，降低生存質量，也會對患者的心理健康造成嚴重影響[6]。因此，積極對腦卒中后平衡功能障礙進行治療，有助于改善患者的生存質量[7]。

腦卒中后平衡功能障礙多因患者腦卒中后腦組織損傷，導致細胞膜受損，引起氧自由基、炎癥因子以及細胞凋亡因子等釋放，使得神經元死亡、軸突受損[8]，中樞神經系統出現損傷，使相關運動傳導系統或感覺傳導系統發生改變，最終致使感覺信息輸入偏差、各肢體協調能力下降、重心偏移等情況發生，導致姿勢控制出現異常，進而影響人體的平衡功能[9]。腦卒中患者因神經傳導通路受損，骨骼肌張力異常，運動功能失調，導致無法維持身體平衡[10]。有學者指出，平衡功能障礙對患者功能獨立性以及機體整體恢復具有重大影響[11]。中樞神經系統受損后在結構和功能上的重組性或可塑性，是神經系統疾病能夠康復的重要理論依據[12]。現代研究也表明，神經具有重組功能，若尚未完全受損，其軸突、樹突以及突觸均能夠發芽、再生，臨床可通過刺激其亞細胞，使神經發揮代償功能，以重組受損的神經支配網絡[13]。目前，中風后平衡功能障礙仍然缺乏有確切療效的藥物[14]，臨床上主要通過主動與被動肌肉功能鍛煉，以及坐位、站位、行走訓練等改善平衡功能，但臨床起效較緩慢[15]。中醫治療腦血管疾病有著悠久的歷史，臨床經驗豐富，治療方法多樣，腦血管疾病恢復期是中醫治療優勢所在[16]。近年來，對于腦卒中偏癱患者的治療，針灸發揮著重要作用，有利于患者平衡功能的恢復[17]。在臨床實踐中，針刺是治療中風后平衡功能障礙的主要傳統康復方法之一，具有副作用小、所需治療費用低、臨床療效佳等優勢[18]。

申鵬飛主任醫師師承中國工程院石學敏院士，從事針灸臨床、科研、教學數十載，醫術精湛，經驗頗豐，申老師對中風后平衡功能障礙的治療辨證精準，多法結合，共奏異曲同工之妙，療效顯著，現總結如下。

1 病因病機

中風后平衡功能障礙，古籍中并無確切的病名，因其為中風后出現的癥狀之一，應歸屬于中醫學中風病范疇。導師認為，其多屬本虛標實之證，氣血不足、髓海空虛為本，痰濁瘀血、阻滯經絡為標。換言之，髓海空虛，兼痰濁瘀血上擾于腦而發為本病。現代醫學認為，人體維持平衡功能主要取決于以下幾個方面[19]：①肌張力：能夠支撐軀體，抵抗重力，協調軀體運動，而無阻礙作用；②感覺信息輸入：包含視覺、本體覺及前庭的信息輸入；③大腦整合信息：對接收的所有信息進行加工處理，產生能維持軀體正常運動的方案；④交互神經興奮或抑制：在保持軀體某些部位穩定的前提下，同時使軀體特定部位運動，進而保持人體平衡；⑤骨骼肌系統：產生正常的運動，完成大腦產生的運動方案。通過以上各方面的綜合作用，才能將人體重心落在支撐面上，進而使人體保持平衡。因此，無論是哪個環節出現問題，人體都會失去平衡，表現為平衡功能障礙。中風后平衡功能障礙是中樞神經系統疾病所表現的癥狀之一，多歸因于腦卒中后患者本體感覺減弱、中樞信息整合異常、運動功能調控下降等[20-21]，在影像學上可表現為在小腦、腦干等部位形成病灶，而在臨床中最常見的是小腦病變[22-25]。由解剖學可知，小腦具有調節肌張力、調整姿勢和步態、協調動作準確性以及維持身體平衡的重要作用[26]。相關研究表明，中風后平衡功能障礙患者小腦蚓部與中央前回、顳上回、扣帶回、頂下小葉及小腦半球連接減弱，與錐體外系皮質中樞的連接減弱，這是平衡功能下降的主要原因之一[27]。

2 臨證經驗

2.1 針刺調神，注重治神中風后平衡功能障礙主要病位在腦，其病因病機與髓海不足、神機失用有關。《素問·靈蘭秘典論》載：“故主明則下安，以此養生則壽……主不明則十二官危……戒之戒之。”故臨床診療中，“調神”“治神”非常重要。申老師認為，針刺效果的好壞，治神起著關鍵作用，不僅治醫者之神、患者之神，更要注重調神，并在調心神的基礎上兼調腦神[28]。

首先，針刺之前，醫者應寧心守神，仔細體察患者的脈證，確定針刺處方，并施以相應手法；患者亦應清心安神，身心放松。正如《標幽賦》所言：“ 凡刺者，使本神朝而后入。”其次，針刺之時，醫者應聚神于針下，正指直刺，體會手下針感，根據經氣之虛實強弱變化，進而對手法做出調整，并密切觀察患者神態，審慎行之；患者亦應用心體會針刺部位感覺，與醫者溝通以調整針感，醫患雙方相互配合，神與氣聚，直達病所，提高臨床療效。

申老師在臨床治療中，常選用督脈、膀胱經、膽經這三條經脈在頭部的循行線，采用規格為 0.25 mm×40.00 mm毫針，每間隔10～15 mm進行排刺，進針時針體與皮膚呈30°斜向進針，進針深度約5～10 mm。在治療中為增強調神醒神作用，在額中線、額旁1線、額旁2線、額旁3線，采用規格為 0.30 mm×75.00 mm毫針進行透刺，進針時針體與皮膚呈10°，平刺進針，針身推進25～30 mm為宜。對于心神的調節，其主穴為內關、神門、大陵、足三里、三陰交、膻中、中脘，采用規格為0.25 mm×40.00 mm毫針針刺。膻中穴針刺方向為斜向下，進針深度約5～10 mm，其余穴位均直刺進針，進針深度約5～10 mm。上述穴位得氣后均采用平補平瀉法。申老師通過多年臨床實踐發現，若進針深、刺激強度大，往往治療穴位所在局部病變，進針淺、刺激強度相對減弱，才可治療遠部病變，故肘膝關節以下穴位更應如此。

2.2 善用頭針，重視手法《素問·脈要精微論》言：“頭為諸陽之會。”由此可知，頭部是諸陽經聚集交匯之所，人體經氣可通過經脈、經別、皮部等匯聚于頭面部。頭部是人體全身經絡密集的部位，張介賓言：“五臟六腑之經氣，皆上注于面而走空竅。”闡釋了頭與人體各臟腑、組織、器官通過經絡在生理、病理上的密切聯系[29]。現代醫學根據大腦皮質的功能定位在頭皮的投影，采用針刺等方法刺激相對應的頭皮區，通過影響與之相關的大腦皮質功能，進而對相應疾病產生治療作用。近年來，頭針治療本病已取得較好的臨床療效[30]。多項研究均表明[31]，頭針能使大腦高級運動中樞興奮，并激活受損神經細胞，使神經元之間信息傳遞得到加強，進而對相關功能區進行協調、代償，調控低位中樞。頭針療法也能夠激活與運動相關的大腦皮層區域，促使軸突再生，進而加快神經功能恢復，調節肌肉張力，改善機體平衡功能[32]。

頭針療法就是根據傳統的臟腑經絡理論和現代醫學的大腦皮層定位理論，進行辨證選區，通過針刺頭部特定分區治療相關疾病。對于平衡功能障礙的治療，根據焦氏頭針理論，申老師在臨床中常選用舞蹈震顫控制區、平衡區治療，并結合多針淺刺法、透刺法進行針刺，以醒神開竅、調整陰陽、疏通氣血。舞蹈震顫控制區針刺時，采用規格為0.30 mm×75.00 mm 毫針，由本線起始端刺入，針身推進約 25～30 mm，采用透刺法，左右兩區各刺入3針，行快速捻轉手法，捻轉頻率為200次·min-1。平衡區針刺時，使用規格為0.25 mm×40.00 mm的毫針，采用多針淺刺法，間隔5～10 mm刺入1針，每區刺入3～5針，進針時針體與皮膚呈30°，快速刺入帽狀腱膜下層，進針深度約5～10 mm。申老師為加大刺激量，在此區常使用規格為0.30 mm×75 mm毫針進行透刺，以患者出現酸、麻、重、脹等得氣感向枕部傳導為度，得氣后在平衡區接電針儀，選用低頻連續波，強度以患者能夠耐受為度。

從現代解剖學角度分析，平衡區所對應的部位正是小腦腦干。中風后平衡功能障礙患者在平衡區進行針刺并配合電針治療，可以通過不斷刺激大腦皮層，改善腦組織周圍血液循環，加速側支循環建立，增加腦細胞營養，有利于神經功能的修復，進而使患者軀干、肢體的穩定性、協調性得到增強，提高患者的日常生活能力。相關研究證明，針刺平衡區可增加腦血流量、改善腦內供氧、增強神經元能量代謝，再配合電針，不僅能夠避免患者出現針刺耐受情況，還能夠刺激神經生物電反應、清除自由基等，進而促進受損腦神經的恢復[33]。舞蹈震顫控制區是大腦紋狀體——蒼白球系統相應的頭皮區。其中，紋狀體是椎體外系統的重要組成部分，是皮質下重要的運動整合中樞之一，當紋狀體損傷后會出現肌張力增高、運動過少或肌張力降低、運動過多兩種不同的癥狀。當蒼白球受損后，會導致帕金森病；當新紋狀體(豆狀核及殼)受損時會導致舞蹈病[34]。因此，針刺可通過調節該系統的功能活動，來治療肢體不自主運動和震顫，對患者平衡功能的改善仍有促進作用。研究證明，針刺頭部的特定穴線區域，能夠疏通經絡、協調陰陽、調理腦神，進而激發腦神對筋肉運動的主宰作用[35]。

2.3 巧用經筋刺法，注重整體與局部經筋刺法早在《黃帝內經》中已有記載，如《靈樞·官針》云：“關刺者，直刺左右，盡筋上，以取筋痹”“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”。歷代醫家也對經筋學理論進行了補充和完善，并擴大了經筋刺法治療疾病的范圍[36]。石學敏院士以中醫學中的“經筋理論”為基礎，并與現代醫學相結合，經過長期臨床實踐，對經筋刺法進行了創新，為臨床治療經筋病提供了新的學術思想。石學敏院士認為，《靈樞·經筋》“以痛為腧”中“腧”的含義是壓痛點或反應點，臨證治療時應多采用排刺、芒刺、一針多向透刺等方法[37]。

中風后平衡功能障礙治療的關鍵在于經筋功能的恢復。中風患者因平衡功能受損，使骨盆、下肢與軀體不平衡，這是導致患者步行受挫的重要原因[38]。也有學者指出，卒中后患者腰背部核心肌群力量降低，也是導致平衡功能障礙的主要原因之一[39]。申老師在跟隨石學敏院士學習過程中，對石學敏院士的學術思想進行了繼承與創新，常采用經筋排刺法治療中風后遺癥，療效顯著。臨證時，取手足陽明經、足少陰經、華佗夾脊穴進行排刺，上肢自肩髃穴至合谷穴，下肢自髀關穴至解溪穴、箕門穴至商丘穴。華佗夾脊穴，斜刺10～15 mm，施小幅度捻轉，陽明、少陰經排刺，每間隔30～35 mm刺入1針，深度約20～30 mm，施震顫法。

經筋是中醫學對人體運動系統結構和運動功能的概括[40]。其主要功能是聯絡四肢百骸，維絡周身，并可維持正常運動功能，協調肢體平衡。只有經筋功能正常，人體才能保持正常的運動，通過調節人體姿勢以維持人體平衡、發揮正常運動功能。《靈樞·衛氣失常》曰：“筋部無陰無陽，無左無右，候病所在。”中風患者常伴有半身不遂癥狀，經筋氣血失和，通過直接刺激病變部位的經筋，進行整體調節，使全身氣血調和，故經筋系統可恢復其正常運動功能。此外，夾脊穴位于督脈與膀胱經之間，通過氣街徑路與兩經經脈之氣相通，是重要的轉輸點[41]。現代研究也證明，夾脊穴區域中分布著豐富的神經末梢，包括脊神經后支及其伴行的動脈、靜脈叢，通過刺激夾脊穴可使信號上傳至大腦，也可下達四肢[42]。

3 典型病案

劉某，男，59歲，因“左側肢體活動不利伴語言不利4年余”于 2017年8月就診。病史：患者4年前無明顯誘因突然出現神志不清伴視物模糊，當時頭暈頭痛，無胸悶憋氣、肢體不遂、言語不利、二便失禁等癥，遂就診于當地醫院，查顱腦MRI示腦橋、右側基底節梗死，予對癥治療，出院后仍遺留有左側肢體活動不利伴飲水嗆咳。刻下：神清，精神可，左側肢體活動不利，語言欠流利，飲水無嗆咳，無視物模糊，納可，夜寐安，二便調，舌淡紅，苔白膩，脈沉細。查體：語言欠流利，伸舌居中，未見鼻唇溝變淺，無口角低垂；左上肢肌力3級，左下肢肌力4級，左上肢肌張力正常，左下肢肌張力升高，腱反射未引出，Babinski(-)，輪替試驗(+)，指鼻試驗(+)，跟膝脛試驗(+)，左側偏身深淺感覺減退，左足內翻，站立不穩，步態蹣跚，余未見明顯異常。Berg評分21分，Fulg-Meyer平衡功能評分7分，改良Barthel指數52分。西醫診斷：腦梗死后遺癥；中醫診斷：中風病(中經絡，氣虛血瘀，風痰入絡)。

治療方法：方案1：主穴：百會，四神聰，督脈、膀胱經、膽經排刺，額中線、額旁1線、額旁2線、額旁3線透刺，內關、神門、膻中、中脘、足三里、三陰交、手足陽明經、足少陰經排刺；配穴：舌三針、天樞、氣海、關元、太沖、足臨泣、丘墟透照海。方案2：主穴：舞蹈震顫控制區，平衡區，華佗夾脊穴；配穴：風池、舌面分區點刺、天突、肩三針、曲池、外關、合谷、八邪。

方案1操作方法：患者取仰臥位，用醫用酒精棉球對施術部位消毒，循督脈、膀胱經、膽經每隔10～15 mm進行排刺，針刺角度為30°，斜向進針，深度約 5～10 mm，得氣后平補平瀉。在額中線、額旁1線、額旁2線、額旁3線進行透刺，平刺進針，針身推進約25～30 mm，得氣后平補平瀉。沿手足陽明經、足少陰經排刺，每隔30～35 mm刺入1針，垂直刺入，深度約20～30 mm，施震顫法。舌三針為廉泉及其左右各旁開25～30 mm，向舌根方向刺入，深度約50 mm，得氣后施以捻轉補法。丘墟透照海，從丘墟穴向照海穴方向刺入，在照海穴皮下可觸摸到針尖。膻中穴斜向下平刺，深度約10～12 mm，得氣后平補平瀉。中脘、天樞、氣海、關元、足三里、三陰交垂直刺入，深度約10～15 mm，得氣后施以捻轉補法。太沖、足臨泣垂直刺入，深度約5～10 mm，得氣后采用捻轉瀉法。其余穴位均按常規針刺方法操作，平補平瀉，留針30 min。

方案2操作方法：患者取正坐位，用醫用酒精棉球對施術部位消毒，在舞蹈震顫控制區由起始端刺入，針身推進約30 mm，采用透刺法，左右兩區各刺入3針，行快速捻轉手法，捻轉頻率為200次·min-1。在平衡區采用多針淺刺法，進針角度為30°，快速刺入帽狀腱膜下層，深度約5～10 mm，得氣后平補平瀉，再進行透刺，深度約20～25 mm，得氣后在平衡區接電針儀，低頻連續波，強度以患者能夠耐受為度。華佗夾脊穴，斜刺進針，深度約10～15 mm，施小幅度捻轉。舌面分區點刺，按照正中、左上、右上、左下、右下的順序，快速直刺3～5 mm，再將針快速起出，并再點刺舌面5次。天突穴先直刺10 mm，當針尖超過胸骨柄內緣后，即向下沿胸骨柄后緣、氣管前緣緩慢向下刺入50 mm，采用捻轉強刺激手法，不留針。其余穴位均按常規針刺方法操作，平補平瀉，留針20 min。

每周治療3次，4周為1個療程。第1個療程后評估：Berg評分43分，Fugl-Meyer平衡功能評分11分，改良Barthel指數評分76分，左上肢肌力4級，左下肢肌力4級，左下肢肌張力較前減輕，足內翻角度減小，輪替試驗、指鼻試驗、跟膝脛試驗較前穩準，語言不利、步態蹣跚、站立不穩較前明顯改善。繼續原方案治療，3個療程后，上述癥狀均明顯好轉，患者可平穩行走，反應較前靈敏，語言表達更清晰，可生活自理。囑患者自行在家鍛煉，3個月后隨訪，病情無復發。

按語：患者為中老年男性，平素易惱怒，喜食肥甘厚味，因勞累氣血不足，髓海空虛，肝風夾痰濁瘀血上擾于腦，而發為本病。取“百會、四神聰、督脈、膀胱經、膽經排刺，額中線、額旁1線、額旁2線、額旁3線透刺，內關、神門、膻中、中脘、足三里、三陰交”以調節腦神、心神，激發頭部經氣，調神通竅。舞蹈震顫控制區、平衡區以改善腦組織周圍血液循環，華佗夾脊穴可刺激脊神經，形成反射環路，有利于激發上運動神經元對機體的控制。曲池、外關、合谷疏風利竅，天樞、氣海、關元補益氣血，風池、太沖、足臨泣平肝熄風，手足陽明經與足少陰經排刺、丘墟透照海、肩三針、八邪舒筋活絡；舌面分區點刺、舌三針與天突穴可祛瘀通絡，利咽開音。諸穴配伍，共奏調神通竅、疏風利竅、疏筋活絡、利咽開音之功，整體與局部結合，使經氣恢復正常運行，故患者平衡功能恢復如常。

4 結語

近年來，人口老齡化程度不斷加深，腦血管疾病的發病率升高，中風病也更為常見，多數患者都遺留有后遺癥，嚴重影響患者的生活質量，進一步加重了社會負擔[43]。中風后平衡功能障礙為中風后遺癥之一，是臨床難治性疾病，目前尚無特效藥物治療該病，而針刺是中醫學重要的治療方法之一，具有操作簡便、經濟、安全的優勢，故用于治療中風后平衡功能障礙療效顯著。申鵬飛主任認為，無論是屬于缺血性腦卒中還是出血性腦卒中，雖其病因、發病機制各不相同，但追本溯源，根本病機在于氣血不足，髓海空虛，肝風夾痰濁、瘀血上擾于腦，導致竅閉神逆，神不導氣，氣機逆亂，陰陽失調，經絡瘀滯。故治療時應重視調神，上取與腦神相關的督脈、膀胱經、膽經，調神開竅，下取與心神相關的內關、神門、膻中，中脘、足三里、三陰交，養血安神，心神與腦神同調，并結合頭針，共同激發頭部經氣，聯合經筋刺法，疏通肢體經脈氣血，振奮人體正氣，從上導下，整體與局部共治，氣血調和，陰平陽秘，從而促進患者平衡功能的恢復。