基于“至虛有盛候”理論探析老年性便秘的診治思路*

秦小秋，張京蘭

(1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430061；2.武漢市中醫醫院，湖北 武漢 430014)

老年性便秘是指60歲以上的老年人排便周期超過48小時，大便干燥，排出艱難，或大便不硬卻艱澀不暢的一種病癥[1]。老年人基礎疾病較多，病情復雜，其便秘的發生大多與體質和基礎疾病有關，且發病率也隨著年齡的增長越來越高，有調查結果顯示，我國60歲以上老年人便秘的發生率達15%～20%[2]，80歲以上達20%～34%，久病長期臥床者則高達80%[3]。

祖國醫學在治療老年性便秘方面，各家有其獨到之處，也取得了階段性進展，但也不乏一味攻伐或一味進補，犯虛虛實實之戒現象的出現。由于老年性便秘有虛、實、虛實夾雜之分，加之老年人體虛、多病、久病纏身、病情復雜，所以臨床上治療時常因不辨虛實而失治誤治致使病情貽誤，故本文強調“至虛有盛候”理論，并以此探析老年性便秘的診治思路。

1 至虛有盛候理論

《景岳全書》中有相關論述：“……至虛之病，反見盛勢……如病起七情或饑飽勞倦，或酒色所傷，或先天不足及其既病，則每多身熱便秘、戴陽脹滿，虛狂假斑等癥，似為有余之病，而其因實由不足。”即本是虛性疾病，卻出現了一派盛實的現象，這種看似是邪氣有余的外在表現，實則是因為正氣不足引起的真虛假實證。《顧式醫鏡》中談到了“至虛有盛候”的診療：“心下痞痛，按之則止，色悴聲短，脈來無力，虛也；甚則脹極而不食，氣不舒，便不利，是至虛有盛候，若誤瀉之，是謂虛虛[4]。”即診療疾病時應四診合參，辨清虛實真假，必要時可舍癥從脈，不能只著眼于表象，被假象所迷惑，貿然投用攻伐之品，使病情更加嚴重，使患者更加虛弱。這充分體現了中醫辨證論治的基本原則。

“至虛”是指人體正氣極度虛弱的狀態；“盛候”是邪氣有余的外在表現；“至虛有盛候”指當人體正氣處于極度衰弱的情況下出現了實證表現的現象。筆者認為其有兩方面的含義，一是指真虛假實，即虛性疾病表現出盛實的證候，實是標，虛才是本，疾病的本性以虛為主。如久病耗損之人，氣血虧虛，不能推動和濡養腸道，出現腹滿便結的征象，這類患者如若當成實證處理，豈不是虛實真假不分，使患者雪上加霜。二是指因虛致實，虛實夾雜。《素問.通評虛實論》有言“精氣奪則虛”[5]，虛是指正氣虛，即人體五臟六腑功能衰退，氣、血、精、津液不足、陰陽虛損以及抗病能力低下的狀態。意思是機體正氣衰退或損傷無力與邪氣抗爭，則表現為虛象。而老年人由于身體機能老化或者久病耗損致虛，陰陽俱衰，臟腑功能衰退，氣血、精、津液的生成減少、輸布受阻，則易產生痰濁、瘀血等實性病理產物。同時，隨著生理機能益衰，病理產物長期堆積益盛，使得虛者愈虛，實者愈實，出現虛實夾雜甚至實性占主導地位的病理狀態。

以上即為至虛有盛候之理，而臨床上老年性便秘的發生則多與該觀點相契合。

2 老年人生理病理特點

生長發育衰老是人體生命活動的自然進程。隨著年齡的增長，機體陰陽、臟腑功能、氣血、精、津液也發生著由不足—旺盛—漸衰的變化，而老年階段的退化較為明顯。《素問· 陰陽應象大論》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”。《內經·上古天真論篇》又曰：“男子不過盡八八，女子不過盡七七，而天地之精氣皆竭矣”。由此可見，老年人先天之本衰退、后天之本化源不足的趨勢更為明顯[6]。陰陽皆衰，臟腑功能隨之下降，機體抗病能力也隨之減弱，如《靈樞·天年》曰：“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥……百歲，五藏皆虛，神氣皆去，形骸獨居而終矣。”臟腑功能日漸低下，則氣血化生乏源，生理功能不能維持，如《靈樞·營衛生會》篇指出：“老壯不同氣……老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相薄，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精夜不寐。”這些都充分說明了老年人陰陽俱虛、臟腑功能衰退、氣血不足的基本生理特點。

老年人的生理特點決定了其以“虛”為主的病理特點：本虛標實，因虛致實，虛實夾雜，真虛假實；多臟受損為本，積滯、痰飲、瘀血為標[7]。老年患者雖以虛證多見，但在疾病過程中由于病情進展變化，也可出現實證的表現，即所謂“因虛致實”，如脾虛運化失司，水濕聚而成痰，肝氣疏泄不及致氣虛血瘀等，使得老年疾病出現虛實夾雜的病理變化。多個地區老年人群體質調查結果顯示：老年人體質以“氣虛質”、“陰虛質”、“陽虛質”等“虛”性體質為主，多兼夾“血瘀”、“痰濕”和“氣郁”等[8-10]。再如，脾虛之人由于氣血虛弱，運化無力，卻出現脘腹脹滿疼痛、大便秘結等似乎為實的征象，若仔細觀察可發現，腹部脹滿時有減輕，腹雖痛但喜按，不像實證般常滿不減，腹痛拒按，此即老年人真虛假實的病理特點。

3 老年性便秘發病特點

臨床上患者體質、生活習慣、飲食起居、居住環境等不同，則便秘發生的病因病機也不相同。《內經》中曰：“大腸者，傳導之官，變化出焉”、“魄門亦為五臟使”認為老年便秘的病機是大腸傳導失司，發病的根本原因是五臟六腑生理功能退化，其中，以肺脾腎三臟最為明顯。《中醫老年病學》[1]則認為是由于氣血陰陽虛損、精血津液耗傷使腸失于濡潤，推動無力；或飲食、邪熱、情志等導致熱郁、氣滯、血瘀、寒凝等實邪留滯腸腑，壅塞不通，總的來說就是虛實兩端。但筆者認為根據老年人體質和生理病理特點，還是以虛為主。另一方面，病后體虛之人陰陽未平、氣血未復，也容易引致便秘發生，而老年人群因多病久病纏身，是病后便秘的高發人群。《景岳全書·秘結》中就曾提到關于這兩個方面的論述：“凡屬老人、虛人、陰臟人及產后、病后……多有病為燥結者，蓋次非氣血之虧，即津液之耗。”但無論是自然的機體功能下降還是久病耗傷所致，老年性便秘都屬于本虛標實的病證。

現在臨床上也有不少大家的論述與此不謀而合，柯曉教授博覽眾家之所長，結合自身經驗以及當地的環境和飲食習慣，認為脾虛為功能性便秘的根本原因[11]，脾虛氣血津液生成不足，腸道干澀，大便燥結不下；脾氣虛，推動無力，糟粕停滯，難以排出。名老中醫秦振華主任、張東岳教授提出老年性便秘病機在于脾腎不足，氣血津液虧虛，津虧燥熱，燥屎內結，陽虛寒凝，瘀血阻滯，致使大便不通[12-13]。國醫大師朱良春教授認為中氣大傷是便秘發生的關鍵，多見于老年人和失治誤治之人[14]，中氣受傷之后，化血、津液不足致腸道失潤以及無力推動使腸道不通等發為便秘。以上均說明了老年性便秘屬本虛標實范疇。

4 老年性便秘的診治思路

《醫學正宗》有云：“至虛有盛候，反瀉含冤；大實有羸狀，誤補益疾。辨之不可不精，治之不可不審。”老年性便秘屬“本虛標實”范疇，治療應識真因，辨真象，追根溯源，治病求本。同時，重視基礎疾病的治療。筆者認為老年便秘的治療應分三種情況進行：一是以正虛為主；二是虛實兩端夾雜，邪正交爭階段；三是以邪實為主。不可見便秘不問病因不審證就行攻中瀉下的治法，也不可因為老年人體質虛弱就一味的通投補益之品，使虛者愈虛，實者愈實，犯“誤補益疾，反瀉含冤”的原則錯誤。

4.1 以補通塞 “以補通塞”即以補益固澀的方法治療閉塞不通的病證，也即“塞因塞用”之反治法。該法適用于以正虛為主的階段，此時以虛為主，邪實尚不多，治療以扶正為要，正復則邪去。如氣虛便秘用黃芪湯或補中益氣湯加減補中益氣、升清降濁；陽虛可用濟川煎加減溫陽通便；陰虛便秘用增液湯加減增液行舟；血虛便秘用潤腸丸加減養血潤腸通便。甘愛萍教授應用其自制益氣養陰便暢湯(生黃芪20 g，生白術30 g，枳實10 g，生地15 g，玄參15 g，麥冬15 g，郁李仁15 g，瓜蔞仁15 g，杏仁10 g，當歸10 g)隨證加減治療氣陰兩虛型老年便秘，其總有效率96.6%[15]。

4.2 攻補兼施 該法適用于虛實夾雜，邪正交爭階段，此時以正虛邪實也多為主，該時期治療應攻補并重，標本兼顧，即重視恢復正氣的同時兼顧標實的治療，祛邪的同時也要注意正氣的調護，扶正祛邪同施。如應用新加黃龍湯補氣益陰，養血通便攻補兼施以治療正虛便秘。郝丹丹等[16]以新加黃龍湯加味(大黃3 g，芒硝、黃芪、白術、生地、麥冬、玄參當歸各10 g，生姜3 g，生甘草3 g)為實驗組，麻仁軟膠囊為對照組治療老年功能性便秘，實驗組療效明顯優于對照組。又如陽虛寒積用溫脾湯溫補脾陽，攻下冷積。王德鋼等[17]用溫腎潤腸湯(當歸、牛膝、何首烏、肉蓯蓉各20 g，桃仁、杏仁各15 g，甘草10 g，火麻仁20 g，黃芪、山藥、陳皮、厚樸各10 g)溫陽行氣、增水行舟、補瀉兼施治療脾腎陽虛寒積內停型老年便秘，其總有效率93.06%，療效明顯優于應用麻仁軟膠囊的對照組。

4.3 以下(通)為補 該法適用于疾病后期，當五臟氣血陰陽至虛之時，瘀濁、痰濕、郁熱等病理產物轉變為主要致病因素而占據病機主導地位，此時應以攻下為主，同時強調中病即止，以免再次損傷正氣，出現治療性傷害。旨在運用下法治療實邪的同時，有調理補虛的作用。張子和[18]在《儒門事親》中指出：“《內經》一書，惟以氣血流通為貴，世俗庸工，惟以閉塞為貴，只知下之為瀉，又乞知《內經》之所謂下者，乃所謂補也。”而“以下為補”治法是張仲景以臟腑相關為基礎提出的“下法治臟補虛”理論的體現。其中包括以通補虛、下中補虛、下時顧虛等方面[19]。

4.3.1 以通補虛 “以通補虛”是指應用通下的方法使邪從魄門出，達到補虛的效果，無論是對于壅塞不通的腸胃本身還是體內實邪反犯的氣血津液來說都是一種得以補益的方法，使得胃腸的通降能力、腸腑的陰津得以救護，氣機升降有序，氣血流行暢通，五臟安和。如內熱積滯較盛時運用大承氣湯類通腑瀉熱、除積導滯。

4.3.2 下中補虛 “下中補虛”是指運用下法祛邪時注意機體正氣的顧護，佐以扶正補虛藥物。如腸燥津虧則用麻子仁丸滋陰攻下；寒積內停損傷陽氣用大黃附子湯溫陽散結。這里的下中補虛與前文的攻補兼施法側重點不同。

4.3.3 下時顧虛 “下時顧虛”是指在應用通下之法時要有一定的度量，不能攻伐太過，克傷正氣，使正氣愈虛。如大承氣湯后注“得下，余勿服”、小承氣湯后注“若更衣者，勿服之”等都提示著我們應該中病即止。

劉鐵軍教授[20]基于“六腑以通為用”理論，根據“以下為補”的思想，應用少量大黃輔以一貫煎再加少量益氣之品，治療因脾胃病日久郁熱傷陰，腸道因失潤而致的大便干結，臨床上屢獲奇效。姚杰良等[21]的“八法皆通”論強調凡諸病者，癥見不通，治宜以通為先也強調了以通為補治法的應用。

無論是以補為主、攻補兼施還是以下為補，在以上三種治法的基礎上都應兼顧氣血陰陽、顧護脾胃。《素問·至真要大論》云：“謹察陰陽所在而調之，以平為期”。陰陽為一身之本，陰平陽秘，精神乃治，只有保持陰陽的平衡，才能維持人體功能正常運行。《靈樞·五味篇》云：“五臟六腑皆稟氣于胃”，脾胃為后天之本，胃氣有無關系著人體的健康與否及生命的存亡。老年人諸臟皆虛，脾胃尤虛，其居中焦，受他臟之累，亦受百藥之毒。因而治療時應重視胃氣，顧護脾胃，胃氣不傷則化源不竭[22]。除此之外，對于多病久病的患者要積極治療原發病，綜合調理，孫思邈曾在《備急千金要方·秘澀》中指出：“有人因時疾，瘥后得閉澀不通，遂致夭命，大不可輕之，所以備述，雖非死病，凡人不明藥餌者，拱手待斃，深可痛哉，單復諸方以虞倉猝耳。”由此可見，對于病后便秘的治療也應該予以重視。中醫講究異病而同治，即使有原發病，但只要辨明基礎病和便秘之間的關系，以及二者的共同證型，立法處方也就不難了。

5 日常調護

《丹溪心法》云：“是故已病而后治，所以為醫家之法；未病而先治，所以明攝生之理。”由于便秘長期影響著老年人的生活質量，增加其心理負擔，嚴重者還可能并發心腦血管疾患，甚至危害生命，所以，除了治療外，適當的健康教育以及日常的個人護理也是必不可少的。搭配合理的膳食結構、養成定時排便習慣、積極參加體育鍛煉、保持樂觀的心態等方法都能夠有效預防便秘的發生，同時，對于已經患病的老年人來說也不失為一種緩解癥狀的可行之法。如張春華[23]對50例便秘患者實施畫報、講課、幻燈形式做健康宣教及心理護理，觀察患者的滿意情況及有效率，結果有48例患者未發生便秘，這說明日常調理很有必要。

6 小結

老年性便秘的根本原因是患者年老體弱、臟腑功能減弱，氣血津液虧虛。大腸傳導功能衰退為主要病機，與肺脾腎關系密切，臨床上多虛實夾雜，以虛為主，兼夾氣滯、瘀血、痰濕等。治療時應當在辨證論治的基礎上分期進行，標本氣血陰陽同調。若辨證及治療不當則會犯“誤補益疾，反瀉含冤”的原則錯誤。做到扶正祛邪，通補兼施或疏益并進，不可見便秘一味攻伐潤下，使正氣更虛；也不可拘泥于年老體虛而一味的進補，導致邪氣更著，遺患無窮。同時，重視基礎疾病的治療以及防治并發癥。

目前臨床治療老年性便秘存在以下問題：(1)西醫以瀉藥、灌腸、栓劑、助胃腸蠕動力藥物以及生物制劑等對癥治療或者手術為主，雖然見效快，能夠暫時緩解癥狀，但治標不治本，易反復發作，長期應用則容易形成藥物依賴，甚至加重病情。(2)中醫治療有針刺療法、艾灸、中藥湯劑、推拿等手段，雖療效顯著，但患者對這些療法的知曉率不高，治療的依從性不佳。(3)重視藥物治療，忽略了心理疏導、日常護理。(4)老年人由于長期忍受病痛的折磨，心靈的打擊，更愿意選擇西醫速效的方式來緩解癥狀，使得中醫藥治療老年便秘的應用受到限制。(5)濫用瀉藥現象泛濫等等。因此，作為中醫人，在臨床上有必要對老年人進行中醫健康宣教，推廣和充分發揮中醫藥療法的優勢之處，辨證論治，讓更多的患者受益。