孫遠征教授針灸治療病毒感染后嗅覺障礙經驗

李凱慶 丁園 夏雪 孫遠征，2

1.黑龍江中醫藥大學 哈爾濱 150040 2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院

嗅覺障礙（olfactory dysfunction，OD）又稱失嗅，是臨床中一種較為常見的癥狀[1]，輕者嗅覺下降，香臭難辨；重者嗅覺喪失，香臭不辨。西醫認為，本病是由于嗅覺通路出現功能性或器質性病變，致使患者出現嗅覺功能異常甚至喪失。目前臨床上對OD的治療多采用維生素、激素短期口服，清除鼻腔阻塞性病灶，恢復鼻通氣功能；或三磷酸腺苷營養治療及手術治療等，其中手術治療是針對藥物治療無效的慢性鼻-鼻竇炎所致OD療效較好的方法[2]，但仍存在局限性，雖然可以改善患者的嗅覺功能，但術后的炎癥反應會對初級嗅覺神經元和嗅覺神經上皮造成一定損害，且易合并其他并發癥，高額的手術費用亦會加重患者經濟負擔[3]；長期應用激素類藥物會對嗅覺功能產生不利影響，甚至可產生較強的藥物依賴性，對于停藥或劑量變化的評估，目前尚缺乏明確的指導。中醫將本病歸屬于“鼻齆、鼻聾、鼻不聞香臭”的范疇，中醫治療以整體觀念，辨證論治為基本特點，采取針灸、中藥、穴位注射、鼻部按摩等方法，其中針灸治療OD具有操作簡便、效果顯著、不良反應少等優點，因此對于OD患者而言，針灸治療應用最為廣泛。李桂英等[4]針刺蝶腭神經節治療失嗅，通過調整交感與副交感神經功能的平衡來治療本病，臨床療效顯著。王文秀等[5]采取針刺、刺絡拔罐、中藥內服外熏等方法，并運用清代醫家吳師機創立的“搐鼻法”，中藥先熏后喝，對改善OD有效。

孫遠征教授為第五、六批全國名老中醫經驗傳承指導專家，“黑龍江省名中醫”“龍江名醫”，從事中醫針灸臨床工作40余年，擅長應用針法、灸法、中藥等治療神經系統及腦血管疾病，臨床經驗十分豐富。孫師治療病毒感染后嗅覺障礙（postviral olfactory dysfunction，PVOD）有其獨到見解，認為中醫講求治病求本，五官九竅皆關乎整體，選穴遣針亦關乎整體，以疏通經絡氣機、明確病變臟腑為法，依據經絡循行及“經脈所過，主治所及”“病在上者，取之下”的理論，提出“頭針總調，局部疏通，遠端配合”的整體治法治療PVOD，強調頭針的重要性，頭針針刺嗅溝的體表穴位，經絡通而識氣味，則鼻能知香臭；局部施以“鼻三針”[6]，直達病所。筆者有幸跟師學習，受益頗豐，現將孫師治療PVOD的經驗介紹如下，以饗讀者。

1 中醫病因病機及西醫發病機制

中醫認為，本病多與外邪侵襲、正氣虛損、先天不足、后天失養、情志不舒有關，且與肺、脾、肝關系密切。外邪經口鼻而入，正氣虛損，易感邪氣侵襲機表，感邪后上焦肺系癥狀及鼻部癥狀明顯。肺位上焦，主氣，司呼吸，與宗氣生成、全身氣機調控有關，肺氣虛則宗氣少，氣機滯，鼻竅塞，終致失嗅。脾位中焦，主運化，脾虛則水濕痰飲不行，清陽不升，后天失養，土虛則金無以生，鼻竅不榮，可致失嗅。肝位下焦，主疏泄，可調暢氣機，情志不舒，反侮肺金，也可致鼻竅失聰。先天稟賦不足所致OD也常見于年老體弱者[7]。

PVOD發病機制復雜，涉及嗅覺通路的多個層面，包括嗅覺上皮和嗅球成分的損傷或改變[8]。頭部外傷、鼻-鼻竇炎性病變、上呼吸道感染是引起OD的三大主要因素，其中上呼吸道感染所致OD又被稱為PVOD，發病占全部OD的1/5，且女性多于男性[9]。患者常自述嗅不到任何氣味，臨床表現多樣，按其形式可分為嗅覺減退、過敏、喪失、倒錯和幻嗅五種；按發病部位可分為感覺性、呼吸性、顱內神經性、精神性等四大類[10]。按照疾病病程，則可分為兩類，一種是暫時性OD，是由病毒感染后，鼻腔內黏膜腫脹、充血，黏液分泌增多，導致氣味分子無法與嗅上皮表面的受體相結合，去除誘因后，往往嗅覺就會恢復正常；另一種是持續性OD，上皮黏膜內嗅細胞通過軸突集合成嗅神經，其為特殊的內臟感覺神經，可在嗅到氣味后，通過篩板的篩孔和硬腦膜，將嗅覺沖動達顱前窩，終止于嗅球，嗅球再經嗅束將沖動傳遞至外側嗅紋而終止于嗅中樞，以上環路中任何部位損壞均會導致持續性OD。

2 孫師對本病的認識

諸竅之所以靈動聰慧，是因為五臟六腑氣化調和，氣機運轉調暢，神通氣明，清陽榮潤。孫師認為，因正氣內伐而虛邪賊風趁勢侵襲，衛表被郁，肺失宣降，壅塞清道，經脈不暢，鼻失香臭，終發此病。病毒感染后，臨床癥狀雖已緩解，但人體正氣虛弱，加之病毒易侵襲嗅上皮或嗅神經，致使神經傳導減弱、中斷或消失。在排除器質性病變的情況下，病毒感染后引起的氣機不調，清陽不運，孔竅失榮也是發病的原因之一，故在治療PVOD時也要注意針刺保健要穴，增強機體抗病能力，這也是孫師強調的治療關鍵之一。

3 孫師對本病的治療

3.1 明病位、定病經 PVOD雖病在鼻，然定位在肺，中醫認為氣之吸入與呼出均依靠于鼻，乃為肺之門戶，主通氣、助發音、司呼吸、主嗅覺，并通過咽喉、氣管等肺系與肺相連。鼻主司嗅覺，屬肺系的一部分，乃肺之外竅，同理當肺系病變時，鼻之功能也將直接或間接受到影響，正如《靈樞·脈度》云：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣。” 即言鼻之正常發揮功能，均依賴于肺氣的推動與調控，肺氣和則鼻能正常發揮作用，通氣和、知香臭[11]。

鼻在面部居正中，乃經脈匯聚之處，鼻失香臭，與手足陽明、太陽經及督脈經氣受損有關，手足陽明經在面部交于鼻旁，足陽明經“起于鼻，交頞中，旁約太陽之脈，下循鼻外”；手陽明經“上挾鼻孔”；足太陽經“起于目內眥”；手太陽經“抵鼻，至目內眥（斜絡于顴）”；督脈“上巔，循額，至鼻柱”，可直接循經鼻旁，若因邪氣阻滯，經脈為之不得暢通，則鼻竅亦可為之不利。

3.2 辨證選穴遣針 對于本病的治療，孫師有獨到見解，根據病因確定治法，注重整體觀念、辨證施治。患者因感受外邪侵襲，肺氣失宣失降；邪滯清竅，經脈不得暢通，故而累及鼻竅，致使嗅覺不利，香臭難辨，發為鼻聾，治以補益肺氣、通鼻化痰。

穴取頭部腧穴：百會、上星、通天、風池；局部腧穴：鼻三針（迎香、印堂、鼻通）；循經遠取腧穴：列缺、四關穴（雙側合谷、雙側太沖）；保健穴：足三里。其中百會穴、上星穴乃督脈經穴，具有“主鼻塞而不聞香臭”之功，選取督脈之百會穴、上星穴開竅利氣，清陽上升，明神利目，氣機暢，肺氣和，則鼻之功能正常，亦能知香臭矣。通天穴乃足太陽經之經穴，《針灸甲乙經》記載：“頭項痛重，暫起僵仆，鼻窒鼻衄，喘息不得通，通天主之。”[12]《針灸大成·百癥賦》有云：“通天去鼻內無聞之苦。”[13]牛文民等[14]通過動物實驗發現，針刺嗅覺系統可對海馬自由基系統產生影響，且現代解剖學研究表明，人體嗅覺中樞位于大腦皮層側面的海馬回前部，嗅溝所在的位置乃通天穴之深處，因此治療失嗅應首針通天穴。配以足少陽、陽維之會風池穴，其為少陽經與陽維脈、陽蹺脈的交會穴。需要注意的是，針刺風池穴應斜向鼻部，使針感循經傳導至鼻，持續刺激調節嗅覺。迎香穴乃手陽明經之經穴，為治鼻疾的經驗要穴，具有“腧穴所在，主治所在”的近治作用，因此針迎香穴可疏氣血、通鼻竅、恢嗅覺。研究表明，針刺迎香穴能夠使嗅覺恢復，嗅感神經元再生，改善鼻腔內循環[15]。印堂、鼻通可取其近治作用，與迎香相合稱為“鼻三針”。鼻的嗅覺功能正常與否，與肺的關系密切相關，故欲治失嗅應從肺入手，列缺乃手太陰經之經穴，主以宣肺理氣、助肺宣降。開四關穴可調暢氣機，改善焦慮，平衡陰陽，通絡活血[16]。《靈樞·天年第五十四篇》記載：“黃帝曰：人之壽百歲而死，何以致之？岐伯曰：使道隧以長，基墻高以方，通調營衛，三部三里起，骨高肉滿，百歲乃得終。”針刺足三里能提高機體的免疫功能，增強機體抵抗力[17]，其又為傳統保健要穴之一。諸穴合用，補氣化痰，調暢氣機，使經絡暢，臟腑和，則鼻竅通利，鼻聾自愈。針刺療法療效顯著，而且具有操作簡便，價格相對低廉，穩定可靠，綠色安全的特點，可為臨床借鑒。

4 孫師治療本病的獨到之處

孫師認為，治療本病首先明確病因病機，強調整體觀，采取“頭針總調，局部疏通，遠端配合”的整體治法。以頭針作為總體調節，采取經顱針刺刺激療法[18]，即選擇大腦皮質功能定位在頭皮表面的對應區域作為針刺部位，應用重復捻轉手法，一般要求捻轉3～5 min，頻率200轉/min左右，使其積累的刺激量達到足以穿透顱骨的強度，從而作用于大腦皮質的相應部位，以達到頭針總調的治療目的。如通天穴深處為嗅溝所在位置，針刺方向朝向鼻部，得氣后應用經顱針刺刺激療法，使其作用于嗅溝，進而調節失嗅。鼻三針的針刺方向均應朝向鼻部，可致針刺得氣后針感傳導至鼻部，以達疏通局部經絡，氣機通暢鼻自和之效。雙側迎香穴應略向內上方斜刺，使鼻腔得氣出現酸脹感，經絡通則鼻自和。肢體遠端腧穴采取循經遠取，依據“經脈所過，主治所及”“病在上者，取之下”的原則，配合局部腧穴，起到治療疾病的作用。如手陽明經之合谷、足厥陰經之太沖均為肢體遠端腧穴，開四關既可配合局部疏通經絡，使局部直達病所，遠處通達病所；又可調暢氣機，改善焦慮，神安則有助于疾病康復。另外，孫師重視針刺保健穴的治療作用，如針刺足三里能提高機體的免疫功能，增強機體抵抗力。對于本病，孫師強調整體治療的重要性，頭針以經顱針刺刺激療法總調，局部以鼻三針疏通，循經遠端配合，保健穴增強機體抗病能力，諸穴合用則絡通鼻瘥。

5 病案舉例

李某，女，42歲，2021年7月23日初診。患者于1個月前患輕度感冒，自行口服連花清瘟顆粒后癥狀好轉，隨后出現嗅覺減退，未予重視，致嗅覺減退逐漸加重，直至9 d前嗅覺完全喪失，遂赴當地醫院就診，經專科檢查，診斷為OD，給予糖酸莫米松噴霧劑外用，口服甲鈷胺治療，療效不佳，癥狀無明顯改善，為求針灸治療遂來我院。刻下癥：神清語利，呼吸通暢，嗅覺喪失，表情淡漠，飲食、睡眠尚可，常于勞累后汗出加重，大便黏膩不爽，小便正常，舌質淡，苔白而膩，脈沉滑。既往體健，否認“鼻炎、鼻外傷、鼻內腫瘤”等病史，否認食物及藥物過敏史。查體：鼻黏膜正常，鼻中隔無扭曲，鼻甲無肥厚，咽部無明顯異常，嗅覺測試患者對酒精無反應。西醫診斷：OD；中醫診斷：鼻聾（氣虛痰阻證）。治則：補氣化痰、通竅利鼻。頭面部取穴：百會、上星、通天、風池、鼻三針（印堂、迎香、鼻通）；四肢取穴：合谷、太沖、列缺、足三里、豐隆。操作：患者取坐位，雙下肢伸直并搭在椅子上，針刺局部穴位時皮膚要進行常規消毒，選用0.35 mm×40 mm一次性無菌針灸針進行針刺。頭部穴位首先平刺入皮下，達帽狀腱膜下后，實施小幅度快速捻轉，捻轉頻率為200轉/min，行針3～5 min，其中百會穴順應經脈循行方向刺入，雙側上星穴、通天穴，風池穴針尖朝向鼻部，印堂穴與皮膚呈15°從上向下斜刺，以針感傳導至鼻腔為主，雙側迎香穴略向內上方斜刺，使鼻腔得氣出現酸脹感，雙側鼻通穴斜刺，要求針刺得氣后針感傳導至鼻部，針刺深度約10 mm，行平補平瀉手法，以上頭面部腧穴均要求得氣。四肢穴位均常規直刺至得氣，各穴得氣后，應用KWD-808I電針儀（常州英迪電子醫療器械有限公司生產）連接同側通天穴和上星穴，共兩組，采用連續波，基礎頻率為4 Hz，時間為40 min，強度以患者能耐受為度，每日治療1次。

針刺治療3次后，患者自述可聞及刺激性氣味，經嗅覺測試，患者對酒精、白醋等有反應。針刺手法加電針治療10次后患者嗅覺恢復，鞏固治療4次后痊愈，隨訪半年未復發。

按：孫師認為，本病并不是器質性病變，患者感冒后出現OD，乃先有外邪阻滯鼻竅，用驅邪藥將外感之邪氣驅除，患者感冒癥狀緩解，遺留嗅覺減退直至消失，辨其當屬失嗅范疇，觀其舌苔脈象，乃氣虛痰阻，脈絡不通，故而失嗅。孫師強調，頭針一定要先得氣，再小幅度持續快速捻轉，增加轉數，使針感直達大腦皮質的相應支配區，以改善疾病狀態；顏面部腧穴針刺時針尖一定要斜向鼻部，以針刺得氣后鼻部出現酸脹感為度；四肢部腧穴應依據經脈循行，取其遠治作用，針刺得氣后，令患者聞白酒等刺激性物品，幫助其恢復。鼻三針、通天、上星、百會至關重要，一定要按照規定嚴格操作，才會達到所期的效果。

6 結語

目前臨床治療PVOD僅僅只針對與嗅覺相關的局部，忽視了外邪侵襲機體的整體狀況，并未參透該病的病機本質，本病實質為正氣不足，外邪經口鼻而入侵襲機體，肺氣失宣，經脈不暢，鼻竅阻塞不通，鼻失香臭。病程日久，邪入則傷正更甚，甚至誘發其他疾病，如此往復，其病難愈。孫師在治療本病時強調整體觀，注重扶助正氣，治病求本，以“頭針總調”為統領，強調頭針手法的特殊操作；以“局部疏通”為主體，明確病位，辨別病經；以“遠端配合”為輔助，即“經脈所過，主治所及”。三法相輔相成，缺一不可，標本兼治，從局部、整體、經絡兩端多角度入手，能夠明顯緩解PVOD患者的癥狀，提高其生活質量。治療OD，需把握疾病本質，孫師治療PVOD的經驗亦可為其他類型OD的治療提供參考，值得臨床借鑒學習。