跌倒效能和步行能力在腦卒中足下垂患者平衡功能與活動能力的中介效應(yīng)

李晶晶 王寧寧 苗田雨 帕麗達(dá)·買買提

新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，新疆烏魯木齊 830011

腦卒中是一種具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率及高死亡率的急性腦血管疾病[1]。即使在卒中危險因素認(rèn)識及防治體系建設(shè)等方面已取得了成效，但其高致殘率的特征未有改變[2]。腦卒中致殘人數(shù)約占總患病人數(shù)的80%以上，其中70%左右的患者遺留有一側(cè)肢體功能障礙[3]，足下垂最常見，發(fā)病率高達(dá)20%～30%[4]，不僅限制了患者的平衡功能、步行能力，也損害其活動能力[5]。既往有研究表明，腦血管疾病患者維持平衡的能力受損，不僅限制其自身跌倒效能水平的提高，也影響步行能力的恢復(fù)[6-7]，即患者越能保持平衡，其跌倒效能及步行能力越高。而跌倒效能及步行能力的水平也影響患者自主活動能力，當(dāng)患者增強(qiáng)不畏懼跌倒的信心時，其獨(dú)立完成日常活動的范圍及時間均明顯增加，良好的步行能力為活動能力奠定了堅實的基礎(chǔ)[8-9]。目前少有研究對平衡功能、跌倒效能、步行能力及日常活動能力之間的關(guān)系進(jìn)行探討，故本研究旨在探討跌倒效能及步行能力作為中介變量對平衡功能和活動能力的影響，以期為促進(jìn)患者早日回歸社會提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)科收治的腦卒中足下垂患者為調(diào)查對象，于2020 年12 月至2021 年10 月利用方便抽樣法選取159 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查確診為腦卒中（符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]）；②符合足下垂診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；③首次診斷為腦卒中且病程≤6 個月；④患者自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者在認(rèn)知或意識層面不能清楚分辨，病情持續(xù)發(fā)展需長期臥床；②非腦卒中引起的足下垂。

采用抽樣調(diào)查的樣本量計算公式[12]：n=，σ 為總體標(biāo)準(zhǔn)差。經(jīng)查閱文獻(xiàn)后，將跌倒效能的容許誤差水平設(shè)定為0.25 倍或0.50 倍的標(biāo)準(zhǔn)差[13]，計算結(jié)果為137。考慮在研究過程中會存在樣本缺失，因此在計算結(jié)果上增加20%，最終為164。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批（20200326-03）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 自行研制，包括患者性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況等一些基本資料。

1.2.2 簡明國際跌倒效能感量表（short fallsefficacy scale international，short FES-I）該量表在國際跌倒效能感量表的基礎(chǔ)上進(jìn)行簡化，選取了7 個具有代表性的條目，便于評估者更快速地評價被評估者在活動時畏懼跌倒的程度。采用1～4 分計分法，“不關(guān)注”記1 分、“一般關(guān)注”記2 分、“比較關(guān)注”記3 分、“特別關(guān)注”記4 分，得分范圍為4～28 分，分?jǐn)?shù)越高表示對跌倒的關(guān)注程度越高，即越畏懼跌倒的發(fā)生[14]。量表信效度良好，其Cronbach’s α 系數(shù)為0.920。

1.2.3 Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）該量表是目前使用最普遍的平衡評估量表。涵蓋了14 個條目，采用5 級評分法，得分越高代表維持自身平衡的能力越好，越少需要他人輔助[15]。量表信效度良好，其Cronbach’s α 系數(shù)為0.864[16]。

1.2.4 改 良Barthel 指 數(shù)（modified Barthel index，MBI）該量表對Barthel 指數(shù)進(jìn)行了改良，可以更精確地評價日常生活活動能力大小。在既定條目不變的前提下對完成度的評估進(jìn)行細(xì)化，將其設(shè)定為完全依賴、最大幫助、中等幫助、最小幫助和獨(dú)立完成，其中各有2 個條目分別記為5 分及15 分，剩余6 個條目記為10 分，滿分記為100 分，分?jǐn)?shù)越高表明在完成日常活動時需要借助的外界力量越少[17]。量表信效度良好，其Cronbach’s α 系數(shù)為0.929[18]。

1.2.5 Holden 步行能力分級 該量表廣泛應(yīng)用于臨床，用于評定步行能力，采用6 級評分法。“不能行走，需依靠輪椅或2 人協(xié)助才能行走”記0 分；“需借助雙拐或1 人持續(xù)有力地攙扶才能行走或保持平衡”記1 分；“能行走但不能維持平衡，需1 人持續(xù)或間斷給予接觸身體的幫助或協(xié)調(diào)”記2 分；“具備一定的行走能力，但行走易出現(xiàn)安全問題，仍需1 人給予不接觸身體的監(jiān)護(hù)或言語指導(dǎo)”記3 分；“在平地行走不需任何輔助，但在凹凸地面行走或上下斜坡或樓梯時需監(jiān)護(hù)或幫助”記4 分；“可以獨(dú)立去任何地方”記5 分。得分越高表明步行能力越好[19]。

1.3 資料收集

使用統(tǒng)一的解釋語向患者闡明研究目的并簽署知情同意書。調(diào)查問卷及跌倒效能量表由研究對象自行填寫，若因故無法獨(dú)立完成的，則由患者口頭作答，研究者復(fù)述其回答內(nèi)容后代為完成。調(diào)查問卷和跌倒效能量表在研究現(xiàn)場進(jìn)行指導(dǎo)性填寫，由研究者統(tǒng)一收回并核對，及時補(bǔ)全缺漏項。平衡功能、步行能力由研究者給予言語指導(dǎo)或進(jìn)行動作示范，患者盡自己最大努力去完成動作，依據(jù)每一個檢查動作的完成程度進(jìn)行分?jǐn)?shù)評定。活動能力通過觀察患者自主完成日常活動的情況或面對面訪談進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示。采用Pearson 相關(guān)進(jìn)行各變量間相關(guān)性分析，使用Process 程序進(jìn)行中介效應(yīng)分析，采用Bootstrap 法進(jìn)行中介效應(yīng)驗證。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中足下垂患者一般資料

本調(diào)查共發(fā)放問卷164 份，回收有效問卷159 份，問卷回收率為96.95%。一般資料見表1。

表1 腦卒中足下垂患者一般資料

2.2 患者平衡功能、步行能力、活動能力與跌倒效能的現(xiàn)況及相關(guān)性

患者的步行能力、平衡功能、跌倒效能及活動能力均處于中等水平，各項得分情況如下：步行能力（1.96±1.33）分，平衡功能（28.12±10.70）分，跌倒效能（19.13±3.86）分，活動能力（58.74±19.16）分。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，平衡功能與步行能力、活動能力呈正相關(guān)（r=0.819、0.789，P ＜0.01），與跌倒效能呈負(fù)相關(guān)（r=-0.712，P ＜0.01）；步行能力與活動能力呈正相關(guān)（r=0.722，P ＜0.01）；跌倒效能與活動能力呈負(fù)相關(guān)（r=-0.621，P ＜0.01）。

2.3 跌倒效能和步行能力的中介效應(yīng)檢驗

中介檢驗結(jié)果顯示，平衡功能通過跌倒效能及步行能力來影響活動能力這條路徑不顯著（t=0.944，P=0.347），因此本研究運(yùn)用并行多重中介效應(yīng)。模型匯總結(jié)果顯示，平衡功能可以正向預(yù)測活動能力及步行能力（β=1.413、0.102，P ＜0.001），負(fù)向預(yù)測跌倒效能（β=-0.257，P ＜0.001）；分別加入跌倒效能和步行能力后，平衡功能對活動能力的預(yù)測作用依然顯著（t=2.011、2.921，P=0.046、0.004）。見表2。

表2 跌倒效能及步行能力在腦卒中足下垂患者平衡與活動能力之間的中介效應(yīng)

為進(jìn)一步探究中介變量的效應(yīng)大小，進(jìn)行中介效應(yīng)分解（表3）。平衡功能對活動能力的直接效應(yīng)為0.882，間接效應(yīng)為0.531，中介效應(yīng)量為37.58%，即跌倒效能及步行能力在平衡功能與活動能力之間的中介效應(yīng)占總效應(yīng)的37.58%。跌倒效能效應(yīng)量占總效應(yīng)量的12.31%，步行能力占總效應(yīng)量的25.19%，兩者均起部分中介效應(yīng)。

表3 總效應(yīng)、直接效應(yīng)及中介效應(yīng)分解

2.4 中介效應(yīng)模型

以平衡功能為預(yù)測變量，跌倒效能、步行能力為中介變量，活動能力為效應(yīng)變量建立中介效應(yīng)模型。見圖1。

圖1 跌倒效能、步行能力在平衡功能與活動能力之間的中介模型

3 討論

3.1 腦卒中足下垂患者平衡能力與活動能力的相關(guān)性分析

本研究結(jié)果顯示，患者平衡功能可以影響其活動能力，兩者呈正相關(guān)（r=0.789，P ＜0.01），提示患者日常活動能力的影響因素之一是平衡功能，即患者抵抗不平衡因素的能力越強(qiáng)，其獨(dú)立完成日常活動時愈發(fā)得心應(yīng)手。這一結(jié)論與筆者前期研究一致[20]。羅開亮等[21]研究顯示腦卒中患者具有良好的平衡功能不僅可以為日常活動的恢復(fù)打下基礎(chǔ)，同時也能增加患者的活動信心，加速康復(fù)進(jìn)程。然而足下垂引發(fā)患者在行走時將患側(cè)肢體抬舉較高而無法控制患足的正常落地，減少了步行過程中的踝背屈動作，也降低了患者在步行擺動期腳趾離開地面廓清的能力，造成患者平衡功能發(fā)生障礙[22-23]，導(dǎo)致患者畏懼跌倒發(fā)生，失去參與日常活動的信心，造成活動能力下降。本研究發(fā)現(xiàn)患者的平衡功能正向影響其活動能力，較好的平衡功能可促進(jìn)患者日常活動能力的恢復(fù)。

3.2 跌倒效能的中介效應(yīng)

中介效應(yīng)分析結(jié)果顯示，平衡功能對活動能力有正向預(yù)測作用，跌倒效能在兩者中起部分中介效應(yīng)。平衡功能障礙會導(dǎo)致個體的肌肉力量下降及肢體功能障礙，使其產(chǎn)生畏懼心理從而喪失活動的信心[24]，同時也會增加跌倒的發(fā)生風(fēng)險[25]，而跌倒會使個體的心理行為發(fā)生改變，使個體因畏懼跌倒而減少活動時間、縮減活動范圍，導(dǎo)致活動能力下降[26]。

因此，醫(yī)護(hù)人員可以從改善患者的平衡功能及跌倒效能兩方面入手，一方面要加強(qiáng)患者平衡功能的訓(xùn)練，從恢復(fù)靜態(tài)平衡能力逐漸提高至保持動態(tài)平衡；另一方面也要幫助患者克服畏懼心理，首先可以以成功案例為引導(dǎo)，鼓勵患者積極投入訓(xùn)練；其次也可以搭建醫(yī)院——家庭一體化平臺，指導(dǎo)并鼓勵患者進(jìn)行階段性康復(fù)訓(xùn)練，隨時掌握患者訓(xùn)練情況并對康復(fù)過程給予及時的反饋，不斷增強(qiáng)患者的信心。情志護(hù)理屬于中醫(yī)范疇，強(qiáng)調(diào)對個體的情志問題進(jìn)行對癥施護(hù)[27]，在提高患者跌倒效能、平衡功能及活動能力中發(fā)揮著重要作用[28]，提示臨床工作要從整體出發(fā)，不僅局限于解決患者表現(xiàn)出的問題，更要重視處理與其相關(guān)的潛在影響因素，給予細(xì)致全面的全方位護(hù)理，幫助患者早日達(dá)成恢復(fù)健康的愿望。

3.3 步行能力的中介效應(yīng)

中介效應(yīng)分析結(jié)果顯示，步行能力可以通過影響患者的平衡功能從而影響其活動能力，在兩者中起部分中介效應(yīng)。個體能夠維持自身平衡是完成站立及行走等日常活動的一種必備能力[29-30]，而步行動作是人們完成日常生活活動的基礎(chǔ)，但由于腦卒中患者軀體控制能力差，導(dǎo)致站立及行走不穩(wěn)，患者的活動能力受到嚴(yán)重影響[31]。不僅加重了患者的抑郁情緒，導(dǎo)致患者治療依從性降低，也減少其參與社會活動的積極性[32]，使其對他人產(chǎn)生過多的依賴，從而降低自身的活動能力。

因此，在這一類患者的康復(fù)治療中要加強(qiáng)患者核心軀干控制能力的訓(xùn)練以提高其軀干核心肌力量，從而恢復(fù)患者靜態(tài)和動態(tài)平衡能力，當(dāng)患者能維持平衡狀態(tài)時盡早開始步行訓(xùn)練，減少其臥床時間。此外，臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)與患者家庭建立良好的合作，共同致力于幫助患者樹立信心，使其早日回歸生活。

綜上所述，跌倒效能與步行能力在腦卒中足下垂患者平衡功能對活動能力的影響中均起部分中介作用，醫(yī)護(hù)人員既要加強(qiáng)患者跌倒恐懼心理的干預(yù)，也要重視其平衡功能和步行能力的強(qiáng)化訓(xùn)練。本研究存在的不足在于僅納入了一家醫(yī)院的住院患者，樣本具有局限性；選取研究對象時忽視了年齡、疾病狀況等因素。下一步研究可以擴(kuò)大取樣范圍并采取分層抽樣，進(jìn)一步驗證結(jié)果的可靠性。