頭穴叢刺結(jié)合感知覺訓(xùn)練治療孤獨(dú)癥的效果

任 婷 李宏玉 張春艷 朱路文 唐 強(qiáng) 王鴻旭 李志剛 李保龍

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院哈南分院神經(jīng)康復(fù)科一病區(qū)，黑龍江哈爾濱 150000；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)一科，黑龍江哈爾濱 150000；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)中心，黑龍江哈爾濱 150000；4.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)科，黑龍江哈爾濱 150000；5.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨傷二科，黑龍江哈爾濱 150000

孤獨(dú)癥又稱孤獨(dú)性障礙、自閉癥，屬廣泛發(fā)育性障礙的代表疾病，對兒童危害嚴(yán)重。此病多起自嬰幼兒時(shí)期，病因尚不明確，某些危險(xiǎn)因素，如遺傳、腦部異常、感染、免疫、孕期理化因子刺激等可能引起孤獨(dú)癥[1]。患兒可表現(xiàn)為人際交往障礙、認(rèn)知能力差、語言障礙、行為異常和興趣范圍狹窄等，若未及時(shí)干預(yù)，會對患兒及其家庭造成嚴(yán)重影響[2]。目前孤獨(dú)癥的治療多是改善異常行為模式，比較常用的治療方法包括應(yīng)用行為分析、結(jié)構(gòu)化教學(xué)、人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)、音樂療法、圖片交換系統(tǒng)及感知覺訓(xùn)練等[3-4]。其中，感知覺訓(xùn)練在兒童孤獨(dú)癥的康復(fù)干預(yù)措施中使用較廣，臨床研究表明，感知覺訓(xùn)練通過觸覺、前庭覺、本體感覺及運(yùn)動器官之間的信息溝通和整合，可明顯改善孤獨(dú)癥兒童的語言、社交、感知、行為能力，提高孤獨(dú)癥兒童的身體功能[5-6]。隨著中醫(yī)學(xué)對兒童發(fā)育落后疾病的診治與研究，以針刺為主要施治手段逐漸進(jìn)入孤獨(dú)癥的康復(fù)領(lǐng)域。相關(guān)研究證實(shí)[7]，針刺治療可以促進(jìn)孤獨(dú)癥兒童神經(jīng)修復(fù)，提高腦部供血、供氧，改善腦部發(fā)育。本病在中醫(yī)學(xué)屬“五遲、五軟”，以“語遲”“呆病”為主要表現(xiàn)，其臨床癥狀與腦密切相關(guān)，可由心、肝、脾、腎影響而致病[8]。本研究采用于氏頭針頭穴叢刺長留針治療結(jié)合感知覺訓(xùn)練對比單純進(jìn)行感知覺訓(xùn)練及單獨(dú)頭穴叢刺治療，探究兩種方法結(jié)合治療孤獨(dú)癥的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年5 月至2021 年10 月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)科門診及病房收治的2～10 歲的孤獨(dú)癥患兒72 例。通過計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)分組程序，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒按照1∶1∶1 分配到結(jié)合組、感知訓(xùn)練組和頭針組，各24 例。其中結(jié)合組男14 例，女10 例；平均年齡（6.25±2.29）歲。感知訓(xùn)練組男13 例，女11 例；平均年齡（5.85±2.22）歲。頭針組男15 例，女9 例；平均年齡（5.38±2.10）歲。采用雙盲設(shè)計(jì)，試驗(yàn)設(shè)計(jì)與管理均由數(shù)據(jù)采集人員完成，受試患兒所有信息及數(shù)據(jù)均被編碼加密，結(jié)果評定與數(shù)據(jù)分析者對試驗(yàn)設(shè)計(jì)與治療不知情；受試者了解分組，但不清楚治療內(nèi)容；各組治療人員對其他組治療內(nèi)容不知情。本研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（[2020]K36）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》[9]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②視覺、聽覺及發(fā)音器官等正常；③接受治療的患者年齡在2～10 歲；④兒童孤獨(dú)癥（自閉癥）評定量表（childhood autism rating scale，CARS）評分30～36 分的輕中度孤獨(dú)癥患兒[10]；⑤患兒及家屬依從性好并能堅(jiān)持治療；⑥患兒家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有兒童精神分裂癥、Asperger 綜合征、Heller綜合征和Rett 綜合征；②患兒及家屬同時(shí)接受其他治療方式。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①未按指定方法治療，而無法正確判斷治療效果；②無明確原因退出治療及失訪；③出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、嚴(yán)重并發(fā)癥及嚴(yán)重不良事件；④由于接受治療患者本身原因主動退出治療。

1.5 治療方法

1.5.1 結(jié)合組 采用頭穴叢刺長留針法結(jié)合感知覺訓(xùn)練治療。

頭穴叢刺：采用于氏頭針七區(qū)劃分法進(jìn)行功能區(qū)頭穴叢刺長留針治療[11]。針對智力、記憶等認(rèn)知障礙及情感異常，選取額區(qū)，額區(qū)叢刺（神庭透囟會為中心，左、右間隔1 寸透刺1 針），共3～5 針；針對語言功能障礙、學(xué)習(xí)記憶障礙選取顳區(qū)，顳區(qū)叢刺（頭維下方0.5 寸，向下刺1～1.5 寸），共3 針；針對運(yùn)動功能及感覺障礙選取頂區(qū)，頂區(qū)叢刺（百會透前頂為中心，左、右間隔1 寸透刺1 針），共5 針；針對視覺障礙選取枕區(qū)，枕區(qū)叢刺（強(qiáng)間透腦戶為中心，左右間隔1 寸透刺1 針），共3 針；針對平衡功能障礙選取枕下區(qū)，枕下區(qū)叢刺（腦戶透風(fēng)府、玉枕透天柱），共3 針。患者坐位，常規(guī)消毒后，使用規(guī)格為0.30 mm×25.00 mm華佗牌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），在額區(qū)、顳區(qū)、頂區(qū)、枕區(qū)及枕下區(qū)進(jìn)行平刺，針灸針與頭皮呈15°刺入帽狀腱膜，達(dá)10～15 mm 深度，留針6～8 h，間斷捻針[10]。針刺治療1 次/d，5 d/周，共32 周，每8 周1 個(gè)療程，每個(gè)療程后休息1 周。

感知覺訓(xùn)練：在頭穴叢刺治療期間進(jìn)行感知覺訓(xùn)練。根據(jù)孤獨(dú)癥兒童表現(xiàn)的交流障礙、語言障礙、行為障礙及發(fā)育狀態(tài)等制訂個(gè)性化感知覺訓(xùn)練方案。訓(xùn)練包括聽覺、觸覺、本體感覺、前庭覺及知覺訓(xùn)練等。①聽覺訓(xùn)練：讓患兒聆聽通過調(diào)配及過濾后的音樂，以此來矯正聽覺失調(diào)，并激活腦部活動，促進(jìn)語言、行為及情緒的改善。②觸覺訓(xùn)練：包括球池中活動、抓捏泥土、吹風(fēng)、抓小豆子等。③本體感覺訓(xùn)練：包括趴地推球、蹬腳踏車、小滑板上推行、大滑板上推行等。④前庭覺訓(xùn)練：包括大籠球上俯沖、坐位控制。⑤知覺訓(xùn)練：形狀知覺訓(xùn)練首先訓(xùn)練患兒對形狀的認(rèn)識能力，將不同形狀的卡片放在患兒面前，先讓其說出卡片的形狀，若存在不認(rèn)識的形狀，及時(shí)告訴患兒，反復(fù)訓(xùn)練，直到患兒正確說出所有形狀，而后逐漸增加難度。感知覺訓(xùn)練每次進(jìn)行1 h，1 次/d，5 d/周，共32 周，每8 周1 個(gè)療程，每個(gè)療程后休息1 周。

1.5.2 感知訓(xùn)練組 單純采用聽覺、觸覺、本體感覺及知覺訓(xùn)練治療，方法同結(jié)合組。

1.5.3 頭針組 單純采用于氏頭針七區(qū)劃分法進(jìn)行功能區(qū)頭穴叢刺長留針治療，方法同結(jié)合組。

1.6 評價(jià)指標(biāo)

①主要結(jié)局指標(biāo)：CARS 從與他人關(guān)系、模仿、情感反應(yīng)、肢體動作、使用物體等15 個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評分，每項(xiàng)7 個(gè)級別，分值為1.0、1.5、2.0、2.5、3.0、3.5、4.0分，總分范圍為15～60 分，總分＞30 分認(rèn)為患有孤獨(dú)癥，其中，30～36 分為輕中度孤獨(dú)癥，＞36 分為重度孤獨(dú)癥[10]。②次要結(jié)局指標(biāo)：孤獨(dú)癥行為量表（autism behavior checklist，ABC）評定范圍包括生活自理、語言、身體運(yùn)動、感覺、自理5 個(gè)方面共57 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評分根據(jù)其在量表中的符合情況分別進(jìn)行1、2、3、4 級評分，適用于8 個(gè)月～28 歲的人群，穩(wěn)定性好，陽性符合率較高[12]。所有患兒在治療前、治療16 周、治療32 周均進(jìn)行CARS 與ABC 評分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患兒各時(shí)間段CARS 評分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：三組治療16、32 周的CARS 評分均低于治療前，三組治療32 周的CARS 評分均低于治療16 周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；組間比較：結(jié)合組治療16、32 周的CARS 評分均低于感知訓(xùn)練組與頭針組同期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1～2。

表1 結(jié)合組與感知訓(xùn)練組患兒各時(shí)間段CARS 評分比較（分，）

表1 結(jié)合組與感知訓(xùn)練組患兒各時(shí)間段CARS 評分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05；與本組治療16 周比較，bP ＜0.05；與感知訓(xùn)練組同期比較，cP ＜0.05。CARS：兒童孤獨(dú)癥（自閉癥）評定量表

表2 結(jié)合組與頭針組患兒各時(shí)間段CARS 評分比較（分，）

表2 結(jié)合組與頭針組患兒各時(shí)間段CARS 評分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05；與本組治療16 周比較，bP ＜0.05；與頭針組同期比較，cP ＜0.05。CARS：兒童孤獨(dú)癥（自閉癥）評定量表

2.2 各組患兒各時(shí)間段ABC 評分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：三組治療16、32 周的ABC 評分均低于治療前，三組治療32 周的ABC 評分均低于治療16 周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；組間比較：結(jié)合組治療16、32 周的ABC 評分均低于感知訓(xùn)練組與頭針組同期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3～4。

表3 結(jié)合組與感知訓(xùn)練組患兒各時(shí)間段ABC 評分比較（分，）

表3 結(jié)合組與感知訓(xùn)練組患兒各時(shí)間段ABC 評分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05；與本組治療16 周比較，bP ＜0.05；與感知訓(xùn)練組同期比較，cP ＜0.05。ABC：孤獨(dú)癥行為量表

表4 結(jié)合組與頭針組患兒各時(shí)間段ABC 評分比較（分，）

表4 結(jié)合組與頭針組患兒各時(shí)間段ABC 評分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05；與本組治療16 周比較，bP ＜0.05；與頭針組同期比較，cP ＜0.05。ABC：孤獨(dú)癥行為量表

3 討論

孤獨(dú)癥的發(fā)病呈逐年上升趨勢，其主要病因尚未明確[13]。周伊敏等[14]通過總結(jié)關(guān)于UBE3A 基因突變及異常表達(dá)的相關(guān)研究后提出UBE3A 與孤獨(dú)癥的發(fā)病具有一定相關(guān)性。近年來，“大腦-腸道-微生物群軸”概念的提出，有關(guān)于母體腸道微生物菌群通過胎盤影響宮腔的研究也得到學(xué)者們的關(guān)注，相關(guān)試驗(yàn)表明，孤獨(dú)癥患兒的腸道菌群與正常兒童菌群在種類和數(shù)量上存在差別，對比研究發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)癥的嚴(yán)重程度可能與脫硫弧菌的含量存在密切聯(lián)系[15]。

感覺障礙是孤獨(dú)癥的核心障礙之一，孤獨(dú)癥患兒普遍存在感覺處理異常及刻板行為，嚴(yán)重影響患兒的溝通及社交。而支配軀體感覺傳遞和整合的神經(jīng)系統(tǒng)中任一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常均會導(dǎo)致孤獨(dú)癥患者出現(xiàn)感覺障礙[16-19]。

針刺結(jié)合康復(fù)治療對于孤獨(dú)癥患兒的治療有一定效果[20-22]，其中頭穴叢刺長留針期間進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，體現(xiàn)了“針康同步、動態(tài)治療、整體康復(fù)”的優(yōu)勢[23]，治療效果更加明顯[12，24]。頭穴叢刺可增加針刺局部腦血流量，提高大腦結(jié)構(gòu)及功能的可塑性，孤獨(dú)癥患兒以交流障礙、認(rèn)知障礙、語言及行為異常為主要表現(xiàn)，于氏頭針分區(qū)中額區(qū)主司精神、情感、認(rèn)知，顳區(qū)主司語言，頂區(qū)主司運(yùn)動、感覺，因此針對孤獨(dú)癥患兒所存在的異常表現(xiàn)，選取以上分區(qū)進(jìn)行針刺治療，可有效緩解情感、認(rèn)知、語言及感覺障礙，提高孤獨(dú)癥患兒整體功能。

本課題結(jié)果顯示頭穴叢刺結(jié)合感知覺訓(xùn)練的治療方式優(yōu)于單純感知覺訓(xùn)練與單純頭針治療，可能的原因是頭針直接刺激大腦相應(yīng)的功能分區(qū)，提高神經(jīng)支配能力的同時(shí)配合相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練，同步改善病變狀態(tài)。頭穴叢刺長留針期間進(jìn)行感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，能夠達(dá)到動靜結(jié)合，快速發(fā)揮兩者治療作用[25-27]。本課題結(jié)果提示頭穴叢刺結(jié)合感知覺訓(xùn)練對于孤獨(dú)癥的治療，起效快，效果明顯，是較可靠的孤獨(dú)癥治療方法。