健康教練技術在慢性病病人自我管理中的應用研究進展

鄭子涵，黃彩輝，栗 霄，曹雅卓，劉 月，何超凡，李 馨

慢性非傳染性疾病(non-communicable diseases,NCD)簡稱慢性病，其主要特征為病情變化緩慢，短時間內難以治愈。常見的慢性病包括冠心病、高血壓、腦卒中、糖尿病、惡性腫瘤等。目前，國內居民因慢性病死亡人數占總死亡人數的86.6%[1]。國內居民因患四大慢性病(心血管疾病、癌癥、糖尿病、高血壓)的過早死亡率更是高達16.5%[2]，為國家的發展帶來了沉重的疾病負擔。近年來，我國逐漸將慢性病的防治管理納入國家戰略[3]，出臺了一系列健康政策，提出了身為國民要樹立健康意識、強化健康理念，提高對自身疾病的自我管理水平[4-5]。健康教練技術(health coaching,HC)作為一種以病人為中心的干預措施，可以促進慢性病病人采取健康支持行為，從而改善生活質量和健康結果。健康教練技術近年來在我國的應用趨于廣泛且成效顯著，為慢性病病人自我管理提供了有效的解決途徑。現旨在通過對健康教練技術在國內外慢性病管理中的研究進展進行綜述，以期為慢性病病人自我管理和健康教練技術在我國的應用提供依據和借鑒。

1 概述

1.1 概念與起源 關于健康教練技術的定義存在多種說法，至今尚未完全統一。健康教練技術最早起源于20世紀70年代的美國，由William Miller的動機訪談技術逐漸發展而來[6]。到20世紀90年代，Eliopolos[7]提出了慢性病護理教練(chronic care coaches)的概念，認為能夠為病人提供關心與照護，并能與病人保持密切接觸的人員都可以成為慢性病護理教練[8]。之后隨著人們對健康行為及生活方式需求不斷增加，越來越多的文獻研究發現生活方式與健康行為的改變對慢性病病人生活質量的改善有著重大影響，健康教練技術才開始進入大眾視野并不斷發展，廣泛應用于慢性病病人健康行為與自我管理的改善[9]。

2003年Stephen等[10]將健康教練技術定義為“在教練模式下，改善個體健康水平和促進其實現健康目標的一種健康教育及健康促進”。2013年，美國全國健康教練認證聯盟(National Consortium for Credentialing Health and Wellness Coaches,NCCHWC)[11]將其定義為“由來自不同背景和教育層次的專業人士，以病人為中心，通過與個人或團體合作，促進病人實現與健康相關的目標” 。該定義在國內研究中的認可度和使用度較高。綜上所述，健康教練技術是一種通過病人自我制定目標，最終使病人實現行為轉變和生活方式轉變的干預技術。

1.2 特征 健康教練技術的日益進步，使得它在治療疾病時發揮的作用也越來越大，這也使得健康教練技術的特征日趨明顯。Domingo等[12]將健康教練技術的主要特征歸納為：①健康教練技術是一種具體的干預措施，旨在促進以團隊為基礎的方法來照顧慢性病病人。②健康教練技術通過向病人提供信息、技能和信心，使他們參與進來，從而成為護理中的積極成員。這種以病人為中心的方法幫助他們了解自己的護理計劃，能夠協同改善他們的健康狀況。研究人員已將此模式確定為高效初級保健設施的基石之一。③健康教練技術實施的形式豐富多樣，沒有統一的標準，需要病人自身確定需要達成的目標[13]，健康教練通過持續的合作，從而教授病人自我管理的相關技能，激發病人的內在動力，最終使病人實現健康管理行為的轉變，提高病人自我管理水平[14]。

1.3 優勢 健康教練技術是一種以病人為中心、由病人決定的疾病管理方法[15]，與傳統的慢性病管理模式相比具有較明顯的優勢。①個體化：健康教練技術主要針對病人的個性化需求和自身的行為，確立病人個體的健康事項和目標，制定個體的健康行為管理方法[16]。②依從性：健康教練技術可以幫助低收入和弱勢群體的病人更好地提高他們的治療依從性[17-18]。③積極性：健康教練技術能夠減少病人與醫療服務者之間的溝通障礙，讓病人也成為積極的護理參與者[12]，更好地提升自我管理能力。④廣泛性：在健康教練技術的逐步發展中，實施主體及實施對象的范圍廣泛，符合我國在《“健康中國2030”規劃綱要》[5]中倡導的全民參與健康生活，大幅度提高全民健康水平。健康教練技術不僅提高了健康教練對工作的滿意度和病人對此慢性病管理方式的滿意度，還使社區的衛生工作者和其他工作人員從其中受益[12,19-20]。

2 健康教練技術的應用現狀

2.1 實施者和實施對象 研究顯示，健康教練技術在護理學等醫學相關專業的實施取得了一定成效[21]，健康教練技術的實施者即為健康教練(health coach)，一般是指護士、醫生、藥劑師、康復治療師、心理治療師、健康管理師、社區衛生工作者等[22]，有時還可以是病人和病人家屬[13,23-24]，但是最主要的實施者是護士、醫生和藥劑師[25-26]。近年還有部分醫學生選擇經營健康輔導診所，由合格的工作人員進行監督，通過此種形式發展健康教練技術，以實現有效的服務[27]。

健康教練技術最初的主要實施對象是慢性病病人，如糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、冠心病、肝硬化、腦卒中、癌癥病人等。隨著健康教練技術的逐步應用，除了慢性病病人之外，健康以及亞健康的人群也可以作為健康教練技術的實施對象[23]。

2.2 實施方式

2.2.1 干預形式 健康教練技術的干預形式呈現多樣化，目前尚沒有固定的標準。健康教練技術以促進病人健康行為和生活方式的轉變、提高病人的自我管理能力為目標，依據健康行為相關理論(如動機性訪談技術、跨理論模型、社會認知理論、自我感知理論、健康信念理論等)制定干預策略。現在有2種模式較為成熟[28]，一種是2006年在舊金山綜合醫院家庭健康中心的小團隊模型，另一種是醫院-家庭模式。2種模式分別從健康教練團隊和干預措施上進行了改善，舊金山的小團隊模型對教練團隊進行了較為規范的培訓，延長了醫療訪問時間；醫院-家庭模式則完善了健康教練對病人出院后的干預內容。

健康教練技術采用個體干預和團體干預的方式，常常采用面對面、電話、短信、互聯網社交軟件以及微信公眾號[19]等一種或多種方式組合的形式[18,29]，其中電話、面對面接觸是最常見的2種方式，隨著信息技術的不斷成熟，許多國家開展了電子健康教練技術，這是一種利用手機、平板電腦等智能設備開展的基于互聯網的干預模式，主要以文本、應用程序、視頻等多種形式進行指導干預，能夠加強病人與健康教練之間的溝通，應用也較為便捷[30-31]。有研究發現，采用遠程干預的方式成本較低，利于開展實施[32-33]。健康教練技術的干預時間為2～18個月[32]，每次使用電話干預的時間通常為15～30 min[34]。Olsen等[35]認為，干預周期在6～12個月時能夠取得最佳的干預效果，實施干預的頻次通常根據干預周期的長度和干預對象的情況而定。An等[34]認為，在6～12個月內實施30次或以上的干預是最佳頻次。

2.2.2 干預流程 健康教練技術的實施一般基于以下流程：組建健康教練技術團隊—對團隊成員進行專業培訓—按照健康教練技術對個體進行干預—對健康教練技術進行效果評價。健康教練技術的干預包括“COACHING”8個部分[36]。①接觸(contact,C):健康教練團隊以病人為中心，保持與病人的定期接觸，了解其健康狀況，幫助病人共同制訂健康管理計劃。②觀察(observe,O):健康教練在通過一些干預措施與病人面對面交流時，觀察病人的健康相關性行為，并分析病人的健康狀況，記錄并分析病人的健康需求。③強化(affirm,A):健康教練團隊基于病人的立場，運用溝通技巧，強化促進病人健康管理計劃的落實。④澄清(clarify,C):健康教練團隊在與病人接觸的過程中，解答病人健康管理的疑問，澄清一些錯誤的認知，促進病人健康管理計劃的完成。⑤幫助(help,H):在干預過程中，健康教練能夠主動識別并幫助有需要的病人，合理利用社會資源。⑥鼓勵(inspire,I):健康教練團隊及時反饋病人的健康狀況，鼓勵病人徹底落實健康管理計劃，不半途而廢。⑦教育(nurture,N):健康教練團隊可對病人進行健康宣教，增加病人的健康常識。⑧引導(guide,G):健康教練采用適當的心理輔導，鼓勵表揚病人，引導病人表達自己的感受，加深病人對自我管理重要性的認知。

2.3 健康教練技術在慢性病病人自我管理中的應用現狀

2.3.1 高血壓 高血壓是我國最常見的慢性病，近10年盡管我國高血壓防治工作取得了一定的進展，但仍舊面臨著高血壓患病率升高，知曉率、治療率和控制率低的現狀[37]。有效運用健康教練技術對高血壓病人日常生活進行干預是對慢性病管理的一種新探索，對減少心血管事件發生率具有積極意義。吳都等[38]在一項220人的隨機對照試驗中，在對兩組同時進行常規高血壓自我管理的基礎上采用健康教練技術對老年高血壓病人依從行為及血壓控制情景進行為期6個月的干預，發現觀察組的高血壓病人依從行為量表在多維度得分與總分均優于對照組，同時觀察組血壓自測率(72.8%)高于對照組(52.8%)，血壓達標率(78.6%)高于對照組(56.6%)，說明運用健康教練技術能夠有效提高老年高血壓病人的行為依從性，提高血壓控制率。晉雅麗等[16,39]針對130例社區原發性高血壓病人的研究中運用健康教練技術對觀察組進行為期6個月的干預，對照組采用常規管理模式，研究結果顯示觀察組高血壓病人自我管理行為測評量表(HPSMBRS)各維度得分均高于對照組，說明健康教練技術有利于血壓的控制，并改善病人的自我管理行為。葉玉玲[40]通過研究發現，健康教練技術可通過提供更為精細化的行為改變評估方法達到改善高血壓病人行為改變的依從性，從而提升自我效能。馬林[28]通過研究發現，健康教練技術能通過促進高血壓病人健康行為的轉變，提升其自我效能感，從而改善自我管理水平。綜合以上研究，健康教練技術在高血壓病人的自我管理中具有較好的有效性與可行性，且較常規慢性病自我管理措施更具優勢，有利于高血壓疾病的控制，延緩疾病進展。但國內多數研究也提出，目前針對高血壓人群的健康教練干預實驗存在樣本量較小、干預周期較短、缺乏后續隨訪調查以及干預人群局限等問題，難以驗證健康教練技術對高血壓病人自我管理的遠期效果。

2.3.2 糖尿病 糖尿病是一種較為常見的慢性代謝性疾病，目前臨床無法完全根治，臨床對糖尿病的治療大多以降低血糖、膳食控制、運動等方式為主。席衛娟[41]通過對108 例接受延續性護理的老年2型糖尿病病人進行隨機對照試驗，實施6個月的干預，采用健康教練技術的8項步驟對試驗組進行培訓后發現，健康教練技術的實施有助于糖尿病病人的病情緩解，經干預后試驗組的空腹血糖較干預前平均下降1.55 mmol/L，糖化血紅蛋白平均下降1.97%。且經干預后糖尿病病人的滿意程度高于90%。武娟等[42]對出院后接受延續性護理的126例老年2型糖尿病病人實施6個月的干預后發現，觀察組病人糖化血紅蛋白及空腹血糖水平較干預前分別降低2.01%和1.55 mmol/L。同時，采取健康教練技術后觀察組的糖尿病病人對此的整體效果評價較高，各條目的正向回答率均高于90%，且通過采用糖尿病病人自我管理行為量表發現，干預后試驗組的用藥依從性、飲食情況、心理狀態等情況均優于干預前，且優于對照組。研究也證實，健康教練技術可以有效改善2型糖尿病病人的血糖控制并減少糖化血紅蛋白，同時也可以改善病人的藥物依從性[20]。Chen等[15]的研究證明，對醫療中心的2型糖尿病病人進行健康教練技術干預后，2型糖尿病病人的糖化血紅蛋白量顯著減少，且觀察組和對照組的糖尿病自我管理的效能存在顯著差異。以上研究提示將健康教練技術應用于糖尿病病人的護理當中可以有效控制病人的血糖水平，同時健康教練技術有利于提升糖尿病病人的自我管理效能和滿意度。但目前國內的相關研究提示，在對糖尿病病人進行健康教練技術干預時，仍存在樣本量少、干預周期較短等情況，為此，國內有必要進行進一步的研究，以期為實際應用提供更多的參考。

2.3.3 慢性阻塞性肺疾病(COPD) COPD是一種常見的以持續氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，COPD病人的自我管理在改善預后中發揮著重要作用，因此近年來受到越來越多的關注。Benzo等[43]研究由呼吸治療師或護士提供的健康指導與常規護理對COPD病人自我管理能力的影響時，在對兩組(共215例)均進行常規指導的基礎上，對觀察組提供由呼吸治療師或護士進行的健康指導6個月。結果顯示，55%的觀察組對象慢性呼吸系統疾病問卷掌握得分提高至少0.5分，而對照組僅為38%，證明在因病情加重入院的COPD病人出院后，由呼吸治療師或護士作為健康教練提供健康指導可提高病人的自我管理能力，同時有效降低病人的再入院率。Benzo等[44]的另一項關于健康教練和COPD再住院的隨機對照試驗中，對試驗組進行基于動機訪談的健康指導，對對照組進行常規護理，研究結果顯示，健康教練技術是一種可行且有效的干預措施，能夠減少COPD的再入院率。Long等[45]關于健康指導能否改善COPD病人的健康相關生活質量(Health-related quality of life，HRQOL)與減少住院次數的一項系統綜述與Meta分析研究指出，健康教練技術可作為改善COPD病人HRQOL的一種備選干預措施，可減少COPD 病人再住院次數與醫療開銷。綜合以上研究，健康教練技術干預能夠提高COPD病人自我管理能力，提升生活質量，并有效減少再住院率。但同時有研究提出，由于健康指導具有一定的時效性，當病人缺乏持續健康指導時，其效果會隨著時間的推移而減弱[15]。因此，未來需要更多深入的隨機或混合試驗研究，并結合臨床應用效果，以進一步證實該干預措施的有效性。

2.3.4 肝硬化 肝硬化的中年病人較多[46]，同時，肝硬化有著病程較長、可治療、可緩解、不可治愈的特點。目前，多數肝硬化病人面臨著缺乏管理其疾病相關知識的難題[47]，從而使疾病的預后受到影響。劉志芳等[48]通過便利抽樣法，對90例接受治療的肝硬化住院病人進行為期3個月的干預，干預實施者為經過專業培訓的健康教練團隊，并采用自我管理行為量表及抑郁-焦慮-壓力量表(DASS-21)評價干預后的效果，發現接受健康教練技術的干預后，肝硬化病人對自我管理的知識掌握和技能水平都發生了明顯的提升，整體較干預前提高29.56分。同時，其負性情緒和自我認知水平也發生了較為明顯的改變。說明健康教練技術的實施對提高肝硬化病人的自我管理效能及改善其情緒有較顯著的作用。目前國內在健康教練技術方面對肝硬化病人進行的相關研究較少，相關理論依據亟待完善。同時，國內的相關研究者有必要借鑒國外的成果在肝硬化方面進行研究。

2.3.5 其他 除了以上提及的常見慢性病，健康教練技術的實施對慢性病病人的體重、體質指數等生理方面，焦慮、恐懼等心理方面，對醫生工作的滿意度、咨詢效率等社會評價方面均有一定的改善[15,41]。Bartels等[49]的研究顯示，經干預后在不同種族(46%為白人)的女性和患有嚴重精神疾病(如抑郁癥、精神分裂癥)的男性中，體重和飲食行為的變化出現了積極的階段性變化。在為期12個月的干預結束后體重下降持續了6個月。在另一項研究中指出，健康教練技術是改善臨床結果(尤其是體重)和幫助對象多食用膳食纖維的一種有效策略，且健康教練技術正在成為不同人群預防和治療肥胖與慢性病的重要戰略之一[22]。

3 展望

自健康教練技術被提出以來，國外已基于其進行了大量研究，證明了健康教練技術在慢性病管理中能產生一定的積極影響，能夠促進病人健康行為的轉變，提升其自我效能感與自我管理能力，并能夠減少再住院率，改善病人負面情緒，同時能夠在一定程度上降低醫療成本與開銷。健康教練技術引入我國較晚，尚未開展廣泛的實驗研究，目前研究涉及的慢性病種類較少，且實施健康教練技術的干預流程主要參照國外研究。我國應當進行更多的健康教練技術相關研究，建議在實施干預的過程中延長干預周期，擴大樣本量，明確干預細節，規范健康教練培養方案，提供更為精細化的行為改變評估方法，探索適用于我國的健康教練技術專業人才培養體系和實施方案，為我國的慢性病管理提供新的思路與發展方向。