直腸癌病人腸造口術后延續性護理的研究進展

趙 嘉，李小芒，黃 麗，蘇梅芳

直腸癌為常見的消化道惡性腫瘤之一，病人行直腸、肛門切除術后多采用腸造口改善排便方式，但造口術后需長期或臨時佩帶造口袋，對病人個人形象、身心健康及社會功能等均造成了嚴重影響[1]。隨著微創手術的開展，腸造口術后平均住院日明顯縮短，病人難以在較短的住院期間獲得良好的造口護理知識和技能，而出院后病人需進行長期的居家自我照護，這一矛盾需要通過對出院病人進行持續性照護來解決[2]。臨床護理主要通過多樣化、個性化的延續性護理模式，使病人出院后獲得豐富的腸造口相關自我照顧知識及技能，促進病人身心康復，提高生活質量[3-4]?，F綜述直腸癌腸造口術后病人延續性護理的研究進展。

1 延續性護理

延續性護理是1947年由賓夕法尼亞大學的研究者在病人從醫院轉診至社區或家庭的過程中提出，2002年引入我國香港，此后其內涵和外延在我國均得到了進一步的發展。延續性護理又稱為連續性護理或過渡性護理，是指通過一系列的行動設計，確保病人在同一或不同的健康照護場所均能受到協作性與連續性的照料護理，主要為病人在出院、轉診、重返家庭和社區后仍然提供連續性的指導及隨訪[5-7]。

現階段，國外延續性護理的研究與應用已處于成熟階段，主要包括院內階段和院外階段。院內階段主要實施高級實踐護士延續性護理模式，通過制訂綜合的出院安排和隨訪計劃，確保病人獲得適合的延續護理。院外階段主要通過社區醫護人員延續性護理模式，為病人提供高質量的延續服務[8-9]。國內主要為基于醫院的延續性護理模式，通過護理門診、隨訪干預、同伴教育等形式提供延續性護理服務?！度珖o理事業發展規劃(2016—2020年)》[10]鼓勵各級醫院開展多形式、多元化的延續護理，并不斷完善延續性護理服務的內容和方式。目前，已形成集全面性(comprehensiveness)、合作性(collaboration)、延續性(continuity)、協調性(coordination)為一體的“4 C”延續性護理，包括以信息化為特色的個案護理、以專業化為導向的?？谱o理、以社區化為目標的醫院-社區-家庭聯合延續護理等形式[11-12]。

2 腸造口術后的延續性護理

腸造口病人術后在短暫的住院時間內，尚未熟練掌握自我護理技巧。同時， 由于排便形式的改變，出院后仍存在個人照顧、身體活動、心理健康等方面的問題[13-14]，嚴重影響病人的身心健康，導致其生活質量及社會適應能力的下降[15]。易慧等[16]的研究也表明，造口護理、生活指導和心理社會需求等為造口病人出院后的主要需求。因此，醫護人員為腸造口術后病人于出院后提供有效、方便、快捷的延續護理、專業的健康知識宣教和有針對性的護理指導等都具有非常重要的意義。它可使病人有效地掌握造口護理技能、減少造口并發癥、克服身心障礙、提高生活質量及社會適應能力，從而提高護理工作的滿意度[17]。腸造口病人的延續性護理涉及多個方面。

2.1 家庭訪視 家庭訪視是指訪視人員與服務對象在家庭環境中的互動過程。相關研究表明，采取由專業護士為核心的家庭訪視，通過與病人及家屬面對面的溝通、交流，了解病人具體需求及自我護理知識、技能掌握情況，幫助病人制訂個體化的心理支持、護理技術及生活健康指導，根據病人情況確定隨訪的頻率及間隔時間[18-19]。通過家庭訪視使病人感受到醫務人員的關心、關愛，可有效撫慰病人的不良情緒，提升病人自我護理能力及對護理工作的滿意度。但目前家庭隨訪并不是延續性護理的主要方式，與傷口造口?？谱o士的缺乏、訪視成本較高、訪視時間有限及交通等因素有關[4]，從而影響訪視的如期進行，不能及時滿足病人的實際需求。

2.2 造口?？崎T診隨訪 造口?？崎T診是針對造口病人進行造口護理及健康教育的重要途徑。由造口?？谱o士為病人提供專業的造口護理指導，如造口評估、造口袋更換、預防和處理造口并發癥、日常生活和心理指導等[20-21]。通過造口門診隨訪，幫助病人盡快掌握造口護理技能，降低造口并發癥，促進病人身心康復，減少返院率。但受就診時間、地點及交通等限制，此形式并不能實時滿足病人的實際需求[22]。同時，我國造口專科護士培養起步較晚，因造口?？谱o士人力不足，影響到此形式的開展，因此需加大造口專科護士的培養，以期更好地開展造口?？崎T診[3]。

2.3 造口聯誼會 造口聯誼會是由造口病人、家屬、醫務工作者及社會志愿者等共同組織的社會活動。通過定期舉辦造口聯誼會，為造口病人提供交流平臺，包括專業知識講座、造口護理指導、造口產品介紹、病友經驗交流等形式多樣的造口聯誼活動，不僅使造口病人獲得專業指導，使其掌握自我護理知識與技能，同時通過同伴之間的互相關心、幫助、支持，減輕孤獨感，提高自信心，促進病人的社會適應能力等[3，15]。因此，造口聯誼會也是延續性護理加強病人心理和社會支持的主要形式之一。但目前國內腸造口聯誼會一般只是醫院或造口產品供應商組織[15]，使造口聯誼會舉行的次數相對有限，因而需結合運用其他健康教育形式使其發揮更佳效能[2]。

2.4 醫院-社區一體化護理中心 醫院-社區一體化護理中心是基于社區的一種延續性護理模式，以社區醫護團隊為主導，通過建立病人信息庫，實行醫院-社區雙向轉診制度，實現社區護理與醫院護理的無縫銜接[2，23]。通過為出院的腸造口病人建立診療檔案轉診至社區衛生服務中心，由社區醫護人員在社區對腸造口病人定期開展個體化指導，并進行家庭訪視及電話隨訪，內容主要為造口處理、健康指導、心理支持及對社區護士指導的反饋等，可明顯降低病人焦慮，減少返院率，促進病人盡快恢復正常生活[24-25]。社區護理服務是醫院優質護理的有效延伸，可以實現延續護患關系、延續病人信息、延續醫療服務的“三延續”目標[12]。但由于我國社區護理力量相對較薄弱，基于社區的延續護理模式需要進一步發展。

2.5 運用信息化技術開展延續性護理 近年來，隨著互聯網、信息技術的快速發展，大部分延續護理團隊利用現代網絡信息技術為腸造口術后病人開展延續性護理，以滿足病人多種護理需求。

2.5.1 電話隨訪 電話隨訪具有方便、經濟、高效、實用及個性化優勢[26]，是延續性護理中應用最為普遍的方式之一，既能解決病人因各種原因無法及時復診，同時也適用于不會使用智能手機和網絡欠發達地區人群的隨診。根據病人情況確定電話回訪頻率，通過電話對造口病人進行造口指導、生活指導及心理輔導等，并及時解答病人問題，滿足病人出院后的需求。電話隨訪可以增強病人自我護理能力，減輕焦慮，提高病人遵醫行為及對護理工作的滿意度[27-28]。除了電話，還可通過手機短信開展延續性護理，齊越等[29]研究顯示，每隔2～7 d為造口出院病人進行1次短信督導及健康教育，可有效地改善病人身心健康狀況。

電話、短信隨訪模式為醫護人員及病人提供了方便，但也存在不足之處，如不能面對面交流及發送視頻資料；病人專業知識不足，不能及時、正確地反映造口情況；雙方語言差異、理解分歧等原因，易造成溝通困難或歧義。因此，需建立電話隨訪信息系統，使其標準化、規范化、程序化，并聯合其他延續護理模式，以提高隨訪質量。

2.5.2 微信、QQ交流 我國主要以微信、QQ、微博等作為網絡社交手段。近年來，越來越多的醫護人員選擇微信或QQ作為媒介開展延續性護理，以文字、圖片、語音、視頻等形式發送醫護相關知識，與院外病人進行互動及健康指導。由延續性護理團隊組建微信群、開發微信公眾號，并實時維護，團隊成員通過微信定期發送造口護理相關知識和視頻等，并針對病人存在的共性問題進行統一宣教及不同問題進行個性化指導，這種統一和個別指導相結合的形式，不僅可一次性開展“一對多”的護理，節省護理管理的人力、時間及財力，還可有針對性地了解病人身心狀況，有效、實時地解決病人問題，改善病人不良情緒，有效提高病人自護能力、生活質量等，從而實現真正的長期、連續、穩定的延續護理服務[30-31]。QQ也是當前我國熱門社交平臺之一，也被廣泛應用于延續性護理實踐中[32-33]。但大多數研究為綜合應用多種信息技術，即聯合運用微信、QQ、電話等信息技術手段為腸造口病人開展延續性護理[34-35]。

QQ、微信等社交網絡運用簡單、方便、快捷、節省資源，能有效增加病人學習的時間及機會，使病人迅速掌握造口護理知識及技能，減輕負擔，提高醫護人員的服務效率。但仍存在一些不足，首先服務對象有一定的局限性，需要有一定文化程度且會使用移動智能終端上網；其次因為交流量大，易產生大量重復、無用的信息，影響病人找到各自所需的信息；還有在隱私的保護、不妥言論控制方面均有可能存在風險事件。

2.5.3 移動醫療APP技術平臺 醫療APP因方便、信息量大等特點被廣泛應用于健康管理中。劉莉等[22]通過“健康樂”移動APP對腸造口術后病人開展延續性護理，明顯提高病人的造口護理能力，減少并發癥，改善病人生存質量。吳玲等[36]開發的腸造口居家護理平臺手機應用程序、王蓮蓮等[37]研發的信息化造口教育平臺均收到了良好的成效。病人通過網絡可隨時享用有效的護理指導，但移動醫療APP需要專業造口護理團隊提供長期的咨詢服務，還需要開發軟件的專業技術人員長期進行系統維護，同時病人還需熟練操作APP，對于部分網絡操作困難的病人，存在一定的限制。

3 展望

延續性護理是新醫改所提倡的更好服務于廣大腸造口術后病人的一種護理工作模式，但目前存在專業造口人員短缺、護理資源分配不均衡等現狀。今后，需加強造口專科護士的培養，規范培養模式及評價體系，使其進一步規范化、制度化。其次，建立延續護理需求評價指標體系，完善社區延續護理模式，保證醫院、社區、家庭三者的有效銜接。單一的延續模式存在一定的局限性，應以病人需求為導向，根據病人實際情況，綜合運用多種適合于病人的延續性護理模式，并向信息化方向發展，以提高延續性護理的效率。延續護理服務可促進直腸癌腸造口術后病人的恢復，提高生活質量，有助于病人盡快適應社會。