18F-FDG PET-CT聯合放療治療依從性較差食管癌的臨床價值分析

于 煥 宋海莎 宋雅芳 段曉靜

食管癌(esophageal carcinoma)是一種常見的消化道疾病，以鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)或腺癌(adenocarcinoma,AC)為主[1-3]。新診斷的食管癌患者應在治療前準確分期，以便選擇適當的治療策略。傳統CT成像定位只能顯示患者病灶精準定位，呼吸和心臟搏動對其有較大影響，進而可能造成局部病灶的位移和形變，致使靶區偏離照射野，從而影響后續放療效果。PET-CT的結合彌補了這一劣勢，更加靈敏、精準且特異性定位病灶[4]。因此，本回顧性分析納入的依從性較差食管癌患者，探究18F-FDG PET-CT聯合放療治療的臨床效果，擬為該疾病的臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年7月至2021年7月于本院腫瘤科或消化內科就診和(或)治療的符合標準的96例食管癌患者的資料，按照其實際治療情況分為對照組(52例)和觀察組(44例)。兩組均行放射治療，其中對照組放療前行CT掃描，觀察組在對照組基礎上加行18F-FDG PET/CT掃描。

納入條件：通過超聲、食管鏡或病理確診為食管癌；依從性較差，無法按時按量完成原始治療方案；TNM分期為Ⅱ期、局部Ⅲ期或部分Ⅳ期，但未累及其他臟器；接收過呼吸訓練，并無血糖異常；其他主要臟器，如心、肺、肝或腎等無功能異常；無治療、檢查項目禁忌癥；患者及家屬自愿入組，并簽署知情同意書。排除標準：既往治療未超過3個月的患者；食管穿孔；手術后預后不良；腫瘤既往病史，或當前患有其他惡性腫瘤；自愿放棄治療，或接受姑息治療；孕期或者哺乳期。

1.2 檢查和治療方法

CT掃描及圖像采集：對所有納入患者進行CT采集。檢查時，患者呈仰臥位，經負壓真空袋固定頭頸肩。先進行CT(飛利浦Brilliance 16排螺旋CT)平掃，后進行增強掃描。掃描范圍自環甲膜上5 cm至肺包全向下5 cm，層厚為3 mm，獲取矢狀位、冠狀位和橫斷位的CT圖像。

18F-FDG PET/CT檢查及圖像采集：觀察組患者在CT掃描的基礎上，加行18F-FDG PET/CT掃描。檢查前檢查患者血糖濃度是否正常，無異常后經肘靜脈緩慢注射18氟脫氧葡萄糖(18F-FDG，3.7～4.8 MBp/kg，南京安迪科正電子研究發展有限公司提供，放射化學純度>95.00%)并平臥靜息60 min。采用與CT掃描相同的固定裝置和體位，并盡量保持體位相同。行PET/CT(美國GE)掃描。先行全身模式，后行局部(第七頸椎至腹部)模式掃描，完成后立即行PET圖像采集，共采集6個床位，掃描速度為1.5 min/床位，層厚3.75 cm。將采集到的CT和PET/CT圖像進行重建與融合。

靶區勾畫：全部靶區勾畫根據國際輻射單位和測定委員會規定進行[5-7]。對照組靶區勾畫方式在CT定位的大體腫瘤體積(GTV)范圍基礎上，向前后左右擴張8 mm、上下擴張4 cm的區域及縱膈淋巴引流區列為臨床靶體積(CTV)。存在淋巴結轉移的層面，在上和下兩個方向還需向外擴張1.5 cm。觀察組在對照組基礎上，還需對18F-FDG PET/CT圖像進行靶區勾畫。其方法與CT定位靶區勾畫一致。同時，還需對肺和脊髓等危及器官(OAR)進行勾畫。

放射治療：對全部納入患者實施常規二維外照射或三維調強精準放射治療。使用6 MV X射線，GTV處方劑量為60 Gy，CTV處方劑量為54 Gy，包圍環繞95 %的計劃靶體積。單次GTV處方劑量為2.0 Gy，每周施行5次，共分30次完成(6周)。OAR中肺接受大于20 Gy照射的體積與總體積比(V20)<28%，心臟V40<30%，脊髓最大受量不超過45 Gy。對比分析CT與18F-FDG PET/CT勾畫靶區OAR受量，包括肺、心臟、氣管等。

1.3 指標檢測

臨床治療結果：在放療結束后1周內，對全部患者進行CT掃描，根據實體瘤療效評價標準(RECIST)對臨床療效進行評估。目標病灶完全消失判定為完全緩解(CR)；目標病灶最大直徑小于基線的30%判定為部分緩解(PR)；目標病灶最大直徑較基線增長大于20%判定為疾病進展(PD)；病灶縮小未達到PR標準，增加未達到PD標準判定為疾病穩定(SD)。疾病控制率=(CR+PR+SD)×100%，疾病緩解率=(CR+PR)×100%。

治療依從性評估：調查/記錄患者既往接受治療和護理的臨床資料，分析其既往治療依從性。其中“遵照治療建議，完全按照方案進行治療”列為完全依從；“遵照治療部分建議，按照部分方案進行治療，但存在少數不規范行為”列為部分依從；“不遵照治療建議，不按照方案進行治療，或抵抗大部分治療”列為不依從。

GTV、CTV體積和OAR受量：根據靶區勾畫結果計算，詳見方法1.2中的靶區勾畫描述。

放射不良反應：調查/記錄患者治療期間不良反應的臨床資料，包括放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制和消化道不良反應等。根據NCI CTC標準評估其等級。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較

2組一般資料無明顯統計學差異，具有可比性(P均>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(例，%)

2.2 2組患者臨床治療效果比較

觀察組緩解率為77.27%，明顯高于對照組的57.70%(P=0.003)；觀察組總體臨床治療效果明顯優于對照組(P=0.001)，見表2。

表2 2組患者臨床治療效果比較(例，%)

2.3 2組患者放療靶區體積比較

觀察組勾畫的GTV、CTV體積均明顯小于對照組(P均<0.001)。其中4例觀察組因擴大淋巴結邊界，勾畫的靶區體積接近/超過對照組水平，見表3。

表3 2組患者放療靶區體積比較

2.4 2組患者放療靶區OAR受量比較

觀察組勾畫的靶區OAR(包括肺、心臟、脊髓和氣管)受量均明顯低于對照組(P均<0.001)，見表4。

表4 2組患者放療靶區OAR受量比較

2.5 2組患者不良反應比較

2組均發現急性放射性肺炎、食管炎、骨髓抑制和消化道的不良反應，其不良反應分級無明顯差異(均P>0.05)，見表5。

表5 2組患者不良反應情況比較(例，%)

3 討論

放射治療是一種腫瘤局部治療方法，不同臟器、腫瘤組織或患者個體對照射的反應程度均不同，因此放療的療效各不相同[8-9]。除此之外，病灶范圍的確定和靶區構建的精準度是放療的關鍵，有助于提高腫瘤局部控制率，也是影響治療效果的關鍵因素[10]。本研究納入96例食管癌患者，按照實際治療方案進行分組，對比其治療效果發現，觀察組緩解率(77.27%)明顯高于對照組(57.70%)，這說明聯合掃描方案在放療治療中臨床效果顯著。本研究納入患者既往治療完全依從率僅約20%。這種較差的依從性不僅增加了檢測難度，還增加了醫師獲取精準性靶區勾畫的難度，是醫師面臨的棘手難題。常用的靶區勾畫基于CT掃描圖像結果，其提供信息不夠全面。醫師需要在僅有淋巴結大小信息的情況下，判斷淋巴結的轉移情況。而近期研究結果顯示，僅靠淋巴結大小不是完全判定淋巴結轉移[11]。加之患者依從性低、檢測資料少，其圖像提供的信息精準度不能完全滿足放療的需要，使病灶測量和區域勾畫存在較大誤差。在CT掃描聯合放療治療的對照組中，GTV、CTV體積和OAR受量均維持較高水平。而加行18F-FDG PET-CT檢查的觀察組上述多項指標均明顯低于對照組，其差異均具有統計學意義，這說明18F-FDG PET-CT結合CT掃描能夠替換精確的解剖結構信息，為靶區勾畫提供精準和重要的指導。同時，這些結果也顯示，這種聯合掃描方案還能減輕放療對病灶周圍組織放射性損傷及OAR損傷等不良影響。18F-FDG PET-CT掃描通過分子水平描繪病灶及其周圍組織、健康組織之間的差異，充分結合解剖及能量代謝信息，幫助精準勾畫靶區，為放療提供豐富的活體生物信息，從而提升了放療的準確度。良好治療效果的同時，聯合掃描方案不增加患者不良反應發生率。這也得益于18F-FDG PET-CT掃描精準的靶區構建，有助于更有靶向性的放射治療，從而減輕患者治療期間的不良反應。

本研究雖然觀察到18F-FDG PET-CT聯合放射治療能夠更好幫助消除依從性較差患者提升疾病緩解效果，同時不增加不良反應發生率和嚴重程度。但由于時間限制，本研究未進行隨訪和隨診，故未探究遠期臨床治療效果。同時，由于本文為回顧性分析，部分患者依從性較差，在治療期間/治療完成后未定期進行18F-FDG PET-CT檢查，故本研究未取得定期掃描結果，無法及時根據靶區變化調整治療方案。因此，在下一步的研究中，將延長篩選日期以增加納入病例，便于了解其隨訪和隨診信息。此外，還需嚴格納入標注以了解定期18F-FDG PET-CT對放療治療方案調整、靶區勾畫和不良反應的影響。

綜上所述，18F-FDG PET-CT聯合放療治療依從性較差食管癌有助于精準勾畫靶區，消除CT分辨率不足，有效保護正常組織，更好幫助進行放射治療，提高疾病臨床治療效果。