心理護理干預在腎臟疾病中的應用進展

邱雙麗

（溫州市人民醫(yī)院風濕免疫腎內(nèi)科，浙江 溫州 325000）

慢性病一直是患者及其支持系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)。腎臟疾病是一種慢性疾病，患者及其家屬必須經(jīng)歷許多生理、心理和社會問題[1]；其中可能包括需要保持合理的情緒平衡和令人滿意的自我形象，需要保持生活能力和掌控感，需要維持與家人和朋友的關系，以及為不確定的未來做好準備。終末期腎病患者暴露于多種生理和心理應激源中。終末期腎病患者往往需要采取透析形式的治療，這無疑對患者施加了相當大的心理壓力，包括家庭關系、社會互動和職業(yè)需求發(fā)生的潛在變化。透析患者生活中的壓力源包括飲食、時間限制、功能限制以及服用過多的藥物，例如抗焦慮藥物；終末期腎病患者自我認知的變化以及對死亡的恐懼都造成了其沉重的心理負擔。接受血液透析治療的終末期腎病患者還存在治療相關的費用擔憂[2,3]。在沒有良好心理應對方式的情況下，可能會發(fā)生殘疾、婚姻和家庭功能障礙，以及抑郁、焦慮、喪失患者角色和身份，甚至出現(xiàn)嗜酒和藥物濫用的情況。心理社會干預被發(fā)現(xiàn)在幫助受影響的患者和家庭處理與疾病有關的心理社會問題方面是有效的。為此，本文主要論述心理護理干預措施腎臟疾病患者中的應用現(xiàn)狀，以期為該病的干預提供參考。

1 慢性腎臟病

腎臟負責一系列維持生命的機制，如液體、電解質(zhì)、pH平衡、血壓、毒素和廢物的排泄、維生素D代謝和激素合成。腎臟的主要功能是維持液體和電解質(zhì)以及代謝性酸堿平衡，是通過調(diào)節(jié)溶質(zhì)和液體、保存營養(yǎng)物質(zhì)和排泄體內(nèi)廢物實現(xiàn)的。腎臟具有調(diào)節(jié)和維持體內(nèi)關鍵生物機制的內(nèi)分泌和外分泌功能[4]。外分泌功能包括液體和電解質(zhì)平衡[5]、酸堿調(diào)節(jié)[6]和排泄身體排泄物[7]。內(nèi)分泌功能包括激活維生素D以將鈣結合到骨骼中[8]，以及合成激素以調(diào)節(jié)血壓和合成紅細胞[9]。

美國國家腎臟協(xié)會（N a t i o n a l K i d n e y Foundation，NKF）將慢性腎臟病定義為腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）降至15 ml/min以下或腎臟損害持續(xù)至少3個月[8，9]。慢性腎臟病患者糖尿病和高血壓的患病率呈指數(shù)級增長，預測慢性腎臟病將繼續(xù)上升[10]。慢性腎臟病患者患其他健康狀況的風險增加，包括急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）、2型糖尿病和死亡[11]。目前我國已將慢性腎臟疾病納入健康促進和疾病預防計劃，以降低其患病率。因此，積極尋找心理護理療法對腎病患者進行有效的治療，對促進腎病患者的恢復有著極其重要的意義。

2 心理護理干預

對于慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者來說，其會產(chǎn)生不同程度的焦慮、抑郁、自我貶低、憤怒爆發(fā)和其他負面情緒，包括對康復缺乏信心、自卑、自憐和悲觀失望[12]。因此，對患者進行積極有效的心理調(diào)節(jié)，對于增加患者的治療信心，提高治療依從性，促進疾病康復具有重要意義，目前臨床中存在的主要心理護理干預包括心理教育護理/心理正念冥想護理和認知行為療法。

2.1 心理教育護理 心理教育護理作為臨床中最基本的心理治療方式，幾乎應用于每一位腎病患者，其優(yōu)點在于應用范圍廣，簡單易行，但是缺點尤其明顯，心理教育護理對患者的治療效果不佳。有研究[12]報告了為期1個月，每天1 h的心理教育對腎病患者的教育干預結果。小組教育課程提供了關于解剖學、病理生理學、腎衰竭原因和治療的解釋、關于透析護理的教育、解決問題的技能、壓力管理、適應反應和肌肉放松的信息。研究結束時，使用醫(yī)院焦慮和抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）測量抑郁和焦慮評分。最終HADS評分顯示，所有參與者的報告并未顯示抑郁癥狀減輕，因此提供預防和治療抑郁的干預措施不理想，故一般的心理教育護理對患者的治療效果不佳，應該尋求更好的心理護理方法。

2.2 心理正念冥想護理 心理正念冥想護理作為臨床中心理治療方式的一種，目前也已經(jīng)運用于各種存在心理問題的患者中，也取得了一定的療效，但在腎病患者中運用較少[13]，并且在目前的研究中，正念冥想練習對于腎病患者的治療效果較低，較少能達到臨床預期效果。有研究[13]將腎病患者治療期間每周3次的正念冥想練習（引導冥想、靜默冥想和手臂運動10～15 min）與常規(guī)護理進行比較，抑郁和焦慮癥狀分別使用患者健康問卷（Patient Health Questionnaire，PHQ）和一般焦慮癥量表（General Anxiety Disorder，GAD）進行評估，報告顯示兩組在抑郁得分（PHQ得分2.00，95%CI：1.90～5.90）或焦慮得分（GAD得分1.90，95%CI：1.31～5.11）方面沒有差異。由此看來，正念冥想練習對于腎病患者的治療效果并沒有達到臨床預期，對于存在抑郁的患者并不能起到改善作用。

2.3 認知行為療法 認知行為療法（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）是在普通人群中管理腎病抑郁患者的另一種基于證據(jù)的策略，在存在心理疾病的患者中均取得了良好的療效，許多研究也證實了這一點[14,15]。然而，腎病患者并不能普遍接受心理干預。與藥物治療相比，心理干預避免為多藥聯(lián)用、藥物不良反應和藥物相互作用的患者開額外的藥物。另一方面，由于成本或地區(qū)可獲得性的原因，心理干預可能無法獲得，并且需要患者投入時間和精力，這些患者已經(jīng)經(jīng)常與衛(wèi)生保健系統(tǒng)接觸。一些研究試圖利用基于互聯(lián)網(wǎng)平臺改善終末期腎病（end-stage kidney disease，ESKD）患者獲得心理干預的機會，但此類干預尚未廣泛實施[15,16]。

很少有研究評估慢性腎臟病或ESKD患者的心理干預效果。有隨機對照研究顯示，與對照組相比，CBT對接受慢性血液透析的ESKD患者有效。在一項研究中，控制組接受非指導性咨詢[17]，而其他5項研究中的控制組接受常規(guī)護理[18]。盡管干預的性質(zhì)是非雙盲性質(zhì)的，但在其中3項研究中，被隨機分配到控制組的參與者從基線到退出研究都經(jīng)歷了抑郁癥狀的改善，盡管在所有試驗中CBT組的改善都比對照組更大。小型非對照或非隨機研究也顯示[14,16,19]，在CBT或其他心理干預后，患者抑郁癥狀有所減少。一項研究關于這一問題的薈萃分析也報告[5]，CBT可能對改善血液透析中ESKD患者的抑郁癥狀有效。

目前學界存在大量關于CBT對抑郁癥療效的實證研究，以元分析及隨機對照實驗研究為主，涵蓋不同年齡群體、有無治療師支持、不同抑郁癥嚴重程度等方面。有Meta分析表明[20]，在治療后6個月隨訪時，CBT在改善輕中度抑郁癥狀方面有中等效果，因此，對于不能或不愿意接受傳統(tǒng)面對面治療的患者來說，這可能是一種有效替代方案。另外有研究顯示[21]，CBT顯著改善了重度抑郁癥患者的抑郁癥狀，且干預時間、有無指導、平均年齡或基線抑郁癥狀嚴重程度對CBT的臨床療效沒有顯著影響，提示CBT很有可能是治療重度抑郁的更具成本效益的治療方法，該研究顯示，與空白對照、延遲干預、常規(guī)活動等措施相比，CBT更有助于改善青少年和大學生抑郁、焦慮及負性思維癥狀，可以在人群中推廣使用。

總體而言，小型隨機對照研究表明，CBT可能是治療ESKD患者MDD的一種有效和低風險的干預措施。目前還沒有針對非透析CKD患者或腹膜透析ESKD患者進行心理干預的研究。雖然像CBT的心理干預存在藥物治療的干擾，但實施這些干預的主要限制是廣泛獲得這種治療和患者參與的意愿[22-25]。在沒有這些障礙的情況下，這可能是一個很有希望的治療選擇。

3 總結

總之，與常規(guī)護理相比，CBT療法可能會減少接受長期透析治療的患者的抑郁癥狀，盡管目前可能沒有足夠的證據(jù)來指導臨床實踐，且支持心理社會策略改善腎病患者抑郁的證據(jù)不太確定，以及目前的研究僅限于短期隨訪，但CBT療法的作用已得到廣泛的肯定。由于CBT可能會減少抑郁并改善腎臟病患者的抑郁癥狀，且基于互聯(lián)網(wǎng)的治療可以減少等待時間并節(jié)省治療師的時間，其已逐漸成為臨床治療接受長期透析治療的腎臟病患者抑郁的常規(guī)療法。