英國《16歲以上的慢性疼痛(原發(fā)性和繼發(fā)性):所有慢性疼痛的評估和慢性原發(fā)性疼痛的管理》指南解讀

崔 倩，栗文娟，王 夢，李瑞玲，姚卓婭

慢性疼痛是指持續(xù)時間超過3個月的持續(xù)性或間歇性疼痛[1]。在美國，大約有1億人患慢性疼痛，每年的醫(yī)療保健費用和生產(chǎn)力損失方面的成本為560～6 350億美元[2]，而且慢性疼痛與疾病發(fā)病率和死亡率增加有關(guān)[3]，尤其是心血管疾病的死亡率，且有20%～50%慢性疼痛病人患有抑郁癥。慢性疼痛可能是由于潛在病癥(如骨關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、子宮內(nèi)膜異位癥等)引起，也可能是原發(fā)性的。慢性疼痛對病人的情緒、身體和社會功能都有很大影響，嚴重影響病人的生活質(zhì)量[4]。研究表明，有27%慢性疼痛病人表示她們無法與家人、朋友保持聯(lián)系，超過40%的病人表示疼痛影響了日?；顒覽5]。2021年英國NICE[National Institute for Health and Care Excellence (UK)]發(fā)布了《Chronic pain (primary and secondary) in over 16s:assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain》[6](以下簡稱《指南》)，該指南旨在為16歲以上慢性疼痛人群的評估和管理提供建議，本文主要對該指南的慢性疼痛管理方面進行解讀，以期為我國16歲以上人群慢性疼痛的管理提供參考。

1 慢性疼痛的評估

1.1 以人為本的評估 《指南》建議對表現(xiàn)出慢性疼痛的病人提供以人為本的評估，來確定導致疼痛的因素以及如何影響了人的生活。建議從生物、心理、社會因素來綜合評估，首先篩查慢性疼痛或有慢性疼痛并發(fā)癥風險的病人，目前常用的篩查工具有:START Back Tool[7]，主要用于評估急性腰痛進展為慢性腰痛，該工具由9個問題組成，將病人分為低、中、高風險。利茲神經(jīng)病理性癥狀和體征評估(Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs，LANSS)主要用于識別神經(jīng)病理性疼痛[8]，是由5個感覺描述(異常疼痛感覺、自主神經(jīng)功能異常、觸誘發(fā)痛、陣發(fā)性疼痛和皮膚溫度變化)和2個感覺異常檢查(通過皮膚刺激和針刺去探索疼痛感覺特征)組成。神經(jīng)性疼痛診斷問卷(the Neuropathic Pain Diagnostic Questionnaire ,DN4)是由4個主要問題(2個解決癥狀和2個解決感覺癥狀)組成，共10個分項，其中7項基本癥狀，3項基于臨床檢查[9]。還有評估疼痛強度的工具，如視覺模擬量表(Visual Analog Scales,VAS)、數(shù)字評定量表(Numerical Rating Scales,NRS)、分級慢性疼痛量表等，其中數(shù)字評分量表最為簡單易用，被廣泛使用。對于疼痛時間的評估，常采用回顧性自我報告或生態(tài)瞬時評估(Ecological Momentary Assessment,EMA)，主要通過每日日記的方式，來記錄疼痛發(fā)生的頻率、強度和持續(xù)時間，后來發(fā)現(xiàn)，在智能手機上記錄電子日記與傳統(tǒng)日記相比有更好的合規(guī)性和可接受性[10]，但在使用電子日記之前需要先測試可行性。

性別、婚姻、營養(yǎng)、慢性疾病、不良情緒等都是慢性疼痛的影響因素[11]。有研究顯示，女性比男性更易患慢性疼痛，這可能與激素分泌，女性更善于傾訴有關(guān)；獨居人群的患病率更高，這可能與易產(chǎn)生不良情緒、社會支持較低有關(guān)；營養(yǎng)狀態(tài)也是導致慢性疼痛的影響因素，超重會使關(guān)節(jié)長期負重、造成關(guān)節(jié)磨損，以及炎癥因子刺激導致慢性疼痛，營養(yǎng)不良會增加骨質(zhì)疏松的風險，從而增加慢性疼痛的發(fā)生率；患有慢性病種類越多，發(fā)生慢性疼痛的風險越高，一項研究顯示，慢性病數(shù)目每增加一種，患慢性疼痛的風險增加2.05倍；疼痛與抑郁相互影響，抑郁病人的中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)、去甲腎上腺素、五羥色胺分泌紊亂都會影響慢性疼痛的發(fā)生。因此，識別慢性疼痛的危險因素是評估疼痛的前提。慢性疼痛不僅是一種主觀感受，也包括對疼痛的反應(yīng)、對疼痛的態(tài)度和信念、家庭成員對病人的照顧行為以及環(huán)境、區(qū)域、社會文化等客觀因素，因此需要對病人進行多角度的綜合評估。目前的疼痛篩查工具有很多，他們都有其適用人群，大多數(shù)工具都適用于中青年病人，但對于老年病人，由于文化程度低、視力損害、言語障礙、認知障礙等，會增加評估的困難，故在使用疼痛評估工具時，應(yīng)根據(jù)人群不同，選擇合適的工具[12]。

1.2 疼痛教育和制訂護理計劃 《指南》建議為病人提供有關(guān)疼痛護理的信息，并且建議與病人談?wù)撀蕴弁磳λ齻兩?、家庭的影響，以及對未來可能發(fā)生事情的預想。關(guān)于慢性疼痛的科學知識一直在不斷更新，可以幫助病人更好地理解這種復雜的生物心理社會現(xiàn)象。疼痛教育可以從5個步驟進行，首先是詢問目前對慢性疼痛的理解；第二是與病人或家屬討論慢性疼痛的生物醫(yī)學原因或未知的內(nèi)容；第三是加深對疼痛的科學認識；第四是向病人和家屬提供治療原理；第五是將知識轉(zhuǎn)移到病人的社會環(huán)境中[13]。目前常用疼痛神經(jīng)科學教育法(The efficacy of pain neuroscience education,PNE)來幫助病人了解影響其疼痛體驗的生物、生理學和社會心理因素的一種教育方法，并且調(diào)和與持續(xù)性疼痛和殘疾相關(guān)錯誤認知和信念，讓病人可以正面疼痛[14]。改變病人及家屬對疼痛的錯誤認知，解決之前對慢性疼痛的誤解，有助于增加病人的幸福感。而且個人對疼痛問題的回答和解釋會影響疼痛本身和與疼痛有關(guān)的行為[15]。

2 慢性疼痛的管理

2.1 慢性原發(fā)性疼痛非藥物治療

2.1.1 鍛煉計劃和身體活動 《指南》建議，16歲以上的慢性原發(fā)性疼痛病人可選擇有監(jiān)督的團體鍛煉和身體活動來控制慢性原發(fā)性疼痛。過去，很多人建議慢性疼痛病人應(yīng)減少活動，但現(xiàn)在，越來越多的研究證實，適當?shù)纳眢w活動有利于減輕慢性疼痛以及改善整體身心健康[16]。而身體活動是指“由骨骼肌產(chǎn)生的任何需要能量消耗的身體運動，包括在工作、玩耍、做家務(wù)、旅行和從事娛樂活動時進行的活動”[17]。適當?shù)腻憻捄蜕眢w活動還可以改善身體機能，對于慢性疼痛病人，改善身體機能與改善疼痛同等重要，有氧運動、力量訓練和柔韌性鍛煉在內(nèi)的多模式身體活動可以顯著改善身體功能[18]。病人慢性疼痛可能是由于其疾病或合并癥而表現(xiàn)出來的全身炎癥反應(yīng)，而鍛煉可以減少炎癥細胞[19]，從而減輕慢性疼痛。越來越多的研究表明，運動對包括神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)的很多生物系統(tǒng)都有影響，因此運動可以作為減輕疼痛的一種手段。對于慢性腰痛和頸椎痛病人，太極和瑜伽可以有效減輕疼痛[20]。對于骨關(guān)節(jié)炎導致的慢性疼痛病人，有氧運動、水上運動、八段錦在緩解疼痛、改善身體機能、減輕僵硬方面有著更顯著的作用[21]。

研究顯示，43%的慢性疼痛病人有逃避運動的心理，而缺乏運動可能會導致慢性疼痛加劇[22]，增加病人心理負擔以及焦慮狀態(tài)。中國的一項研究顯示[23]，步行運動可以緩解病人的焦慮狀態(tài)，并且可以降低患心血管疾病的風險。運動形式和強度不同也會導致治療效果的不同，近年來，運動強度一直是討論的重點，目前國內(nèi)有關(guān)運動強度的研究較少，國外一項針對慢性腰痛病人的研究顯示[24]，將力量訓練、柔韌性訓練和體能訓練相結(jié)合，持續(xù)3～25 h，可以緩解疼痛。這也提示，我國臨床實踐在借鑒國外運動干預方案的基礎(chǔ)上，也應(yīng)開展多中心的運動強度緩解慢性疼痛的臨床研究，以期制定適合我國國情的運動干預方案。

2.1.2 心理治療 慢性疼痛病人除生理問題外，最主要的就是心理問題，病人可能會產(chǎn)生喪失獨立生活、脆弱等想法，因此對病人進行心理干預是十分必要的?！吨改稀方ㄗh，使用接受和承諾療法(Acceptance and Commitment Therapy，ACT)或認知行為療法(Cognitive Behavioural Therapy，CBT)對慢性疼痛病人進行心理治療。近年來，心理干預已經(jīng)廣泛應(yīng)用到治療慢性疼痛中，ACT療法可幫助提高病人心理靈活性，從而接受不可避免的事件[25]。有證據(jù)表明，試圖控制或改變疼痛及對疼痛的想法可能會適得其反，并會增加苦惱。ACT療法是一種替代治療方法，可以增加人們對慢性疼痛某些方面的接受度[26]。旨在改變我們與心理事件(思想、情緒、感覺)的關(guān)系，而不是試圖修改內(nèi)容，通過研究發(fā)現(xiàn)，從遠處接受并觀察困難和由此產(chǎn)生的情緒，會比試圖修改或阻止她們更有效[27]。ACT療法是CBT療法的第三波運動的一部分，CBT療法是通過幫助個人減少不良適應(yīng)行為，增加適應(yīng)性行為，識別和糾正不良適應(yīng)的思想和信念以及提高疼痛管理的自我效能，來減輕疼痛的心理困擾，改善身體功能，為病人提供應(yīng)對疼痛的策略，幫助病人在疼痛的情況下生活得更充實，減少功能障礙，包括肌肉放松、分級活動等[28]。CBT療法一般是通過團體或個人咨詢會議來進行，它是基于Gate控制疼痛理論[29]，誘導前額葉皮質(zhì)結(jié)構(gòu)變化可能導致疼痛抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放，這些神經(jīng)遞質(zhì)組織疼痛沖動從脊髓傳遞到大腦，因此使疼痛感覺下降[30]。專注于改變無益或扭曲的信念和無意識的想法，這些想法會影響人對事件的情緒和行為反應(yīng)。

國外一項針對糖尿病病人慢性疼痛的研究[31]，通過整群隨機對照試驗的方法，對病人開展為期3個月的干預計劃，其中包括CBT療法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CBT療法可以緩解病人抑郁癥狀和壓力。一項系統(tǒng)評價回顧了CBT療法在改善慢性疼痛病人失眠的有效性[32]，通過匯集了12篇文獻進行分析，發(fā)現(xiàn)CBT療法對改善病人睡眠質(zhì)量以及緩解疼痛方面有效果。由于心理因素會影響疼痛本身體驗，因此在改善心理功能的同時，也會影響疼痛程度。一項國外研究顯示，CBT療法在43%的研究中對減輕疼痛方面的效果十分顯著。《指南》提示我國臨床實踐中，對于慢性疼痛病人可從心理方面對病人進行干預，使用提高病人疼痛管理自我效能的方法來緩解病人疼痛程度以及減輕病人焦慮情緒。目前我國對慢性疼痛病人的心理干預的研究較少，未來研究可聚焦在根據(jù)我國不同年齡階段人群的心理特征，構(gòu)建不同的心理干預方案，適用于不同人群。

2.1.3 針灸治療 針灸是一種中國傳統(tǒng)的治療方式，已經(jīng)被許多國家廣泛使用，它作為一種輔助療法可以治療50多種疾病[33]。《指南》建議可以考慮對16歲以上的人進行單一療程的針灸或干針治療以控制慢性原發(fā)性疼痛。在中醫(yī)中，任何氣流的中斷都被認為是導致疾病、壓力和疼痛的原因，將無菌不銹鋼針插入經(jīng)絡(luò)的特定穴位，試圖刺激氣的運動，從而解決因氣滯而可能發(fā)生的潛在問題。針灸不僅可以鎮(zhèn)痛，對治療疾病中伴發(fā)的情志障礙也有較好的治療效果[34]。干針是在不加重疼痛的情況下盡可能接近疼痛部位，傳統(tǒng)的中醫(yī)倡導的是在試圖調(diào)節(jié)身體功能和情緒失衡時，選擇較遠的點。近幾十年來，電針的出現(xiàn)增加了同時向多個穴位提供刺激，使治療比過去更有效[35]。有研究顯示，2 Hz治療慢性疼痛的效果更好，電針2 Hz是通過抑制神經(jīng)節(jié)的辣椒素受體、改善有髓纖維形態(tài)來緩解疼痛[36]。也有學者提出，采用低頻2 Hz與高頻100 Hz交替使用可以提高病人對電針刺激的耐受性，而且每周1次，每次30～45 min的治療效果最好。針灸治療通常是在一段時間內(nèi)連續(xù)進行幾次，這樣可以提高治療效果。而且，針灸相對比較安全，除了針刺部位的輕微疼痛和瘀傷[37]。但由于針灸是個體化干預，可能對醫(yī)療資源有些影響。

有研究顯示，針刺關(guān)元、曲骨、行間等穴位對治療慢性非細菌性前列腺炎有較好療效，這可能與針刺可抗感染、調(diào)節(jié)免疫功能、改善局部血液循環(huán)有關(guān)[38]。《指南》提示我國臨床實踐中，可開展多中心、延長隨訪時間的研究來討論針灸對慢性疼痛病人治療效果，未來研究也可聚焦在討論不同針灸穴位、針刺手法、留針時間等因素對療效的影響。

2.1.4 電生理方式 《指南》不建議使用電生理的方式來控制慢性疼痛，如經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(Transcutaneous Electric Nerve Stimulation，TENS)、超聲波、干擾電療法等。且電生理方法的有效性和安全性還需要進一步評估，需要更多有力的證據(jù)來證實，而且電生理方法需要高強度的刺激，才能達到所需要的效果，這可能會導致皮膚不適和產(chǎn)生刺激，甚至會導致過敏、皮膚破損[39]。激光療法和經(jīng)顱磁刺激療法可以減輕疼痛并且改善生活質(zhì)量，但由于現(xiàn)有證據(jù)較少，所以不做推薦使用。

2.2 慢性原發(fā)性疼痛藥物治療 藥物治療一直是治療疼痛的主要手段，但不是唯一手段，它被視為其他治療干預和自我管理策略的輔助手段，它主要是為了維持身體機能，但藥物治療的副作用會限制它的用途，在開處方時，不僅要考慮藥物的神經(jīng)生物學原理，還要考慮情緒、文化和社會決定因素等?！吨改稀吠扑]，可以使用抗抑郁藥、阿米替林、西酞普蘭、杜洛西汀、氟西汀、帕羅西汀或舍曲林來控制18歲以上人群的慢性原發(fā)性疼痛。不推薦使用抗癲癇藥、抗精神病藥、苯二氮卓類、氯胺酮、局部麻醉劑、非甾體抗炎藥、阿片類藥物來控制16歲以上人群的慢性疼痛。如果對16～17歲的青少年使用抗抑郁藥物時，應(yīng)說明該藥物有助于改善生活質(zhì)量、緩解疼痛、幫助改善睡眠和心理困擾。使用抗抑郁藥鎮(zhèn)痛時，其劑量要低于治療抑郁癥的劑量，而且需要根據(jù)其治療效果和副作用單獨制定劑量[40]。使用杜洛西汀時，其劑量應(yīng)在用藥的第7～14 d遞增。阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用一般，其副作用較明顯，如身體依賴性、痛覺過敏，故不推薦使用阿片類藥物來鎮(zhèn)痛[41]。使用藥物治療慢性疼痛時建議首先評估病人對該藥物可能的反應(yīng)，制定合理的給藥劑量和療程，通常藥物治療需要聯(lián)合用藥。如果病人出現(xiàn)無法忍受的副作用時，建議首先降低劑量，如果效果仍不佳，建議換藥或者使用低劑量原藥的聯(lián)合治療。

目前治療慢性疼痛的藥物種類較多，在使用時應(yīng)嚴密觀察病人生命體征以及有無不良反應(yīng)，若發(fā)現(xiàn)病人有不適，應(yīng)及時調(diào)整藥物?！吨改稀诽崾疚覈R床實踐中，可采用不同機制、不同途徑的藥物聯(lián)合使用，以分析不同藥物的治療效果。

3 討論

慢性疼痛已經(jīng)成為一個重要的身體問題，但容易被忽視，2021年發(fā)布的《指南》為我國醫(yī)護人員的臨床實踐提供了循證依據(jù)，也反映了慢性疼痛治療的現(xiàn)狀和進展，為臨床醫(yī)生提供了參考。我國醫(yī)護人員可根據(jù)我國的醫(yī)療情況和病人個體情況，并結(jié)合指南推薦的證據(jù)來進行臨床實踐。