喉癌病人報告結局的研究進展

張玉敏，劉 于，汪秧秧，張惠榮，周 敏

喉癌是頭頸部腫瘤中常見惡性腫瘤之一，2020年全球癌癥數據估計，全球喉癌新增病例18.462萬例，死亡9.984萬例[1]。喉癌的相關治療可造成病人呼吸、發聲、吞咽等功能障礙及外在形象受損，導致病人出現心理困擾，影響生活質量和結局[2]。臨床學者多圍繞治療后生存情況及腫瘤復發情況等問題開展研究，但是病人自身的體驗容易被忽略。病人報告結局(patient-reported outcome,PRO)是以病人自身感受和利益為出發點進行報告，在主觀癥狀評估上更敏感，有助于醫護人員準確獲取真實信息，促進臨床管理[3]。因此，本研究就國內外應用廣泛、可靠、有效的喉癌特異性病人報告結局工具的主要結構、優缺點、最小臨床重要差異值和喉癌病人報告結局臨床應用現狀進行綜述，為完善喉癌病人報告結局的評估和應用提供參考。

1 病人報告結局概述

2006年，美國食品藥品監督管理局(FDA)將病人報告結局定義為直接來源于病人的關于健康狀況各個方面的報告，沒有醫生或其他任何人對病人反應進行解釋。通常報告有關治療相關癥狀、機體功能、生活質量、心理健康及滿意度等臨床結局，一般通過病人自我報告的量表或問卷來評估[3-4]。美國健康醫學中心(NIH)研制了病人報告結局信息系統(PROMIS)，目前在電子化信息技術基礎上開展了多國合作的大型臨床項目，涉及多類惡性腫瘤與慢性病的生存質量測評、治療方案選擇和臨床預防性護理干預措施的效果評價等，取得了良好的效果[5]。

2 喉癌特異性病人報告結局量表或問卷

2.1 歐洲癌癥研究與治療組織生命質量問卷-頭頸部(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Head and Neck Cancer,EORTC QLQ-H & N35) 由Bjordal等[6]1999年根據歐洲癌癥研究與治療組織生活質量開發問卷模塊的指南，通過文獻檢索、專家訪談和病人訪談等方式研制，用于綜合評估頭頸癌病人過去1周的生活質量，廣泛地應用于喉癌病人中。由疼痛(4個條目)、吞咽(4個條目)、感覺(2個條目)、言語(3個條目)、社交飲食(4個條目)、社交接觸(5個條目)、性行為(2個條目)以及11個單項共35個條目組成。2012年Yang等[7]進行了漢化，Cronbach′s α系數均大于0.70，重測信度均大于0.80，具有良好的信效度。該量表應用最為廣泛，已被翻譯為多國版本，在研制過程中用9種不同的語言構建和測試，確保跨文化的可比性。但該量表條目較多，癌癥晚期病人難以作答，會造成數據的缺失，因此Miyazaki等[8]使用項目反應理論形成了縮減版(EORTC QLQ-C15-PAL)。最小臨床重要差異值(minimal clinically important difference,MCID)是在沒有副作用和過高成本的情況下，病人認可的量表測量得分的最小差異，即量表測量得分需要改變多少才具有臨床意義，可用MCID來進一步解釋生存質量變化和臨床療效評價結果。EORTC QLQ-H & N35的MCID為5分，Billa等[9]使用EORTC QLQ-H&N35對正在接受治療的頭頸癌病人進行常規評估，發現可以提高病人的生活質量和滿意度。

2.2 華盛頓大學生存質量問卷(University of Washington Quality of Life Questionnaire,UW-QOL) 最初由Hassan等[10]于1993年研制，目前第4版包含病人選擇的重要性評級，應用廣泛。由12個條目(味覺、肩功能、外貌、活力等)和3個綜合問題組成，并可選擇對自身影響最大的3個條目和補充未涉及的內容。這一獨特性允許將重要性與每個領域的個人評分結合使用，如果病人認為它很重要，即使是輕微的功能障礙也可能需要干預。各條目計分不同，量表總分為各條目得分總和除以12，評分越高代表生存質量越好。嚴穎彬等[11]于2009年進行了漢化，Cronbach′s α系數為0.725。UW-QOL開發僅源于專家意見，不包括對病人的訪談，因此其全面性可能會受到影響。最初設計是用于頭頸癌術后病人，加上唾液和味覺后可用于頭頸癌的綜合評估，可以快速方便地進行管理，大概需要5 min即可完成。其MCID為6～7分，El-Deiry等[12]以7分作為MCID，用UW-QOL治療前的基線得分和病人的合并癥可以很好地預測治療1年后的生活質量，比治療方式的預測更準確。

2.3 頭頸癌治療功能評估量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Head and Neck Scale,FACT-H&N) 由List等[13]于1996年研制，由口干、飲食、呼吸、吸煙等11個條目組成，采用Likert 5級評分，總分為0～144分，評分越高代表相應的生存質量越好。FACT-H&N在不同人群中表現可靠，沒有實質性的變異性，具備簡短、有效的特點，病人可快速完成測試。通用模塊(FACT-G)和特異性模塊常共同使用，共38個條目，2007年羅家洪等[14]進行了漢化，Cronbach′s α系數為0.701～0.898。2004年Ringash等[15]報告其在喉癌病人中的MCID為6.22分，2007年該作者再次報告MCID需要相差4%[16]。通常認為最小重要差異約為量表總分范圍的5%～10%，5%的改變可能是有意義的，但具體數值的確定還需要進一步的探討與驗證。

Gomes等[17]使用以上3份問卷對治療后至少6個月的33例頭頸癌病人進行調查，發現病人的整體評估或對疼痛特定領域的評估中與生活質量相關的結果相同，這3種工具之間存在相關性，又具有獨特性。鑒于問卷之間的相關性和獨特性，在涉及相關工具的選擇時應考慮到病人希望評估的具體方面。雖然沒有金標準的工具，但理想的病人報告工具應簡潔、易于理解、由病人自行填寫以減少健康專業人士的干擾及低成本，并建立完善的心理測量驗證標準。

2.4 安德森癥狀量表-頭頸部(M.D Anderson Symptom Inventory-Head and Neck Cancer,MDASI-H&N) 由Rosenthal等[18]于2007年編制，用于評估病人過去24 h癥狀嚴重程度和影響，共28個條目，核心條目13個，頭頸癌特異性條目9個，癥狀的影響6個條目。0分為無癥狀或無影響，10分為影響最嚴重，評分越高代表癥狀越嚴重或對生活的影響程度越嚴重。韓媛等[19]進行了漢化，中文版Cronbach′s α系數為0.80～0.88。該量表條目簡短、全面、易于理解和完成，僅用2～5 min即可完成，是唯一涉及癥狀對生活影響程度的評估工具，已被翻譯為多國語言，具有篩查和預測功能。適用于喉癌病人，但量表信效度的檢驗大多采用橫斷面研究方法，缺少縱向研究，再次評估的時間間隔不明確，初始條目產生沒有病人參與，可能會存在偏倚。目前尚無MCID值的報告。

2.5 全喉切除術后吞咽結局量表(Swallowing Outcome After Total Laryngectomy,SOAL) 由Govender等[20]于2012年研制，是首個針對全喉切除病人吞咽困難癥狀的評估量表，具有良好的信效度。該量表通過醫生及全喉切除病人共同討論形成，為單維度量表，聚焦于飲食，共17個條目，采用Likert 3級評分。2021年張詠梅等[21]進行了漢化，總量表的Cronbach′s α系數為0.867，重測信度為0.847。1～4分為正常，5～34分表示有吞咽問題。護理人員可以依據該量表為病人提供更加合理、個性化的康復方案。但該量表在條目選擇過程中沒有考慮到年齡、性別、疾病特征、國家或環境，也沒有報告量表結構有效性的信息，沒有使用縱向設計，尚無MCID值的報告。

2.6 瑞典喉癌后溝通體驗自我評估問卷(Swedish Self Evaluation of Communication Experiences after Laryngeal Cancer Questionnaire,S-SECEL) 由Finizia等[22]于2002年根據SECEL和瑞典的情況進行調整后編制，是一種簡短、全面的自我報告工具，適用于接受不同喉癌治療病人溝通體驗的感知調整及康復需求。由一般狀況、環境和態度3個維度，35個條目組成，采用Likert 4級評分，評估病人過去30 d的語音溝通經驗和功能障礙。總分102分，評分越高表明感知到的溝通功能障礙越嚴重。S-SECEL對溝通功能障礙的變化很敏感，縱向評估具有收斂效度和區分效度，并且與接受不同治療方式喉癌病人的生活質量相關。Tuomi等[23]報告MCID值為總分提高13分或下降8分。

喉癌目前的病人報告結局評估工具大多與頭頸癌相關，且多針對喉癌發音、吞咽功能等，對喉癌病人生存質量、呼吸功能、身體意象變化、滿意度、依從性及并發癥等評估的相關問卷還有待進一步探索。

3 喉癌病人報告結局的應用現狀

3.1 隨訪管理 喉癌病人報告結局可以加強隨訪管理，監測腫瘤的復發和確定隨訪中的優先事項。腫瘤復發往往不是通過對無癥狀病人進行體格檢查發現的，而是病人自我報告危險信號的癥狀而發現的。Brandstorp-Boesen等[24]在挪威對732例聲門型喉癌病人和249例已治愈的聲門上型喉癌病人進行人口統計學、臨床和隨訪數據分析顯示，在127例聲門型喉癌病人和71例聲門上型喉癌病人中觀察到復發，共有103例聲門型喉癌和53例聲門上型喉癌復發是病人自我報告癥狀發現的。因此，在隨訪中通過病人自我報告癥狀可有效檢測復發，及早干預，提高病人生存率。喉癌病人報告結局是促進臨床醫生和病人之間就康復優先事項和臨床干預進行討論的有用工具，以便在隨訪期間對病人最關心的問題給予應有的關注。Metcalfe等[25]用UW-QOL量表調查了2000年—2010年治愈的原發性頭頸部鱗狀細胞癌病人隨時間的推移功能重要性排名，比較早期和晚期口腔、口咽和喉部亞部位腫瘤病人在意的功能排名，在320例喉癌病人中發現，對于早期喉癌病人言語和活動功能更重要，對于晚期喉癌病人吞咽和言語功能更重要。因此，在隨訪中應優先關注這些功能狀態。

3.2 臨床效果評價 健康相關生存質量工作組、FDA及國際生存質量研究協會認為臨床療效評價方案應包括臨床(醫務)人員報告資料、生化(實驗室指標)報告資料、護理人員報告資料和病人報告資料(PROs)4個方面內容。以病人自身感受和利益為出發點進行報告可為治療效果的臨床評價提供獨特視角。Eadie等[26]對36例喉切除病人和66名聽眾就病人的語音進行評估，結果顯示病人報告結局和聽眾評價結果互補。同時歐洲喉科學會提出了評估語音相關疾病的基本方案[27]，包括通過病人報告結局進行評估。喉癌病人報告結局的主觀資料與客觀資料相結合可有效地對治療效果進行臨床評價。

3.3 臨床決策 喉癌病人報告結局的評估可為干預時機和干預方向提供建議，促進臨床決策。Bui等[28]利用EORTC QLQ-C30/H&N35量表對經口激光顯微手術(第1組)、開放式部分喉切除術(第2組)和全喉切除術(第3組)病人術后1個月、3個月、6個月和12個月的生存質量進行評估發現，第1組病人5個功能領域和5個癥狀領域(言語、社交飲食、咳嗽、食欲和疲勞)評分均在術后3個月時明顯下降。第2組病人術后1個月時總體健康狀況、5個功能領域和6個癥狀領域(言語、社交飲食、咳嗽、食欲、性和感覺不適)評分均明顯下降。第3組病人總體健康狀況、5個功能領域和6個癥狀領域(言語、感覺、咳嗽、唾液黏稠、性行為和社會接觸)評分均出現明顯下降，這些評分在術后1個月時最低。喉癌病人報告結局的評估可讓醫務人員明確干預時機應在術后1年內，同時第1組應重點關注術后3個月內，第2組和第3組應重點關注術后1個月內。Lee等[29]采用SOAL量表對英國8所醫院喉切除術后病人進行橫斷面調查，采集病人報告結局信息，進行多元回歸分析時發現，需要放化療和游離空腸瓣移植的喉癌術后病人自我報告吞咽困難更加明顯，為醫務人員明確吞咽困難干預的重點人群指明了方向。喉癌病人報告結局的應用促進了干預方案的確定，有利于臨床決策。

4 小結與展望

隨著以病人為中心護理模式的轉變，喉癌病人報告結局在臨床研究和護理實踐中發揮著重要作用，應用日益增多。但喉癌病人報告結局的評估工具多從國外引進，并從屬于頭頸癌。亟待完善并建立本土化的喉癌病人報告結局工具。喉癌病人報告結局的應用多停留在生存質量和癥狀調查層面，有待于進一步利用喉癌病人報告結局進行篩查與監測，明確病人的體驗，使管理關口前移，盡早干預；利用電子化病人報告結局突破各種障礙，避免調查疲勞，在臨床實踐中實時報告健康評估結果，協助醫護人員對病人進行精確評估及臨床決策。