間歇性導尿治療神經源性膀胱的研究進展

何霞

神經源性膀胱（NB）是以泌尿功能紊亂為主的臨床常見病，多由神經系統(tǒng)損傷而導致，其中又以脊髓損傷等較多見。主要涉及膀胱的儲尿或排尿功能異常，如尿頻、尿急、尿失禁或排尿困難等[1]。NB所引起的并發(fā)癥較多，如腎盂腎炎、腎積水等易導致腎功能的進一步惡化，嚴重影響著患者生活質量[2]。因此，預防并發(fā)癥及改善患者生活質量極為關鍵[3]。神經調節(jié)、電刺激及其他一些保守治療方法，效果并不穩(wěn)定，而NB的主要治療目標是避免上尿路受損害，其次是改善控、排尿能力，以此來提高患者的生活質量。間歇性導尿（IC）除維持控、排尿功能外，還可以保留NB患者約90%的腎功能[4]。尤其在脊髓損傷（SCI）引起的NB治療中發(fā)揮著重要作用，是目前臨床治療NB的主要手段。本文對近年來間歇性導尿治療NB的相關研究予以歸納，并對病因病機及治療進行了綜述，以期為臨床治療提供參考。

1 NB的發(fā)病機制和治療現狀

1.1 NB的發(fā)病機制

排尿過程是在大腦和脊髓中的神經回路控制下，協調膀胱和尿道中的平滑肌活動的過程。這些回路的功能在下尿路中主要體現在儲尿和周期性排尿兩方面[5]。由于控制膀胱調節(jié)的神經機制復雜，且該神經機制對各種損傷和疾病較敏感，一旦神經系統(tǒng)出現疾病或損傷，均可導致下尿路障礙[6]。NB常見病因有SCI、多發(fā)性硬化癥和脊髓脊膜膨出等，其他諸如帕金森、腦血管意外、創(chuàng)傷性腦損傷，腦或脊髓腫瘤、馬尾綜合征、橫貫性脊髓炎及糖尿病等均可導致NB[7]。

1.2 NB的治療現狀

NB治療方法分為手術和保守治療。其中手術治療有骶神經調節(jié)（SNM）技術，Zhang等[8]觀察了因NB下尿路癥狀接受了SNM治療的247例患者，其中58.8%的患者排尿指標改善在50%以上，患者每次尿量增加，下尿路癥狀得到緩解。但治療中電極刺激易造成患者不適感，且感染概率增加，其對日常生活亦可能帶來不良影響等。近年來，膀胱內注射BTX-A治療下尿路疾病的臨床效果得到肯定[9]。張飛等[10]運用此法對神經源性括約肌協同失調患者進行治療，51例患者經治療后行影像尿動力學和超聲檢查，進行了最大尿流率、輸尿管反流壓、殘余尿量等專業(yè)評估，發(fā)現各項指標有所改善，且未見明顯并發(fā)癥，但需進行重復膀胱注射。除此之外，NB的手術治療還包括膀胱擴大術、尿流改道、膀胱出口電切、骶神經后根切斷術等，但多具有創(chuàng)傷性，且手術不能保證絕對效果。

保守治療中，包括康復功能訓練、電刺激療法、藥物治療等[11]。針灸在治療NB方面也充分發(fā)揮著重要作用，鄧石峰等[12]通過對完全性骶髓損傷NB大鼠模型的“次髎”“三陰交”“中極”等穴位進行電針刺激，發(fā)現逼尿肌萎縮癥狀減輕而漏尿點壓力升高，膀胱的最大容量也顯著降低，從而有效改善了膀胱的排尿功能。而IC作為幫助膀胱排空的“金標準”，較留置導尿治療而言，能最大限度地避免尿道感染和腎功能損傷等。王潔瓊[13]通過對IC治療的120例NB患者觀察發(fā)現，其尿路感染發(fā)生率明顯降低，膀胱容量及殘余尿量均低于對照組，殘余尿量較少，患者日常生活能力改善。

2 IC的概述

IC，即在導尿時將尿管插入膀胱，排空后將尿管拔除的導尿方法。該技術有無菌和清潔之分，Guttmann等[14]提出了無菌間歇性導尿技術（SIC），而清潔間歇性導尿技術（CIC）則由Lapides等[15]提出。Lapides認為，膀胱持續(xù)充盈或膨脹狀態(tài)下會影響膀胱壁血流量，從而引起尿路感染，因此“無菌”導尿并不是必選，“清潔”導尿便能達到效果。膀胱的持續(xù)擴張嚴重影響了膀胱的容量和收縮功能，而IC則避免了這種弊端，其可以使膀胱處于間歇擴張狀態(tài)，這更加有利于膀胱功能的重建。同時，盡早地IC干預可有效減少殘余尿量，為患者重建反射性膀胱，減少泌尿系感染。且較留置導尿而言，還減少了對患者日常生活的影響及心理負擔。親水性導管使IC技術有了進一步的發(fā)展，其更具舒適度，導管插入并發(fā)癥也逐漸減少。相關研究表明，NB患者癥狀性尿路感染風險降低與使用親水導管有關[16]。然而，親水性導管的成本較高，可能會限制其廣泛使用。隨著醫(yī)療水平的進步，IC在材質方面得到改善，且與其他措施的聯合使用也更緊密，對NB的治療發(fā)揮著重大作用。

3 IC治療NB的現狀

3.1 IC聯合膀胱掃描儀

方梅等[17]和謝芳[18]在常規(guī)治療基礎上，給予治療組IC聯合便攜式膀胱掃描儀，嚴格執(zhí)行飲水計劃，并加強其他膀胱管理措施。結果表明，治療組對導尿時機的選擇更加準確，同時增強了患者對膀胱管理的依從性，尿路感染等并發(fā)癥也明顯減少，也提高了對腎臟功能的保護。鐘其香等[19]對60例NB患者進行治療，其中對照組給予IC及相應的行為康復訓練和規(guī)范管理飲水等，治療組則在此基礎上聯合膀胱掃描儀結合尿動力學檢查，結果顯示，治療組在尿液超出安全容量及尿路感染發(fā)生率方面均優(yōu)于對照組。膀胱掃描儀能夠測定出膀胱的殘余尿量，通過結果再確定是否進行導尿，可以有效避免盲目操作，可以有效減少導尿的次數、患者生理不適和尿路感染的發(fā)生率。同時避免了因未及時導尿引起的膀胱過度膨脹，使膀胱反流風險降低，對上尿路的保護極具意義。

3.2 IC聯合膀胱功能訓練

劉瑩等[20]采用IC聯合膀胱功能訓練對胸腰段骨折合并SCI的NB患者進行干預，經治療后發(fā)現，治療組的膀胱壓力恢復，殘余尿量減少，膀胱容量增加，泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率也明顯降低。于霞等[21]運用IC配合膀胱功能訓練治療SCI伴排尿障礙的NB患者110例，孫曉禎等[22]用同樣方法對卒中合并NB患者進行干預，兩組研究結論相似，即在改善尿動力學指標、降低泌尿系感染發(fā)生率等方面效果較理想。其他研究表明，IC聯合膀胱功能訓練對于膀胱功能的改善效果顯著，并使自主排尿時間縮短，尿管拔除的成功率增高[23]。

3.3 IC聯合針灸

李婧婧等[24]在32例SCI伴有NB的患者中應用IC，并根據患者情況辨證后行針刺治療，結果表明，所有患者在治療后，其殘余尿量減少，自主排尿功能恢復的有7例，且住院期間無患者發(fā)生尿路感染、腎積水等并發(fā)癥。羅進[25]在IC治療基礎上，對患者中極、氣海、關元、歸來、水道、陰陵泉及三陰交等穴進行針刺，并留針30 min，1次/d，持續(xù)4周。結果表明，較單純使用IC，聯合針刺治療減少殘余尿量效果更好，并縮短了排尿時間，膀胱的順應性良好，以及逼尿肌的壓力恢復均較好，膀胱功能的恢復情況也更為理想。由此可知，IC聯合針灸在SCI伴有NB的尿潴留的治療方面有積極意義，對于減少殘余尿量、縮短患者排尿時間、改善膀胱的相關功能及提高效果均有很好的作用。同時，也有研究表明IC聯合熱敏灸、陰陽熨等在治療NB中，臨床效果值得肯定[26-27]。

在NB相關的治療中同時應注意關注患者心理狀況，進行常規(guī)心理疏導，意在提高患者接受度及依從性。目前關于正念減壓療法相關的主動型的心理護理，在自我認識，自我調節(jié)方面，更有助于改善NB患者的心理狀況[28]。

3.4 IC聯合其他療法

導致NB的病因多樣，相關研究表明IC在SCI引起的NB患者康復治療中更有價值。黃玉梅等[29]對腦卒中和SCI導致的NB患者進行干預，對照組給予低周波、溫熱敷及盆底肌訓練等措施，治療組以此為基礎聯合IC，結果發(fā)現，治療組的恢復狀況更好，主要體現在自主排尿時間的縮短、殘余尿量減少及平衡膀胱率等方面。王立童等[30]運用IC聯合膀胱干擾電對46例腦卒中導致的NB患者進行治療，結果顯示，IC聯合膀胱干擾電治療可提高腦卒中后NB患者的膀胱功能，增加逼尿肌興奮性，提高肛門括約肌舒縮功能，促進尿流動力學改善，改善日常生活自理能力，縮短留管時間，由此減少尿路感染等其他并發(fā)癥的發(fā)生。相較于留置導尿，IC更能有效降低尿路感染的發(fā)生率。IC作為NB中協助排空膀胱的“金標準”，在改善排尿、儲尿功能及降低尿路感染等方面作用明顯。研究表明，IC對于膀胱逼尿肌活動不足而引起的尿潴留，可以改善膀胱順應性，膀胱出口梗阻指數和收縮指數顯著升高[31]。徐水凌等[32]的研究結果提示，應用IC，其第15、30天的菌群計數，較留置導尿更少，可有效減少尿路感染。

4 小結

IC聯合其他措施在NB的治療中，不僅豐富了治療方法，還極大地改善了患者預后，但也有其局限性。IC應用過程中，患者需配合學習相關知識，并嚴格執(zhí)行飲水計劃；家屬則要準確記錄出入量，并緩解患者生理上的疼痛及心理上的負擔，這些原因會降低患者的依從性。同時，由于導尿時機選擇或操作不當等，而引起的上尿路反流、尿路感染、尿道損傷等并發(fā)癥也較多見。由此可見，對于IC的相關研究，技術層面的要求必不可少，但更要對患者精神層面進行關注。