遠程康復在全膝關節置換術后病人居家康復中應用的研究進展

邵 鳳，張詠梅，許夢燚，顧 狄

隨著我國人口結構老齡化的加劇，骨性膝關節炎的患病人數進一步增加，全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)病人群體迅速擴大[1]。TKA被認為是治療骨性膝關節炎的有效方法，可緩解病人膝關節疼痛，改善膝關節功能，提高病人生活質量[2]。很多TKA術后病人存在機體功能、力量和運動能力障礙，早期康復鍛煉能夠有效改善膝關節假體功能，并直接影響手術效果[3]。TKA病人術后需要長時間恢復關節功能，病人大多數康復鍛煉在家中完成，對于農村或邊遠地區的病人而言，獲得定期的康復訓練指導相對困難。因此，為TKA術后病人探尋其他的替代治療方案來為病人提供康復服務十分必要。目前我國正在大力實施“互聯網+醫療健康”的方針政策，遠程可視化康復指導是指基于互聯網而發展起來的一種醫療護理模式[4]。本研究通過概述遠程康復，綜述基于移動互聯網技術給予TKA術后居家康復病人遠程康復指導的應用基礎、在國內外的應用現狀及效果評價等，以期為遠程康復在我國TKA術后病人居家康復中的應用推廣及開展臨床工作提供參考。

1 概述

遠程康復起源于遠程醫療，最早報道于20世紀90年代末[5]。美國遠程醫療協會(American Telemedicine Association,ATA)將其定義為通過信息和通訊技術提供康復指導，即通過互聯網和通信技術，如手機、電腦、可穿戴傳感器設備、虛擬現實等設備，對在家中的功能障礙或殘疾病人進行遠程干預、遠程監控、康復評估等專業的康復指導[6]。隨著現代信息和網絡通信技術的發展，遠程康復的應用已覆蓋了腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、肌肉骨骼疾病等多個領域，其范圍包括直接治療干預、疾病監測、護理協調、病人和護理人員培訓和教育、病人網絡和多學科專業咨詢[7-8]，具有跨時空、零距離和實時互動的特征，其目的在于提高病人出院后康復照顧的強度和服務質量，確保從醫療機構到病人家中護理的連續性，并降低成本。

2 遠程康復的應用基礎

隨著“互聯網+”的迅速發展，其與醫療衛生行業已開始深度融合。我國分別于2015年和2018年出臺了“互聯網+”醫療健康相關政策，著眼于提升現代醫療衛生管理水平，實現資源優化配置，發展基于互聯網技術的遠程醫療服務[9-10]。“互聯網+”是以知識經濟社會的自主創新能力帶動互聯網不斷演進的新方式，也是推動我國經濟社會水平持續健康發展的一種新型信息通訊技術形式，它是指一整套基于互聯網的信息網絡通訊技術在各個領域廣泛應用的發展過程，并以它的優勢迅速滲透到醫療的各個方面，成為連接各種醫療服務場所的紐帶、橋梁和人們關注的焦點[11-12]。截至2020年12月，我國網絡醫療用戶人數達到2.15億，占網民總數的21.7%[13]，這說明以“互聯網+”為基礎的遠程醫療已成為我國的發展趨勢。

3 遠程康復在TKA術后病人中的應用現狀

3.1 國外遠程康復在TKA術后病人中的應用現狀 通過基于互聯網的視頻會議與康復理療師進行實時互動是最常見的遠程康復方法[14]，它可以克服空間距離，提高康復護理服務的可及性，協助醫務人員為邊遠地區的TKA術后病人提供及時、專業的康復指導和醫療護理。Tousignant等[15]將48例接受TKA治療的病人隨機分組對照研究，發現在家中使用視頻會議的遠程康復組在減少殘疾和改善功能等方面與常規護理一樣有效。而Bini等[16]研究發現，非同步視頻遠程康復效果在臨床上等同于面對面康復，其可能成為同步視頻更實用的替代選擇。基于互聯網的醫療應用程序(application,APP)是目前遠程醫療的一種主流方式，具有信息化水平高、速度快、成本低以及能充分滿足人們各種個性化需求等優勢[17-18]。據調查，世界上90%的人能主動通過APP獲取健康相關服務[19]。Stauber等[20]為TKA病人研發了一套移動應用程序(RECOVER-E)，主要目的是通過培養病人自我管理能力，提高病人的康復依從性。Correia等[21]提出了一個基于家庭的康復平臺，其中包括使用慣性運動跟蹤器來數字化病人運動的數字生物反饋，并通過APP提供實時的表現反饋。

其他遠程康復模式包括短信服務、虛擬現實技術、可穿戴設備等。Campbell等[22]在一項隨機臨床試驗中，使用自動短信系統評估關節置換術后病人康復參與情況和有效性，研究結果發現自動短信系統可以改善臨床結果，提高病人的參與度。虛擬現實技術也能促進病人功能恢復和緩解疼痛。將虛擬現實技術應用于TKA術后病人的功能康復中，可以給病人提供真實的身心體驗、多元化及個性化的康復鍛煉，提高病人的積極性。與傳統的家庭或診所理療相比，虛擬現實遠程康復技術能明顯降低病人TKA術后3個月的醫療成本，同時提供相似的康復效果[23]。Ramkumar等[24]在TKA病人中利用病人監測平臺開展康復鍛煉依從性的先導研究，該平臺可收集可穿戴設備(佩戴于膝關節上的袖帶傳感器)的信號，記錄病人的關節運動情況。

3.2 國內遠程康復在TKA術后病人中的應用現狀 目前國內對于TKA術后居家康復病人鍛煉情況的評估主要是通過以下兩種方式進行。一是病人基于微信或APP了解康復鍛煉情況。微信是一個便捷的信息溝通方式，是病人通過移動設備免費獲取疾病相關知識、健康教育等信息及視頻，提高參與疾病自我管理積極性并獲得及時的康復指導和健康咨詢最好的方法[25]。據調查，大約90%的病人愿意通過微信與醫生或病友進行溝通交流[26]。張阿勤[27]以微信平臺為干預手段，將康復護理從醫院擴展至家庭，在全面了解病人的不良情緒、恢復情況及生活質量后，給予個性化的干預，結果表明，延續康復護理能有效改善病人的不良情緒及膝關節功能，提高病人的生活質量，這與其他學者[28-29]的研究結果基本一致。夏京花[30]對應TKA術后病人的實際需求，構建包括康復計劃、知識學習、康復日記、在線互動等六大功能模塊的術后康復管理移動醫療APP，以達到提高病人居家康復依從性、促進膝關節功能恢復、提升生活質量的目的。二是依賴于可穿戴設備的監測。趙志昕等[31]將智能穿戴式輔助康復系統應用于TKA術后病人的遠程康復指導，并將術后教育、康復隨訪、智能預警、大數據分析融為一體，幫助病人在家完成科學化、規范化、高質量的康復訓練，結果顯示短期效果優于傳統的家庭康復模式。可視化技術將可穿戴設備獲取的數據通過APP等以數據、圖表等形式呈現給病人,病人不僅可了解當前的關節活動是否到位，還可看到一段時間內康復鍛煉質與量的變化趨勢，從而達到自我監測的目的。目前尚未見國內將虛擬現實及可視化技術等在TKA術后病人居家康復中應用的相關報道，但有學者基于虛擬現實技術在TKA術后第2天指導病人于院內進行康復鍛煉[32]。

4 遠程康復在TKA術后病人康復中的效果評價

4.1 改善關節功能和生活質量 通過遠程可視化指導可以改善病人的關節功能和生活質量。Shukla等[33]認為，遠程康復在指導病人主動膝關節屈伸方面與傳統康復一樣有效，減輕了病人膝關節的腫脹，提高了腘繩肌的力量，在某些結果上甚至更好。Zhang等[34]通過微信干預病人關節置換術后的康復，促進了病人關節功能的恢復，提高了TKA術后病人的整體滿意度。另有證據表明，遠程康復服務可作為傳統康復方式的替代，提高病人生活質量及門診資源利用率[35]。

4.2 提高病人康復依從性 加速康復外科理念的發展縮短了病人住院時間，病人出院后對于康復鍛煉指導等具有更多的需求，部分病人表示出院后健康管理服務的欠缺是其康復依從性差的主要原因，因此系統、連續的健康服務是不可或缺的[36-37]。遠程康復可以實現康復理療師與病人的實時互動，提高出院病人的康復依從性[38]。李曉琴等[39]以微信為媒介載體，基于視覺傳達理論對照顧者進行思維導圖模式教育，通過增加護理人員對TKA病人居家康復的了解和認識，增強病人對康復運動的適應度，促進病人膝關節功能的恢復。Moffet等[40]研究發現，TKA病人對遠程康復有著良好的依從性。另有研究進一步表明，即使病人重返工作崗位，接受遠程康復的病人仍具有良好的依從性[41]。由此可見，遠程康復可以起到監督的作用，輕松實現按時提醒病人進行鍛煉，從而幫助鍛煉依從性較差的病人改善鍛煉情況。

4.3 降低時間和醫療成本 遠程康復干預降低了旅途成本，明顯減少了時間消耗，且更加便利[42]。與完成常規康復的病人相比，完成遠程康復的病人單次治療的平均成本、每次治療的成本以及總康復成本較低[16,22,43-44]。遠程康復在改善或保持康復護理和服務的連續性方面起著重要作用，因為遠程康復能夠控制成本，同時提高服務效率[8]。因此，遠程康復可能是一種利用信息和通信技術提供康復護理服務以解決農村醫療衛生差距的潛在解決方案。

5 展望

居家康復模式會在很長一段時間內是國內TKA術后病人康復的不二選擇，并在很大程度上影響TKA術后的效果。但我國遠程康復系統仍然處于探索和研究階段，對于如何在傳統康復護理干預的基礎上借助遠程康復服務,為TKA術后病人提供方便、無障礙且有效的康復鍛煉支持有待進一步探索。另外，目前遠程康復的臨床有效性和成本效益證據依然較少，對病人康復的安全性和科學性缺乏研究結果數據論證，為進一步證實遠程康復服務的療效，有必要增大樣本量，以便讓更多的病人從中受益。國內研究者應著眼于分析遠程康復干預并探索適合我國國情的遠程康復技術，以提高病人術后的生活質量。