護生臨床操作遭拒心理體驗的質性研究

徐勤勇，劉慧松，鄭 鵑，蘇秋菊

護理實習生(以下簡稱護生)是護理事業發展的儲備力量，是未來的臨床護理工作者和從業者，而臨床實習是護生教育的一個重要組成部分[1]，是護生角色轉變、獲得護理技能、形成職業認同并感知未來護理職業本質的重要途徑[2-3]，是護生形成臨床印象的初步體驗，對其以后的職業規劃有著重要的影響。護生臨床操作遭到病人或家屬的拒絕是絕大多數護生，甚至年輕職工經常遭遇的事。調查研究顯示，94.0%～95.5%的護生在實習期間進行護理操作時曾遭到病人或家屬的拒絕[4-5]，69.1%～71.0%的臨床醫學生在臨床學習中曾遭到病人拒絕檢查[6-7]。多數護生遭到拒絕后會產生不良情緒導致實習的積極性下降[8]。目前國內已有對護生臨床操作遭拒的調查研究[4-5]，但對于護生臨床操作遭拒后的心理體驗有待進一步研究。本研究采用質性研究方法，深入了解護生操作被拒后的真實體驗，旨在為護生提供恰當且必要的幫助，以期提高護理臨床帶教質量和護生實習滿意度。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用立意抽樣法與滾雪球抽樣法相結合的方法[9]，選取2021年3月—2021年6月在青島市某三級甲等綜合性醫院實習的護生為訪談對象，樣本量以訪談內容飽和無新主題出現為準[10]。納入標準：①全日制本科、專科生；②實習時間≥2個月；③實習過程中曾被病人拒絕進行護理操作；④語言表達能力正常；⑤自愿參與本研究。排除標準：①沒有足夠的時間接受訪談；②因各種原因中途退出本研究者；③受訪者轉錄內容中有50%以上內容偏離主題。最終訪談7人(編號P1～P7)，其中女6人，男1人，年齡20～23(21.6±1.1)歲，專科3人，本科4人。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 以質性研究中的描述性現象學研究方法為指導，采用半結構式深度訪談[11]的方式收集資料。描述性現象學(descriptivephenomenology)又稱先驗現象學(transcen-dental phenomenology)，是以Husserl現象學理論為基礎發展而來的質性研究方法，描述性現象學強調“回到事物本身”，主張從傳統概念、理論、偏見及習慣思維中解脫出來，從最初看到的“純粹”現象中認識事物，其目的在于描繪真實世界，要人們更充分、更如實地傾聽現象，從自己直接的感知、觀察、知覺中獲得知識[12-13]。

通過文獻查閱和咨詢專家的方式構建訪談提綱，內容包括：①病人或者家屬通常會在什么情況下以什么理由拒絕你進行操作？通常什么樣的病人或家屬更容易拒絕？②當被病人或家屬拒絕進行護理操作時，你心里的真實感受是怎樣的？如何處理被拒絕后情緒問題？③被病人或家屬拒絕進行操作后你是如何處理這件事情的？④當被病人或家屬拒絕操作時，你希望帶教老師可以提供怎樣的幫助？訪談前研究者向訪談對象介紹研究的目的、方法、內容，征得其同意后采用錄音和筆錄兩種形式相結合的方法來記錄訪談資料，同時記錄病人的情緒、表情以及動作等變化。訪談過程中靈活調整訪談的順序并避免對被訪談者進行誘導和主觀評價及分析，訪談時間控制在30～45 min，根據訪談對象的意愿選擇在獨立房間進行訪談。

1.2.2 資料分析方法 訪談結束后24～48 h內運用傳統內容分析法[14]，對訪談資料進行分析，具體步驟如下：①研究者通過反復收聽訪談錄音，及時將其轉錄為 Word 文字稿。轉錄時不改變受訪者原話進行逐字轉錄，遇有停頓或其他情況一并記錄。每次轉錄結束后，將文字稿導入 Nvivo 11.0 軟件，仔細閱讀所有的訪談記錄；②在反復閱讀文字稿時，用軟件提取有重要意義的陳述；③對有意義的陳述進行歸納、提煉，整理出初步的主題框架；④根據資料反映的實際情況，修改、完善主題框架。如此循環往復，最終提取出與護生臨床操作遭拒心理體驗相關的主題。

1.2.3 質量控制 認真查閱護生操作遭拒的相關文獻，了解研究現狀，根據文獻查閱結果設計訪談提綱并根據預訪談結果進一步完善訪談提綱。研究者本人為護理學專業碩士研究生，了解并掌握質性研究的研究方法和訪談技巧，與受訪者建立良好的信任關系，深入了解每一位研究對象，使受訪者充分表達自己內心的真實想法。

資料收集分析階段，研究者盡量懸置自己的觀點和感受，不對受訪者的陳述做任何評判，盡量避免對受訪者施加任何誘導和壓力，以防受訪者的觀點中摻雜研究者的前見或偏見。訪談結束后24～48 h內對錄音資料進行轉錄與整理，并將轉錄文稿返還給受訪者進行評價，確保資料的真實性。

2 結果

2.1 操作遭拒的原因

2.1.1 病人對護生缺乏信任 病人通常對護生缺乏信任，認為護生太年輕且技術不過關，尤其是老年女性病人更容易拒絕護生進行操作，也有些病人認為護生更需要練習的機會，愿意讓護生多練習幾次。P3：“有的病人看一眼衣服或者工牌就知道我們是實習生，就會說 ‘你是實習生啊，不要你打，叫你老師來吧′。一般一些老太太更容易拒絕我進行操作。” P2：“病人就覺得你是實習的，技術不行，就害怕，換位思考也能理解。一些老年病人更容易拒絕，他們都說他血管脆或者不好打什么的。”P6：“病人就說我血管不好，你們老師上次都打了好幾針，你叫你老師來吧。也有一部分人認為實習同學應該多練練，我就遇到過一個特別好的大叔。”P7：“有的病人就很好，如果我擔心我打不上他們還會鼓勵我，我覺得還挺挺感動的。”

2.1.2 護生缺乏信心，帶教老師對護生缺少信任 由于缺少練習，護生對自己缺少信心，有些帶教老師對護生缺乏信任，不愿放手讓同學去操作。P4：“最主要的原因我覺得是我外表的不自信，再加上后面有老師跟著，看著進行操作，病人就會覺得我操作不行，是我也會選擇更成熟、技術更好的老師。”P5：“我上個科室就只換過吊瓶，沒打過針抽過血，現在我的老師對我就不太放心，不會主動讓我去操作。”P3：“一些比較有難度的操作老師也會拒絕我們進行操作，我們做還不如她自己做得快，也怕到時候會出現什么問題，有時候太忙沒時間教學和督導，讓實習生做也不放心。”

2.2 操作遭拒后的應對方式及感受

2.2.1 尊重病人意愿，放棄進行操作 病人拒絕態度強硬、護生本身技術欠佳或缺乏信心時，護生會直接放棄操作機會，讓帶教老師來進行操作。P2：“就直接去叫老師，他不讓打也不會去爭取，本來技術就不好，他一說就更緊張了，打不好就更尷尬了。”P5：“直接找老師，一開始的時候我可能還會掙扎一下，后來真的發現掙扎也沒有什么用。有一次遇到個大爺好像前1 d誰給他打針沒打好，就覺得我們實習同學都不行，我解釋了好幾次他最后也沒同意。”P1：“他要是不想讓我扎的話我就去找老師，老師過來后就會勸他，讓我給他扎。有時候病人是真的不聽你解釋，你說多了他們就很不耐煩。”

2.2.2 盡力爭取操作機會 自尊心較強的護生想證明自身，會通過溝通解釋等的方式讓病人信任自己，爭取操作的機會。P4：“如果我有把握能給他打上，我就會解釋一下，然后直接打，有時候第1針沒打上，我還是想打第2針，我想證明實習生不是就一定技術不行。”P1：“后來實習久了，他不讓我扎，我就偏想給他扎，我一般就和她解釋說‘老師現在沒空，我打針還挺好，要是真打不上我再去給你找老師′。”

2.2.3 加強練習，提高自身操作水平 護生通常會從自身尋找原因，通過努力練習來提高自身操作水平，增強自信心。P3：“老師送了我一個靜脈輸液針，讓我回去練習落空感，等練習多了我也有信心了。”P1：“一開始病人不讓我扎，我感覺可能就是我扎得不好，我就想我還需要多練習練習才行。”

2.2.4 操作遭拒后護生常有不良情緒產生 護生操作遭拒后會產生沮喪、難過、郁悶、憤憤不平等不良情緒，常需老師或同學開導或安慰，有些抗壓能力較強的同學則認為不用放在心上。P1：“被拒絕的時候還挺難受的，就想為啥不讓我操作啊，回到宿舍后就會和室友吐槽。”P5：“剛開始被拒絕的時候感覺很尷尬，還有些難過，后來實習久了也就不那么在意了”P2：“我真沒當一回事，我感覺無所謂，不就干個活嘛，你要是和他們病人一樣，那你就得被氣死。”P6：“有時候感覺病人的血管挺好，特別想試試，被拒絕后感覺挺受挫的，下面的活干的也沒勁了。”P7：“病人看到我是實習同學，就直接讓我去叫老師，連血管都不給我看，就感覺很郁悶，特別想證明自己可以，但很多時候老師很忙就直接自己操作了，也照顧不到我們的感受。”

2.3 操作遭拒后對帶教老師的期望

2.3.1 期望帶教老師給予充分的信任與支持 帶教老師充分的信任與支持可以提高護生的信心，操作前希望帶教老師給予病人充分的解釋，讓病人信任護生，為護生爭取操作機會。P4：“我希望我的老師可以很有底氣地和病人說 ‘他的技術挺好的’，然后為我爭取到操作的機會。如果操作失敗了，我希望老師可以盡快接手，并向病人解釋，緩解當下的尷尬。”P3：“希望在病人拒絕我進行操作時，帶教老師可以去和病人解釋，例如他可以說一下我這個技能操作沒有問題，或者說是在我的能力范圍之內我可以完成得很好等，希望老師可以跟著我，看看我的操作到底怎么樣。”P6：“我不太喜歡老師一直跟著我，感覺好像不太信任我，而且病人看到有老師跟著，容易拒絕我上手。”

2.3.2 期望帶教老師可以提供失敗的原因分析，傳授溝通技巧和操作指導 操作技巧和溝通技巧是護生希望帶教老師可以提供指導的重要內容，操作失敗后需要老師及時給予原因分析，避免再次失敗。P1：“如果操作失敗，在離開病房后我希望知道打不上的原因和怎么樣才能提高穿刺成功率的技巧。”P3：“希望在操作出問題的時候，可以幫我找一下原因，然后再教我一些技巧。”P5：“被病人拒絕或者操作失敗后帶教老師會勸我不要和病人計較，安慰我，我心情就會好一點，然后他會找一些血管好的來讓我去進行操作。”P7：“有的病人我自己去溝通的時候感覺效果就不太好，老師去溝通的時候就能和病人聊得很開心，我覺得溝通技巧也很重要，希望帶教老師能教教我怎么和不同的病人去溝通。”

3 討論

3.1 提高護生不良情緒的管理能力 護生操作被拒是較為普遍的現象[15]，是實習初期重要的壓力來源之一[16]。病人有權拒絕配合護生進行操作，這就要求護生具備良好的情緒管理能力和壓力應對能力。護生進入臨床實習前，學校或臨床實習醫院應組織護生進行情緒管理和壓力應對等相關培訓，挫折教育和逆商能力培養有助于護生更好地面對臨床工作中的困境[17-18]。

3.2 提高護生的操作能力和溝通能力 病人拒絕護生操作的主要原因是缺乏對護生的信任，擔心護生的操作水平不佳導致重復操作增加自身痛苦[5]，同時操作不熟練也是護生不自信或帶教老師不敢放手讓護生操作的主要原因，應在護生實習初期加強護生的基礎護理能力培訓，實習后期則應加強專科技能培訓。可采用短期強化集中培訓[19]、微視頻聯合情景模擬教學[20]、翻轉課堂[21]等方式提高護生的臨床操作能力和綜合能力。溝通是護士需具備的核心能力之一[22]，溝通不到位是病人拒絕護生操作的另一重要原因。護患溝通越好，護患關系越和諧，被病人拒絕的次數就會越少，出現操作失誤病人給予第二次操作機會的可能性就會越大。臨床帶教過程中應教會護生如何與病人溝通，取得病人的信任。

3.3 完善帶教制度，加強對帶教老師的培訓 帶教老師是護生實習道路中的引路人和指導者，對于護生的職業認同和職業規劃都有重要的影響[23]。護生職業認同低是護生轉業的重要原因[24]，應通過合理的方式遴選優秀的帶教老師，并對帶教老師進行規范的培訓。優秀的帶教老師不僅應該具備良好的理論知識、專業技能、溝通能力，還應具備人文關懷能力[16]，能對護生進行正確的引導和教育。帶教老師在平時的帶教過程中應注意培養護生的情商，使護生能正確面對實習過程中的困難，采取合理的應對措施。帶教老師經常在病人面前夸獎護生可以增加病人的信任，增加護生的信心，從而減少病人拒絕配合護生操作的可能。多數護生在遭到病人的拒絕時都需要帶教老師提供幫助，主要包括4個方面：①期望老師及時接手，緩解尷尬；②期望得到老師的信任、鼓勵與安慰；③期望老師給予分析操作失敗的原因以及操作技巧；④期望老師傳授與病人溝通的技巧。

4 小結

病人不配合或者拒絕護生進行臨床操作，是護生經常會面對的局面，如何妥善地面對和處理，需要帶教老師的合理引導，帶教老師應根據護生的性格因材施教，引導其建立職業認同，樹立職業自豪感，制定合理的職業規劃。