基于肌筋膜鏈理論探討手法治療膝骨關節炎思路

程露露，李冬靜，余洋洋，陳朝暉

(1.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是在生物力學和生物學因素共同影響下，導致關節軟骨及其周圍肌肉、韌帶、滑膜等軟組織受累的一種進行性關節退變疾病[1]，其臨床表現為關節疼痛和活動受限等。根據KOA的臨床表現，將其歸為中醫學“筋痹”“骨痹”范疇。其中力學結構的改變、肌力下降和筋膜組織功能紊亂為KOA的主要癥狀，KOA的發生發展與筋膜張力傳遞能力下調密切關聯[2]。肌筋膜鏈理論認為，人體是一個整體，肌肉通過筋膜鏈接傳遞張力和彈力，主要通過包繞骨骼的肌筋膜來協助運動并提供穩定性[3]。因此，筆者從筋膜鏈理論分析筋膜與KOA發病的關系，為手法治療KOA提供理論依據。

1 肌筋膜鏈理論概述

肌筋膜鏈理論由美國著名物理治療師Rolf提出，其學生Myers通過解剖得以驗證[3]，并在《解剖列車》詳細闡述了肌筋膜鏈的路線圖及各個重要附著點，認為機體平衡在于對應的前、后、側及螺旋等筋膜線，該筋膜線將分布在身體不同部位的結構通過肌肉、筋膜、附著骨骼的連接線描繪成一個力學整體，形成有規律的力線關節，共同維持機體結構與功能穩定。該理論與中醫經筋理論的整體觀念不謀而合[4]。肌肉運動相對獨立，而機體的整體運動通過筋膜鏈的連續性產生功能上的影響。從宏觀來說，肌筋膜的組成是從包繞肌纖維的內膜至整條肌肉的外膜，甚至到肌肉或結締組織之間黏液狀的組織。從微觀來看，肌筋膜的構造可以延伸入細胞層，細胞內骨架與細胞外基質之間，借助“黏附蛋白”鏈接，將細胞外的機械信息傳遞到細胞內，從而影響細胞基因或代謝表現[5]。生理狀態下，力可以在細胞骨架與肌肉上結締組織基質之間進行傳遞，機體的穩定、張力及姿勢代償可通過肌筋膜鏈相互協同作用實現。病理上，筋膜具有本體感受和傳遞張力、壓力的相互作用，其中筋膜疼痛觸發點可導致局部特定部位出現疼痛的敏感點以及輻射到遠端的牽涉痛，揭示筋膜是全身性張力的傳導與支持系統，任何一處病理變化均可導致整個機體平衡與協調破壞。因此，筋膜鏈理論以整體觀剖析肌肉骨骼運動模式，探討肌肉與肌肉、筋膜與肌肉、筋膜與筋膜等多維度的鏈接關系，有助于闡釋KOA動靜力學失衡與下肢力線偏移的機制。

2 KOA肌筋膜鏈理論對KOA的認識

2.1 發病機制 《素問·脈要精微論》：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。”膝部是筋匯聚之處，足三陽經筋和足三陰經筋結聚于膝腘部，可見膝關節與經筋之間的密切關系[6]。膝關節是人體功能構造最復雜的鉸鏈型關節，在人體下肢運動的同時保持穩定性。膝關節穩定結構包括動態穩定結構和靜態穩定結構。其中動態穩定結構主要包括膝關節周圍肌肉及其筋膜，可進行關節運動及維持其肌肉張力平衡。靜態穩定系統主要由骨、關節軟骨及關節內韌帶等結構組成，起到固定及限制關節活動的作用。現代生物力學研究[7]表明，KOA的發生發展主要由于動靜失衡所致。靜態穩定系統失穩導致關節內應力變化，牽拉血管與周圍神經，從而導致膝關節出現慢性疼痛。動態穩定系統失衡導致關節周圍發生攣縮，表面張力增高，會出現代償性結節狀與條索狀等筋結病灶點，導致下肢力學傳導異常，關節應力失衡。兩者相互影響，互為因果關系，膝關節周圍肌力失衡引起下肢經筋分布的循行路線傳導異常，導致關節應力失常[8]，使得經筋合力的作用點發生偏移，最終形成惡性循環，加重KOA癥狀。

2.2 肌肉筋膜鏈與KOA的關系

2.2.1 膝部肌群與膝部肌筋膜鏈 解剖學中膝關節由股骨下端、脛骨上端、髕骨及周圍韌帶等輔助結構所組成[9]，是人體中最大、最復雜的屈戌關節(又名滑車關節，即可進行屈伸的關節)。膝關節的活動范圍為屈伸運動(因股骨髁的縱向關節面長度相當于脛骨髁關節面長度的2倍，膝關節屈伸活動不是單純的屈伸活動)，屈曲角度為0°～140°，過伸角度為5°～10°。膝關節周圍肌群與其相應的筋膜鏈[10]：后表線連接可分為腳趾-膝蓋和膝蓋-額頭兩部分，主要與跟腱、小腿三頭肌、腘繩肌、股二頭肌短頭相連接，可在矢狀面上完全直立伸展狀態下張拉整體結構的均衡。前表線連接由腳趾-骨盆和骨盆-頭顱部兩部分構成，主要與趾短伸肌、趾長伸肌、脛骨前肌、股直肌、髕下韌帶等，與后表線保持平衡，提供張力性支撐，維持軀干和髖關節屈曲、膝關節伸展及足背屈。體側線連接由跖骨底-腓骨肌、腓骨頭前韌帶、股外側肌、髂脛束、闊筋膜張肌、臀大肌等構成，調整身體前后、左右平衡，可固定軀干和下肢，參與軀干側彎、髖部外展及足外翻。前深線連接由趾長屈肌、脛骨后肌、腘肌、內收肌及髂腰肌等組成，可維持核心結構的穩定。螺旋線主要從顱骨兩側螺旋下行連接足弓和骨盆角經豎脊肌筋膜抵止顱骨，確定下肢行走時膝關節的運動軌跡。生理狀態下，肌筋膜鏈由周圍肌群的相互協作，沿筋膜力線傳導力學信息，在關節力學傳導和平衡體系中發揮重要作用。其中膝關節運動由髖、膝、踝關節以筋膜直接相連，借助間接力學形式的傳導形成相應的協調平衡的運動模式。

2.2.2 肌筋膜鏈理論在KOA中的運用 因下肢關節長期負重加之下肢力線不正等情況，會導致膝關節周圍肌群募集模式紊亂，造成膝關節周圍肌群筋膜的功能性異常，筋骨失衡是導致KOA癥狀加重的主要原因。隨著現代解剖學研究的不斷深入，在運動醫學和康復治療學的應用過程中形成“肌肉獨立論”框架，肌筋膜鏈理論將膝關節周圍的肌群、筋膜等軟組織進行有機整合，分層分線對其肌肉功能進行細致論述。在“解剖列車”理論中，肌肉附著點相當于“車站”，主要通過淺層纖維連接和溝通兩個肌筋膜“軌道”，纖維層越淺，與下一個肌筋膜“軌道”溝通越多，在不斷運動及摩擦過程中，肌肉肌腱結合處及肌腱附著點等部位極易受到損傷，出現肌筋膜疼痛觸發點[11]。這與中醫理論中局部經絡瘀堵、氣血不暢、寒引筋結的“筋結點”病變有類似之處。因此，肌筋膜理論對中醫手法治療具有重要的臨床指導意義。米豫飛等[12]針對KOA伴屈曲攣縮畸形患者進行后體表線正骨手法松解，可改善下肢肌肉的異常力學狀態，減少觸發點的活化，通過糾正屈曲攣縮畸形降低股四頭肌負荷及髕股關節的壓力。曾文壁等[13]采用針刺治療筋膜觸發點，可明顯緩解疼痛，恢復關節周圍生物力學平衡，改善功能。

3 肌筋膜鏈理論對KOA手法治療的指導意義

3.1 以痛為腧，局部治之 人體全身性的連通網絡系統主要包括神經網絡、體液網絡、纖維網絡。其中纖維網絡主要由遍布全身的筋膜網構成，筋膜組織作為一種膜結構貫穿整個身體，由細胞和細胞外基質組成，具有豐富的牽張感受器，如高爾基受體、帕奇尼小體、魯菲尼小體以及神經末梢，沿著纖維網、蛋白黏聚糖，甚至細胞本身收集傳遞力學信息以及維持基線張力和傳導機械拉伸力等相互作用。在機體勞累、受損等各種刺激后產生肌肉痙攣，引起肌節縮短和張力增高，形成結節，這是疼痛的陽性反應點，即筋膜觸發點[14]。KOA患者下肢靜力系統失衡會導致關節軟骨的磨損及關節囊滑膜的異常刺激，關節應力變化壓迫神經，局部代謝產物的堆積導致膝關節周圍肌群緊張及條索狀結節的“筋膜觸發點”的形成[15]，引起疼痛，加之應力點長期反復負荷，使得筋膜或肌肉代償性增生及張力增加，從而影響膝關節肌群動力系統失衡，又加劇力學異常，最終影響膝關節的穩定性。手法治療KOA，需遵循“以痛為腧”的原則，重視膝部局部的筋結松解，同時關注筋膜整體病理狀態，可直達病所，減緩疼痛。針對KOA患者的下肢肌肉條索狀結點或筋結處采用點、按、揉、彈、撥等手法松解，緩解筋結點，提高細胞活性，松解膝周筋膜或肌肉緊張痙攣，降低筋膜表面張力，提高局部組織的痛閾，可有效恢復肌肉、筋膜的彈性和韌性以平衡整體張力，使下肢生物力學處于正常平衡狀態。

3.2 整體審視，循經論治 在中醫學中，膝關節為十二經筋結聚之處，為筋之府，主束骨利機關，發揮其生理功能。當膝關節出現筋骨失養，復感外邪，易致氣機不暢、經絡痹阻，引起筋痿、筋縮、筋攣等狀態[16]。其中肌肉筋膜鏈理論中，前表線、后表線、體側線、前深線、螺旋線等線的循行將軀干、髖、膝、踝連接成一個力學整體，通過包繞骨骼、肌肉的筋膜，傳遞張力和彈力，可協助膝關節穩定與運動。肌肉筋膜鏈與足陽明經筋、足太陽經筋、足少陽經筋等循行路徑存在相似之處[17]。若一條肌筋膜經線出現損傷，在該運動鏈中張力和應力也隨之改變，產生對應補償調節，從而影響身體力學平衡。因此，不僅需關注相關肌群在肌筋膜經線中的功能，同時也需要考慮肌筋膜經線上筋膜脫軌及其他部位損傷現象，全面系統分析膝部經筋疾病。針對KOA患者而言，其膝部的疼痛不一定是局部問題[18]，可能是肢體近端肌肉傳導所致，要注重從腰、髖、膝、踝整體性進行手法治療[19-20]。下肢生物力線中，髖-膝-踝是一個整體的下肢動力鏈，膝關節作為下肢力線的中心，向上傳遞從地面的反作用力可影響髖部和腰部，向下負責人體重力影響到踝部。屈留新等[21]運用腰椎中醫整脊療法使錯位的椎體復位，改善膝關節滑膜炎程度。袁培等[22]從脊柱-骨盆-下肢矢狀面整體觀對KOA患者脊柱、骨盆、下肢進行松解、彈撥及正骨手法治療，可維持髕骨周圍的結構力學平衡，改善患者臨床癥狀。

3.3 核心控制，內外兼治 人體的樞紐和中心為腰腹部，主要通過后表線、體側線、前深線、螺旋線進行核心發力，腰腹部核心力量是連接軀體上下肢參加運動的發力點，是下肢的支撐行走功能的傳送紐帶。在運動過程中，核心肌群力量訓練可有效加固脊柱和軀體運動的整體性和穩定性, 增加力量的傳遞和肌肉的控制力, 增加運動過程肢體協調性，調整下肢肌群對地面的控制力[23]。肌筋膜鏈理論認為機體平衡在于對應的前、后、側、旋等筋膜鏈相互協調控制人體結構的穩定、張力和姿勢的代償。KOA患者多存在髖部肌力減退的現象[24]，而臀部和軀干之間存在筋膜連接，軀干的肌肉運動可影響下肢正常運動模式。因此，針對KOA患者采用手法治療需注重平衡整體筋膜的張力狀態，加強核心肌群訓練，重建脊柱的內外平衡，可提高下肢肌肉力量、活動度和維持膝關節穩定，還可以增加下肢的本體感覺神經敏感性。路堯[25]對25名KOA患者進行12周筋膜鏈力量訓練，可降低疼痛筋膜張力，增加大腿后側與臀部筋膜張力傳遞，提高患者生活質量。

4 結語

肌肉筋膜鏈理論從整體上分析肌筋膜的結構、狀態和代償模式，給予針對性治療，為中醫傳統手法治療KOA患者的姿勢及步態異常方面提供新的思路，具有重要的臨床意義。基于肌筋膜鏈理論，手法治療KOA，從整體模式進行綜合視診、觸診和動作評估，在此基礎上將中醫傳統手法更精確、全面地作用于下肢及軀干的肌群，更好地維持膝關節的穩定性及整體運動功能[26]。在中醫手法治療KOA過程中，結合肌筋膜鏈理論，通過肌筋膜理論中的觸發點，“以痛為腧”，針對病變部位手摸心會，松解痙攣，恢復關節平衡。此外，KOA患者臨床表現為關節疼痛、活動受限、下肢筋肉攣縮等，在手法治療中應注重動靜結合，注重局部及全身的力量訓練，使得氣血通暢，筋肉得以濡養，從而更快恢復至正常狀態。目前有關手法治療KOA的研究尚存在以下問題：①基于肌筋膜鏈理論治療KOA的臨床文獻研究數量較少，需開展多中心、大樣本的臨床隨機對照試驗驗證其臨床療效。②治療KOA的手法具有多樣性且手法力度、幅度、療程等尚無統一標準，因此可運用肌筋膜鏈理論指導中醫手法的完善，為手法的臨床療效機制研究奠定基礎。總之，今后應將傳統中醫手法與現代前沿理論緊密結合，推動中醫藥更有效、廣泛地運用于臨床。