基于《古今圖書集成醫(yī)部全錄》探討中風(fēng)理論沿革及治療規(guī)律

王瑞澤,楊東方

(北京中醫(yī)藥大學(xué)國學(xué)院，北京 102488)

中風(fēng)是多發(fā)于中老年人的一種內(nèi)科疾病，具有發(fā)病率高、病殘率高、致死率高的特點(diǎn)[1]。早在先秦時(shí)期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》便已對(duì)此病有相關(guān)記載。后世醫(yī)家亦多論及，承先人之言，各立新說。

《古今圖書集成醫(yī)部全錄》為清代陳夢(mèng)雷、蔣廷錫主編的大型醫(yī)學(xué)類書[2-3]，收錄了先秦至清初的諸多重要中醫(yī)古籍，其中第217～220卷“風(fēng)門”部分，將古今醫(yī)家對(duì)于“風(fēng)”及“中風(fēng)”的各種學(xué)說和思想進(jìn)行匯總，以便后學(xué)進(jìn)行縱向?qū)W習(xí)和思考。現(xiàn)基于《古今圖書集成醫(yī)部全錄》對(duì)歷代文獻(xiàn)有關(guān)中風(fēng)的論述進(jìn)行梳理，以求闡明中風(fēng)理論沿革及治療規(guī)律。

1 風(fēng)邪外中

金元以前，所謂“中風(fēng)”便是“中于風(fēng)”“為風(fēng)所中”，言其外感。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“八正者，所以候八風(fēng)之虛邪以時(shí)至者也”“虛邪者，八正之虛邪氣也”“以身之虛而逢天之虛，兩虛相感，其氣至骨，入則傷五臟”“虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。所謂八正，即八方因時(shí)之風(fēng)，以春、夏、秋、冬四時(shí)應(yīng)東、南、西、北四方，再以二時(shí)交匯對(duì)應(yīng)二方之間，如春夏之交應(yīng)東南方，如此為“八正”。所謂風(fēng)邪傷人，即是八方非時(shí)之風(fēng)，恰逢人之腠理疏松，兩虛相得而害病。此外，有論及五臟風(fēng)及胃風(fēng)之狀，其證皆有“多汗而惡風(fēng)”[4]2-6，即言其病邪在表。張仲景在《金匱要略》中首提“中風(fēng)”病名，設(shè)專篇論述其證治，將風(fēng)中于人分“在絡(luò)”“在經(jīng)”“入腑”“入臟”[4]12，依風(fēng)入淺深之不同而述不同癥狀，給予不同治法。唐代孫思邈認(rèn)為“凡風(fēng)多后背五臟俞入”[4]15，并依此提出灸各臟背俞穴的治療方法。

秦漢隋唐之后，中風(fēng)理論不斷完善，總體不離“風(fēng)邪外中”之理。直到金元時(shí)期，這一局面有了較大改變。

2 內(nèi)傷生風(fēng)

金元時(shí)期，“中風(fēng)”不再執(zhí)于外來之風(fēng)，轉(zhuǎn)求諸內(nèi)，言其內(nèi)傷。

不同于以往認(rèn)知，劉完素認(rèn)為“風(fēng)本生于熱”，所謂的“中風(fēng)”實(shí)際上是“以熱為本，以風(fēng)為標(biāo)”“俗云風(fēng)者，言末而忘其本也”[4]16，換言之，人之所以“中風(fēng)”，關(guān)鍵不在風(fēng)，而在于“平日衣服飲食，安處動(dòng)止，精魂神志，性情好惡，不循其宜而失其常”等“將息失宜”所致的心火暴甚、腎水虛衰，以至于陰虛陽實(shí)而熱氣怫郁，進(jìn)而導(dǎo)致心神昏冒、筋骨不用或氣血壅滯、不得宣通，出現(xiàn)猝倒、癱瘓等“中風(fēng)”癥狀[4]20。李東垣提出“中風(fēng)從內(nèi)出”，是“氣血閉而不行”所致。《古今圖書集成醫(yī)部全錄》所載篇幅較少，未能盡述李東垣關(guān)于中風(fēng)的學(xué)術(shù)思想，據(jù)后人總結(jié)概括可知，李東垣認(rèn)為人之所以中風(fēng)“非外來風(fēng)邪，乃本氣自病也”，凡是年齡超過40歲或情志過極之人多患中風(fēng)，正是“氣衰”所致，肥盛之人間而有之，亦當(dāng)歸咎于形盛氣衰。其言治法時(shí)，卻不談補(bǔ)法，而稱“其治法則如外入之證，亦以發(fā)表、攻里、行中道三法”[4]27。朱丹溪認(rèn)為中風(fēng)“大率主血虛”，“或?qū)偬搾痘?一作痰)與濕，又須分氣虛血虛”。在后續(xù)的指導(dǎo)用藥中，無論氣虛血虛、抑或肥人瘦人，朱丹溪多關(guān)注“治痰”，且提出“西北之人，真為風(fēng)所中，間而有之；東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)”[4]27-28，這便是后人總結(jié)朱丹溪論治中風(fēng)“主于痰”或“主于濕”說法之依據(jù)。

劉完素、李東垣、朱丹溪的思路可謂“破而后立”，言及“中風(fēng)”時(shí)不再囿于風(fēng)，反求諸內(nèi)，從人體自身尋找問題的來源和解決辦法，開辟了新局面，對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中風(fēng)理論、“三子”中風(fēng)理論之辯論由此展開。

3 分合之爭(zhēng)

金元之前，醫(yī)家認(rèn)為中風(fēng)便是外中風(fēng)邪，金元時(shí)期，劉河間、李東垣、朱丹溪三人卻又提出中風(fēng)非外中，而是內(nèi)傷生風(fēng)，二者對(duì)立立論，似是沖突，但“三子未出之前，固有從昔人治之而愈者矣；三子已出之后，亦有從三子治之而愈者矣”[4]31。如此看來，應(yīng)用到臨床上時(shí)，二者并非絕對(duì)對(duì)立關(guān)系。如何權(quán)衡并妥帖處理二者，當(dāng)分別命名還是合并而論，諸位醫(yī)家各有觀點(diǎn)。

3.1 分而名之 機(jī)械拼湊固不可取，取舍偏廢亦不可為，故而諸多醫(yī)家為其分命病名、分立證治，其中以王安道、張介賓為代表，見解獨(dú)到。

王安道首做總結(jié)，提出了“真中”和“類中”的概念[5]。其考證了《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》《千金方》等書中關(guān)于“風(fēng)”的相關(guān)論述，得出“卒暴僵仆不知人，偏枯四肢不舉等證，固為因風(fēng)而致者矣”的結(jié)論，仔細(xì)分析了劉河間、李東垣和朱丹溪的觀點(diǎn)，指出“三子之論，河間主乎火，東垣主乎氣，彥修主于濕，反以風(fēng)為虛象，而大異于昔人矣”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論與劉河間、李東垣和朱丹溪的理論是存在沖突的，但在二者指導(dǎo)下卻都存在成功的治療案例作為佐證。為求和合而不偏廢，王安道創(chuàng)見性地提出“三子以相類中風(fēng)之病，視為中風(fēng)而立論”的觀點(diǎn)，將中風(fēng)分為“真中風(fēng)”和“類中風(fēng)”兩類，外感所致，“因于風(fēng)者”，為真中風(fēng)；內(nèi)傷所致，“因于火與氣與濕者”，為類中風(fēng)[4]30-31。

張介賓并未承前人之論繼發(fā)新說，而是溯本求源考證《黃帝內(nèi)經(jīng)》，認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載的風(fēng)邪相關(guān)內(nèi)容都是指外感表證，而當(dāng)時(shí)流傳的神魂昏憒、直視僵仆、口眼歪斜、牙關(guān)緊急、語言謇澀、失音煩亂、搖頭吐沫、痰涎壅盛、半身不遂、癱瘓軟弱、筋脈拘攣、抽搐瘈疭、遺尿失禁等“中風(fēng)”癥狀，卻都是因內(nèi)傷血?dú)馑拢⒉辉撆c最初的“中風(fēng)”含義歸為一類，確立了“內(nèi)傷積損，頹敗而然”的病機(jī)[6]。其認(rèn)為“中風(fēng)”一詞在各代醫(yī)家層層論述下，所包含的癥狀越來越豐富，同時(shí)也越來越駁雜，從而導(dǎo)致“是風(fēng)非風(fēng)，始混亂莫辨，而愈失其真”的問題越來越嚴(yán)重。張介賓認(rèn)可王安道將當(dāng)世所言中風(fēng)分為“真中”“類中”的思想和理論，并進(jìn)一步詳細(xì)闡述了自己的見解，有所中則為“中風(fēng)”、無所中則為“屬風(fēng)”[7]，“中于風(fēng)者，即真風(fēng)也；屬于風(fēng)者，即木邪也。真風(fēng)者，外感之表證也；屬風(fēng)者，內(nèi)傷之里證也”[4]70-72，將中風(fēng)、屬風(fēng)、表證、里證四者進(jìn)行明確區(qū)分和對(duì)應(yīng)。王安道、張介賓一言“真中”“類中”，一言“中風(fēng)”“屬風(fēng)”，名雖不同，理卻相似，皆是將對(duì)中風(fēng)的認(rèn)識(shí)分開立論。

3.2 合而論之 也有醫(yī)家將多樣化的認(rèn)識(shí)加以整合，取精華去糟粕，以完善醫(yī)學(xué)理論，形成“合而論之”的觀念，其中以虞摶、喻昌為代表。

虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳》中用反證法論述了對(duì)于中風(fēng)而言“感于外邪”與“氣體虛弱”二者的必要性。若所謂的“真中風(fēng)邪”單有外中風(fēng)邪而無體虛，則風(fēng)寒大盛之地，如西北二方，中風(fēng)之人當(dāng)比比皆是，若因火、因氣、因濕即可“中風(fēng)”，不必感受外邪，則因火、氣、濕而致病，自會(huì)有其他的證候表現(xiàn)，并不一定要出現(xiàn)喎僻、癱瘓、暴仆、暴瘖等癥狀。而事實(shí)與推斷相悖，如此便反向證明了“外感”與“內(nèi)傷”皆是中風(fēng)成因，二者缺一不可。金元之前醫(yī)家所言“外中風(fēng)邪”為標(biāo)，劉河間、李東垣和朱丹溪所言“內(nèi)傷火氣濕”為本。其治療之道，當(dāng)視輕重緩急而定先后，“重于外感，先驅(qū)外邪而后補(bǔ)中氣；重于內(nèi)傷，先補(bǔ)中氣而后驅(qū)外邪”“急則治其標(biāo)，緩則治其本”[4]33-34。

喻昌在《醫(yī)門法律》中指出，人之所以中風(fēng)，“陽虛邪害空竅”[8]為本。偏枯不仁、中風(fēng)猝倒為“陽氣虛餒，不能充灌”所致；張仲景所謂“脈微而數(shù)”，“微”為陽微，“數(shù)”為風(fēng)熾。可見，“諸脈諸證，字字皆本陽虛為言”。風(fēng)為陽邪，陽虛衛(wèi)外不固，陽邪乘陽位，風(fēng)居空竅而漸入臟腑。其治療之法，務(wù)在填空竅。以此觀點(diǎn)為紐帶，其將《黃帝內(nèi)經(jīng)》與劉河間、李東垣和朱丹溪的觀點(diǎn)相聯(lián)系，提出“陽虛邪害空竅為本，風(fēng)從外入必挾身中素有之邪，或火、或氣、或痰而為標(biāo)”[4]55-56。

虞摶、喻昌二人分標(biāo)本而言，皆認(rèn)可外風(fēng)為標(biāo)，至于病本則不同。虞摶認(rèn)為因火、因氣、因濕為本，而喻昌以陽虛邪害空竅為本，火、氣、濕則是體虛基礎(chǔ)上生成的病理產(chǎn)物，遇外風(fēng)則被引動(dòng)而為害。

4 治療規(guī)律

治療之道，無外乎祛邪扶正、治標(biāo)治本，諸位醫(yī)家各承其論，對(duì)中風(fēng)虛實(shí)程度、何為標(biāo)本自有不同見解，在此基礎(chǔ)上的立法處方，自然也會(huì)稍有差異。孫思邈引岐伯偏枯、風(fēng)痱、風(fēng)懿、風(fēng)痹中風(fēng)四大法；張仲景依邪中之淺深分在絡(luò)、在經(jīng)、中腑、中臟；劉河間因證分中腑、中臟，李東垣在其基礎(chǔ)上增加中血脈一說，二人中腑、中臟名雖同、實(shí)卻異。如續(xù)命湯，劉河間用以治腑，李東垣用以治血脈；又如三化湯，劉河間用以治臟，而李東垣用以治腑。如此之類，各代醫(yī)家，各抒己見。張景岳深研《黃帝內(nèi)經(jīng)》，博覽前人著作，對(duì)中風(fēng)的治法總結(jié)達(dá)到了一個(gè)較為全面而系統(tǒng)的層次。試以張景岳觀點(diǎn)為主干，旁引他家學(xué)說，以使該治療規(guī)律盡可能完善。

治風(fēng)之法，于其外，當(dāng)分淺深虛實(shí)。這一點(diǎn)也是諸多醫(yī)家的共識(shí)，不過理同名異耳。淺者邪在三陽，頭痛惡寒拘急身痛者，為表實(shí)，麻黃湯、麻桂飲隨證加減，甚者宜續(xù)命湯；頭痛有汗惡風(fēng)者，為表虛，宜桂枝湯或五積散；熱多寒少而為偏枯疼痛發(fā)熱者，當(dāng)養(yǎng)血通氣，宜大秦艽湯，甚者愈風(fēng)湯[4]75-76。劉完素有六經(jīng)續(xù)命湯，分證立法處方，亦可作為借鑒[4]19。二便不通，當(dāng)先通利二便，可選用三化湯或麻子仁丸。深者直達(dá)三陰，選用金匱續(xù)命湯去石膏。于其內(nèi)，當(dāng)別火盛寒盛、氣虛血虛之不同。若火盛而現(xiàn)陽證，由火盛傷陰，火甚則專治火，以徙薪飲、抽薪飲、白虎湯之類，火微則兼補(bǔ)陰，一陰煎、二陰煎之類主之；若寒盛而現(xiàn)陰證，寒微者，宜溫胃飲、八味地黃丸之類，寒甚者，右歸飲、回陽飲、理中湯、四逆湯之類主之，若寒極陽脫，當(dāng)灸關(guān)元、氣海、神闕以回陽。若氣虛于上而眩暈掉搖惑亂，以五福飲之類培補(bǔ)中氣，虛甚則大補(bǔ)元煎、十全大補(bǔ)湯之類；若血虛不至而麻木不仁、不知痛癢，宜三陰煎、大營煎、小營煎之類滋陰養(yǎng)血[4]82-83。

若出現(xiàn)了“大拇指及次指麻木不仁，或手足不用，或肌肉蠕動(dòng)”等癥狀，考慮為中風(fēng)先兆，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行預(yù)防。預(yù)防一事，“節(jié)飲食、戒七情、遠(yuǎn)房事”為要，若欲服藥預(yù)防，當(dāng)先察脈辨虛實(shí)，兩尺虛則六味地黃、八味地黃補(bǔ)肝腎，寸關(guān)虛則四君、十全大補(bǔ)補(bǔ)脾肺[4]53-54。慎不可妄用搜風(fēng)順氣、清氣化痰之方藥，否則非但起不到預(yù)防作用，反有“招風(fēng)取中”之弊。

總而言之，中風(fēng)治法無非審其脈證，隨證施治，對(duì)外分淺深虛實(shí)，對(duì)內(nèi)辨寒熱氣血。若治后仍遺留一二癥不愈，可參考李中梓在《醫(yī)宗必讀》中針對(duì)各單一癥狀的詳細(xì)論述及立法處方[4]46-49，于原方之上再施加減。

5 小結(jié)

以對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中風(fēng)理論、“三子”中風(fēng)理論之辯論為導(dǎo)引，可明晰中風(fēng)理論的沿革：金元之前以“風(fēng)邪外中”為主，金元時(shí)期劉河間、李東垣、朱丹溪三人提出“內(nèi)傷生風(fēng)”觀點(diǎn)，金元之后諸醫(yī)家在這兩種說法上進(jìn)行闡述，有人認(rèn)為當(dāng)分論，有人主張當(dāng)合論。這整個(gè)過程，是一個(gè)認(rèn)識(shí)不斷深入、理論不斷完善的過程。“中風(fēng)”者，中于風(fēng)也，《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代醫(yī)家用“中風(fēng)”一詞，表達(dá)的是病因、是外邪致病的狀態(tài)；后人以古籍記載中風(fēng)諸證應(yīng)用于臨床，未取得預(yù)期效果，故另尋病因，而提出火、氣、濕的內(nèi)傷觀點(diǎn)。將二者分而論者，如王安道、張介賓，重在“正名”，金元前后“中風(fēng)”內(nèi)涵確實(shí)已發(fā)生變化，分別命名不但有利于將該病的理法方藥梳理清晰，更有益于后世學(xué)者學(xué)習(xí)，于醫(yī)學(xué)傳承有功；合而論者，重在“治療”，無論因風(fēng)，抑或因火、氣、濕，再或因氣虛、血虛、陰虛、陽虛，散風(fēng)制火行氣祛濕、益氣養(yǎng)血滋陰壯陽，諸法既備，不過隨證取舍、加減變化而已。

治療方面，盡管張景岳之說已較為完備，但難免會(huì)有不當(dāng)之處，現(xiàn)今醫(yī)家對(duì)于中風(fēng)的認(rèn)識(shí)并沒有止步，依然在不斷深入和適時(shí)修正。